Синкопа і серцебиття у вагітних - Swiss Medical Review
резюме
Непритомність
Синкопа визначається тимчасовою втратою свідомості, вторинною до глобальної та минущої церебральної гіпоперфузії. Йому можуть передувати продроми, що визначають пресинкоп (задишка, серцебиття, діафорез, нудота/блювота, запаморочення, парестезія, порушення зору). У деяких випадках синкопе може загрожувати життю як матері, так і плоду. 1-4 Поширеність синкопе під час вагітності становить 5%, що сприяє фізіологічним змінам (таблиця 1). 5 Майже у третині випадків походження залишається невідомим, незважаючи на належне розслідування. 1,2,9-11
Фізіологічні та електрофізіологічні зміни під час вагітності
(Адаптовано з посилань 1,2,5-8)
Вазовагальна синкопа (нейрокардіогенна)
Це найбільш поширена етіологія (33%), особливо у пацієнтів без відомих захворювань серця. Дегідратація та фізіологічні зміни сприяють цьому виду синкопе, особливо під час тривалого вертикального положення. 1,2,4,12-14
Інші етіології
Як і вазовагальна непритомність, багато етіологій є доброякісними (ортостатична, ситуативна непритомність). Однак більш серйозні умови (таблиця 2), які можуть загрожувати матері або плоду, перш за все слід виключити перед прийняттям доброякісної етіології. 1.2
Етіології та діагностичні орієнтації синкопе у вагітних
(Адаптовано з посилань 1-3,10)
Підтримується
Демонстрація конкретної етіології вимагає цілеспрямованого управління, особливо коли синкопе вказує на основне серцеве захворювання або крововилив. Завжди слід враховувати вторинні травми з можливими ураженнями, які можуть поставити під загрозу життєвий прогноз матері або плода.
Якщо анамнез відповідає вазовагальній синкопе, фізичному огляду, ЕКГ та біології в межах стандартів, подальших досліджень не вказується. 1,2,4,13,14 Пацієнта можна звільнити без спеціального лікування та з порадами щодо запобігання рецидивам:
Уникайте факторів, що сприяють (тривога, біль, стрес, втома, тривале голодування, гаряче або багатолюдне середовище).
Використовуйте компресійні панчохи для зменшення венозного застою
Збільште споживання гідронатрію і вставайте повільно
Уникайте довгого стояння
У разі пресинкопу, схрестіть ноги та виконайте ізометричні скорочення м’язів верхніх кінцівок (ручне захоплення), щоб затримати або уникнути синкопе.
Якщо ці заходи неефективні, а симптоми погано переносяться, використання бета-адреноблокаторів (ВБ) може придушити вазовагальний рефлекс. У разі виникнення важких та інвалідизуючих симптомів їх можна продовжувати до кінця вагітності. 1,2 У особливих випадках може знадобитися тривалий відпочинок з відпусткою від роботи. Подібним чином, у разі рецидиву рекомендується припинення будь-якої активності та розміщення в сидячому положенні або в лівому боковому пролежні, поки симптоми не зникнуть.
Серцебиття та аритмії
Серцебиття часто зустрічається під час вагітності. У більшості випадків вони нешкідливі і виникають на здоровому серці. Однак певні випадки можуть свідчити про патології, що, як наслідок, має діагностичні, терапевтичні та прогностичні наслідки. 5,6,15 Хвороби серця страждають від 1 до 3% вагітностей. Поширеність аритмій недостатньо добре встановлена, але вища у жінок з аритмією та/або серцевими захворюваннями в анамнезі. 15-17 Серед фізіологічних змін (таблиця 1), гіпертоки, гіперадренергія, прямий вплив прогестерону на серце та гіпокаліємія є основними факторами, що сприяють аритміям. За наявності вже наявних захворювань серця зміни фармакокінетики деяких антиаритмічних препаратів можуть вимагати корекції дози. 18
Ведення за типом аритмії
За відсутності ознак поганої переносимості, що вимагає тимчасової серцевої стимуляції (стимуляція) або електричної кардіоверсії (ЕК), лікування базується на антиаритмічних засобах (АР) (таблиця 3). Ведення складних випадків має бути мультидисциплінарним, із залученням акушерів-кардіологів. У рідкісних ситуаціях може знадобитися інтервенційна терапія (абляція катетером, імплантація дефібрилятора або кардіостимулятора). 5.18.23
Рівень безпеки при застосуванні антиаритмічних засобів під час вагітності та лактації
(Адаптовано з посилання 5,22,23)
Передсердні (ESA) та шлуночкові (ESV) екстрасистоли
Поширене під час вагітності та, як правило, доброякісне лікування ЕРА та ЕСВ засноване на усуненні факторів, що сприяють (кава, алкоголь). Коли вони заважають повсякденному життю, лікування ВВ можливе. 5.19.22.24
Надшлуночкові тахікардії (СВТ)
