Синтез № 3 Хронічний обструктивний бронхіт у дітей - нова концепція

К. Марге

1 Пульмонологія, алергологія та дитяча CRCM. Кафедра медичної педіатрії, Центр лікарні університету Руана, EA2656 Нормандський університет, UNIRouen, F-7600 Руан, Франція

Х. Петат

1 Пульмонологія, алергологія та дитяча CRCM. Кафедра медичної педіатрії, Університетський лікарняний центр Руана, EA2656, Нормандський університет, UNIRouen, F-7600 Руан, Франція

І. Мішле

Пане Лубрано

Л. Кудерк

Вступ

Хронічний обструктивний бронхіт у педіатрії важко діагностувати, оскільки функціональне визначення дорослих важко застосувати, хронічний кашель є його основним симптомом, не будучи конкретним, а хрипи у дітей передують або перекриваються. У 1990-х роках дослідження кашлю продемонстрували мінливий зв'язок останнього з наявністю бронхіальної гіперреактивності [1], яка вважається золотим стандартом астми, неспецифічного та мінливого клітинного запалення [2], [3], і було показано, що бути симптомом, пов’язаним з астмою [4], [5]. Оскільки астма є першим хронічним захворюванням у дітей, лікування хронічного астми за відсутності чіткого диференціального діагнозу пропонується при хронічному кашлі. З іншого боку, діагноз ХОЗЛ з’явився в результаті поздовжніх спостережень педіатричних когорт, ключовим симптомом яких було «хрипи» [6], [7], [8], [9], [10], [ 11], [12], [13], [14]. Все це призводить до погано визначеного синдрому і може бути недооцінено або діагностовано як астма, коли ефективні інгаляційні кортикостероїди (ІКС).

Яке визначення ХОЗЛ у дітей та підлітків ?

ХОЗЛ визначається як хронічне респіраторне захворювання, пов’язане з постійною бронхіальною обструкцією, і було виявлено три компоненти: пошкодження малих дихальних шляхів, хронічний бронхіт та емфізема. Обструкція є повністю оборотною і спричинена зменшенням розміру бронхіол внаслідок анатомічних змін (ремоделювання) та руйнування легеневих альвеол (емфізема), яке різниться від пацієнта до пацієнта. Це пов’язано з аномальною легеневою запальною реакцією на інгаляційні токсиканти [15] .

Функціональний підхід

Визначення обструкції - FEV1/FVC [15], і в цьому контексті це рідкісна патологія в педіатрії. І навпаки, поняття FEV1/FVC нижче нижчої за нормальну межу (Z-бал [16]. Дійсно, якщо ми маємо на увазі очікувані значення у дітей та підлітків, то вони не досягли фази плато, яка відбувається близько 20 -25-річного віку, а тому тривала зміна цих параметрів стає ненормальною (рис. 1).

Схематичне зображення функціональних дихальних траєкторій як функції антенатальних факторів ризику та подій раннього дитинства після [13], [14], [15], [24]

Поздовжні дослідження або свідчення наслідків бронхіальної обструкції респіраторних патологій у дітей

Перші когорти послідували за дітьми, хворими на астму, починаючи зі шкільного віку (7-10 років) і закінчуючи їхніми 50-ми [12], [14]. Терапевтичні втручання в дитячому віці були дуже обмеженими, а інгаляційна кортикостероїдна терапія не імплантувалася. Спочатку було показано, що важка астма зі зміненим ОФВ1 не відновлює їх дихальну функцію, розвиваючи поняття незворотності та ремоделювання бронхів шляхом вимірювання ОФВ1/ФВК після бета2, оцінених приблизно у 7%. У 18 та 26, і 5 % в обох віках, частіше у хлопчиків [24]. Зовсім недавно ці когорти класифікували за клінічним діагнозом, відсутністю обструктивної патології, астмою в стадії ремісії, активною астмою, ХОЗЛ [7], [13], [25]. Перші дві групи мають збереження своєї дихальної функції, оцінене за FEV1/FVC, групи астми в стадії ремісії та активної астми є зміною цього, група ХОЗЛ має найважчу ранню зміну (рис. 1). Астма та важка астма є визначеним фактором ризику. У дослідженні Lange et al. [12], серед тих, хто мав ОФВ1 40%, що підтверджує вплив раннього збереження дихального капіталу.

На закінчення, когортні дослідження своїм аналізом показали, що у дітей із "хрипами" патологіями дихання з не менш частим кашлем, серед яких тимчасові немовлята астми та справжні астматики розвиваються або мають ранню картину ХОЗЛ. Це переглядає нозологічне визначення, вибране для назви цих ранніх патологій дихання.

Клінічне визначення дорослих не підтверджене у дітей та підлітків

У дорослих ми знаходимо поняття кашлю, пов’язаного з мокротою, принаймні 3 місяці року два роки поспіль для діагностики ХОЗЛ. Це клінічне визначення ніколи не оцінювалось у дітей, хоча повідомлялося про знахідку між хронічним бронхітом та порушеннями дихальних функцій. На сьогоднішній день не існує універсального педіатричного визначення хронічного кашлю [27]. Найчастіше зберігається тривалість 4 тижні, а рецидив погано зазначений. Нещодавно в рамках фенотипового дослідження було виявлено групу дітей, які кашляли поза холодом. Питання є актуальним, але це саме дослідження показало, що група була неоднорідною та не відтворювалася в інших когортах, зокрема через асоціацію із хрипами принаймні у чверті випадків [28]. Крім того, етіологія мінлива і має свої специфічні ознаки, проявляючись і набуваючи хронічного характеру протягом курсу та залежно від тяжкості захворювання.

Набута патологія або наслідок відхилень у розвитку

Термін вірусні наслідки часто використовується для інтерпретації обструктивних синдромів, які є стійкими та не є астмою. Цей термін виявляється досить неточним за нозологією. Наступні патології справді є вірусними: облітеруючий бронхіоліт, певні розширення бронхів, виявлена або тимчасова бронхіальна гіперреактивність, і це може бути синдром Суєра-Джеймса-Маклеодса невелика гіповаскуляризована легеня з областями захоплення або навіть емфізема.

Тому ми можемо визначити три групи хронічного обструктивного бронхіту перед кашлем [29], [30], генетичні вроджені захворювання, набуті патології (табл. 1), захворювання легеневого розвитку.

Таблиця 1

Класифікація виявлених причин ХОЗЛ у педіатрії

Набутий генетикою розвиток легенів

Кістозний фіброз (CFTR) Первинна циліарна дискінезія Захворювання ENac протоки

Рецидивуючі вірусні респіраторні інфекції (астма у немовлят) Облітеран бронхіоліт (вірусні захворювання крові) Розширення негенетичних бронхів

Недоношеність:
• Бронходисплазія недоношених вад розвитку дихальної системи:
• Атрезія стравоходу з норицею
• Діафрагмальна грижа
• Аномальні легеневі венозні кардіопатії:
• Складні вроджені
• З L/R шунтом

Генетична хронічна обструктивна хвороба легень

Муковісцидоз та респіраторні захворювання, пов’язані з CFTR та іншими іонними каналами (eNaC) - це аутосомно-рецесивна хронічна обструктивна хвороба легень з продуктивним кашлем, пов’язана з пошкодженням інших органів у класичній формі. Вірусні та особливо бактеріальні інфекції є причиною загострень та тяжкості захворювання. Бактерії особливо відрізняються тим, що є мікробами в умовно-патогенному, мультирезистентному або середовищі, що перетворюється; pseudomonas aeruginosa та Staphylococcus aureus є найбільш поширеними. Це предмет конкретних рекомендацій щодо управління в рамках монотематичного сектора медичної допомоги при рідкісних захворюваннях. Це етіологія, яку слід систематично шукати при хронічному кашлі з бронхореєю або хронічною діареєю або перед розширеними бронхами. Діагноз заснований на тесті поту (хлорурометрія) та генетиці. Дійсно, існують мутації, пов’язані з помірними клінічними проявами, які не загрожують життю. Зниження дихальних функцій неминуче, прогресуюче і мінливе залежно від пацієнта [31], [32] .

Первинні циліарні дискінезії також виражаються хронічним продуктивним кашлем, розширеними бронхами та поліпозом носа та отиту. Часто виникає супутня вада серця. Його скринінг проводиться на носовій NO, діагностика на колекції вій, вивчення їх рухливості та морфологічний аналіз за допомогою електронної мікроскопії. Генетичний діагноз є складним і проводиться в кожному конкретному випадку. Змінна експресія, діагноз можна поставити в будь-якому віці. Його лікування є погано кодифікованим, за зразком муковісцидозу, з особливою увагою до бактеріальних суперинфекцій, включаючи синьогнійну паличку. Зниження ОФВ1 та ФВК відбувається регулярно, з чіткою обструктивною участю у зрілому віці та незалежно від раннього лікування [33]. .

Набуті патології

Повторні ранні респіраторні інфекції

Клінічний випадок у дитини, яка страждала бронхіолітом, супроводжуваним важкою астмою у немовлят, контрольованою, з прогресуючим початком незрозумілої втоми та задишкою при фізичному навантаженні без будь-яких інших симптомів. Виявлення важкого обструктивного синдрому із застосуванням поступово ефективної пероральної кортикостероїдної терапії. В даний час лікується азитроміцином, іпратропієм, залежним від CSI. ICS: інгаляційна кортикостероїдна терапія, AZT: азитроміцин.