Ризик розвитку СВД поступово зростає під час вагітності. 17 Стійкі стикові тахікардії спочатку отримають користь від маневрування вагусом, за необхідністю введення аденозину внутрішньовенно. У разі відмови або протипоказання (астма) рекомендуються ВВ. Дигоксин не надто ефективний у монотерапії, але його можна пов’язати з ВВ. Через свої потенційні побічні ефекти верапаміл розглядається лише на третьому рядку. Профілактика заснована на дигоксині або кардіоселективній ВВ у разі атріовентрикулярної вузлової рецитріальної тахікардії (АВНРТ). 22,25 Якщо сполучні тахікардії погано переносяться, може знадобитися ЕК. Часто буває достатньо енергії в 10-50 Джоулів, але використовувались вищі енергії без помітних побічних ефектів. 22
Вагітність може виявити синдром попередньої збудливості. 5 При підозрі на атріовентрикулярний реентрі-антидромну тахікардію (АВРТ із широким QRS за наявності синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта), прокаїнамід є РА вибору. 22 Якщо призначено профілактичне лікування, слід розглянути питання про флекаїнід, хінідин або прокаїнамід. 5,19,22,25,26
Фокальна передсердна тахікардія - це особлива форма СВТ, відома своєю природною стійкістю до лікування. Аденозин дозволяє кардіоверсію лише в 30% випадків. ЕК зазвичай не рекомендується через часті рецидиви тахікардії. Запропоновано контроль ЧСС за допомогою ВВ або дигоксину. Профілактичні РА включають флекаїнід, пропафенон або соталол. Аміодарон (зазвичай протипоказаний) пропонується лише при неконтрольованих аритміях. 19.23
У разі фібриляції передсердь (AF) або тремтіння передсердь (FLA) показання до антикоагуляції та виявлення тромбу передсердь відповідають даним для невагітних жінок. Застосування антагоністів вітаміну К можливе лише протягом другого триместру та до одного місяця до пологів. Низькомолекулярний гепарин (НМГ) рекомендований протягом першого триместру та останнього місяця перед пологами. Не слід застосовувати нові антикоагулянти під час вагітності, оскільки було продемонстровано токсичність для плода. Антикоагуляцію слід припинити на початку пологів. 5.22.23
За відсутності основного захворювання серця для кардіоверсії можна використовувати ібутилід або флекаїнід. Аміодарон слід застосовувати лише після відмови інших АР. Для контролю частоти серцебиття переважні BB. Профілактику соталолом, флекаїнідом або пропафеноном слід розглядати лише в тому випадку, якщо спостерігаються важкі симптоми, незважаючи на препарати для контролю серцевого ритму; нарешті, якщо аритмія погано переноситься, вказується ЕК (50-100 Джоулів для ФП і 25-50 Джоулів для ФЛА ). 5,19,22,23,25
Шлуночкова тахікардія (ВТ)
Аварійний СЕ є важливим у випадку нестабільності (50-100 джоулів або навіть 100-360 джоулів). У разі стійкої стабільної ВТ, повернення до синусового ритму може бути отримано за допомогою електричної або лікарської кардіоверсії (соталол, потім прокаїнамід), а в деяких випадках - за допомогою швидкої електросистолічної стимуляції (стимуляція перевантаження). Профілактичне лікування ґрунтується на метопрололі, пропранололі або верапамілі. Аміодарон та/або автоматичний імплантований дефібрилятор слід розглядати лише у пацієнтів з нестабільною ВТ, рефрактерною до ЕК або рецидивуючими, незважаючи на РА. 19.22
Брадиаритмії
Лікування атріовентрикулярних блокад (АВБ) залежить від їх ступеня та від того, чи є основне захворювання серця. У пацієнтів із симптомами або пацієнтів з АВВ високого ступеня імплантація кардіостимулятора вважається безпечною, якщо аменореї більше 10 тижнів. 5.23
Висновок
Синкопа та серцебиття - загальні симптоми у вагітних. Ретельний анамнез, пов’язаний з цілеспрямованими параклінічними обстеженнями (ЕКГ ± лабораторія крові), як правило, виключає серйозну етіологію. Лікування серцебиття залежить від типу виявленої аритмії, і при виборі антиаритмічного препарату слід враховувати потенційні побічні ефекти на плід.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Фізіологічні зміни під час вагітності сприяють непритомності та серцебиттю у вагітних
▪ У більшості випадків синкопе і серцебиття доброякісні, без клінічних або терапевтичних наслідків. Однак ретельна оцінка необхідна для збереження доброякісної риси.
▪ Синкопа у більшості випадків вазовагального походження (нейрокардіогенна). Потрібно дослідити травму з можливими вторинними ураженнями, які можуть поставити під загрозу життєвий прогноз матері та плоду
▪ Деякі серцебиття - це переклад серйозних аритмій, лікування яких залежить від тяжкості і повинно враховувати потенційні побічні ефекти на плід