Таблиця 2

Характеристика 61 хворого на хронічний кашель, стійкого до ІКС, який отримував азитроміцин (особисті дані)

Вік при введенні (роки):	5 [4], [5], [6], [7], [8]
Вік на момент постановки діагнозу (місяці):	17,1 [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [25]
Співвідношення статі:	2.1
Недоношеність: n (%)	12 (19)
Гострий повторний середній отит: n (%)	17 (28)
ГЕРХ: n (%)	7 (11)
Атопія: n (%)	28 (46)
Фенотип "кашлю": n (%)	46 (75)
Фенотип "кашель + свист": n (%)	14 (23)
Фенотип "свистячий": n (%)	1 (2)
Не контролюється: n (%)	61 (100)
Кількість загострень (і) (/ пацієнт/рік):	4.04
Кількість госпіталізацій (/ пацієнт/рік):	1.32
Інгаляційні кортикостероїди (медіана, мкг/день):	1000 [500-1000]
Пероральні кортикостероїди (кількість курсів/семестр):	1 [0-6]
AML (n = 42):
Загальний стільниковий зв’язок (G/L):	0,89 [0,5175-2]
Нормальний профіль комірки: n (%)	14 (33)
Профіль макрофагів: n (%)	8 (19)
Нейтрофільний профіль: n (%)	20 (48)
КТ грудної клітки (n = 56)
нормальний:	14 (25)
ураження бронхіолів:	28 (50)
ателектази:	14 (25)

Ефективність чергування азитроміцину у 61 дитини з хронічним кашлем (непродуктивний кашель). Повне або значне (часткове) поліпшення досягається у 2/3 випадків.

Поствірусний облітеруючий бронхіоліт

Клінічно діагностуючи, вони призводять до пошкодження малих дихальних шляхів, достатньо великих, щоб викликати щоденні симптоми, що поєднують поліпное захворювання, дихальний дистрес, хрипи, кашель та погіршення загального стану. КТ ураження - це ділянки шліфованого скла, дистальні ураження бронхіол, потовщення бронхів, ділянки захоплення. Вони бувають змінними та непостійними. Відправною точкою є вірусна інфекція, а немовлята є найбільш вразливими. У середньостроковій перспективі у цих пацієнтів зберігається порушення дихальної функції з обструктивним синдромом на малих дихальних шляхах, іноді значним розтягуванням грудної клітки, аномаліями вентиляції без аномалій перфузії та змінною реакцією на бета-2 [41], [42] . Деякі з них залишаються симптоматичними та підпадають під визначення ХОЗЛ у дорослих з прогресуванням до хронічної дихальної недостатності. Описано інші етіології облітеру бронхіоліту: токсичні, зокрема в контексті гемато-онкологічного лікування.

Розширення бронхів, не пов’язані з CFTR

Вони часто проявляються після важкої інфекції, яка не заживає: постійного хронічного продуктивного кашлю, який може супроводжуватися незрозумілими гарячковими піками та мінливими симптомами. Справа не в переліку всіх причин. Як і у випадку з рецидивуючими вірусними інфекціями, необхідно шукати пов’язану сприятливу патологію, зокрема гуморальний дефіцит імуноглобулінів IgG, IgA, IgM. Середньострокові функціональні дослідження у дітей зустрічаються рідко, але підтверджують можливу появу фіксованого бронхіального обструктивного синдрому [43] .

Патології розвитку легенів Недоношеність та бронходисплазія

Аномалії росту легенів, пов’язані з вадами розвитку

Деякі аргументовані з функціональної точки зору, такі як атрезія стравоходу з трахеоезофагеальною свищею (1/3000 пологів), діафрагмальна грижа (1-5/10 000 пологів), аномальне легеневе повернення вен є рідкісними захворюваннями. Все може ускладнитися стійким обструктивним синдромом [50], [51], [52]. Атрезія стравоходу з норицею пов’язана з майже постійною трахеомаляцією різного ступеня тяжкості. У дослідженні «випадок-контроль» [51] середньострокові порушення функції дихальної системи виявляються у половині випадків, або з рестриктивним, або з обструктивним синдромом та пов’язаним з цим пошкодженням малих дихальних шляхів. Асоційовані фактори, такі як інфекції, гіперреактивність бронхів, виявляються майже в половині випадків, а астма виглядає частіше, ніж у загальній популяції.

Складна вроджена вада серця, з ліво-правою шунтуванням

Вони асоціюються з більшою кількістю вірусних інфекцій, передсердна комунікація пов’язана з більшою кількістю симптомів (що було показано при ХОЗЛ із збереженням овального отвору). Парадоксально, але ці діти мають супутню патологію дихання і мало вивчені функції дихання. Велике дослідження серед дорослих [53] показує еволюцію до обмежувальних синдромів, які спостерігаються в 47% випадків, важкі у 30%. Повідомлялося про серйозне порушення швидкості потоку (ОФВ1% = 57% не усуває комбінованих форм. Механізми погано визначені, але спостерігається зміна початкових бронхів або за рахунок зовнішньої компресії, або за рахунок внутрішніх механізмів легеневого гіпертоку. капіляри, що сприяють гіперреактивності бронхів.