Системний васкуліт - фармакологія - Інформація в Інтернеті
Системний васкуліт
Огляд
Системний васкуліт переважно Аутоімунні захворювання, при яких запальні зміни в стінці судин можуть призвести до стенозів, тромботичних оклюзій, аневризм, розсічень та розривів. Залежно від типу, розміру та розташування уражених судин існує широкий спектр - від нешкідливих, самообмежених до фульмінантних, небезпечних для життя форм.
вступ
первинний системний васкуліт класифікуються насамперед на основі анатомо-патологічних особливостей, а по-друге на основі імунологічних явищ, див. таблицю 1. (1) Артеріоли, капіляри, венули та клубочки вважаються дрібними судинами.
Вторинний васкуліт спостерігаються при аутоімунних захворюваннях (червоний вовчак, ревматоїдний артрит, синдром Гудпасчера, запальні захворювання кишечника, саркоїд), при інфекційних захворюваннях (ВІЛ-інфекція, вірусний гепатит, сифіліс, туберкульоз, аспергільоз, аскаридоз) та при новоутвореннях (лімфома), мієлопроломатичних захворюваннях . З антагоністами лейкотрієнових рецепторів - наприклад, зафірлукастом (Accolate®) - мали місце поодинокі випадки синдрому Чурга-Стросса, можливо, у зв'язку із швидким зменшенням дози стероїдів. В іншому випадку пов'язані з наркотиками васкуліти майже завжди обмежуються шкірою.
Наступні пояснення обмежуються найважливішими формами системного васкуліту.
Основи діагностики
Потрібно відповісти на такі запитання: це a первинний Васкуліт чи інший стан, який спричиняє або імітує васкуліт? Чи загрожує життєво важливий орган? Яка це форма васкуліту?
Особливу увагу слід приділити ниркам, дихальним шляхам, серцю, шлунково-кишковому тракту, нервовій системі, очам, шкірі та опорно-руховому апарату. Свідчення антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла проти протеїнази 3 (cANCA) або проти мієлопероксидази (pANCA) часто надає цінну додаткову інформацію. Для виключення вторинного васкуліту потрібні подальші серологічні дослідження. У дорослих зазвичай шукають гістологічний діагноз. Однак навіть цілеспрямовані біопсії з патологічно змінених органів можуть виявитися хибнонегативними, оскільки запальні судинні зміни здебільшого відбуваються фокально або сегментарно.
Діяльність хвороби найкраще видно з клінічні симптоми, морфологічні зміни та Несправність оцінюються уражені органи. Відрізнити спалах васкуліту від інфекції, спричиненої імунодепресивною терапією, особливо проблематично, якщо мікробіологічно не вдається виявити збудника.
Гігантськоклітинний артеріїт і артеріїт Такаясу
З захворюваністю близько 18/100 000, Гігантськоклітинний артеріїт на сьогоднішній день найпоширеніший системний васкуліт. В основному це вражає людей похилого віку і часто асоціюється з ревматичною поліміалгією. Якщо виконано принаймні 3 з 5 критеріїв - хвороба старше 50 років, новий головний біль, аномальна пальпація скроневих артерій, BSR не менше 50 мм/годину, характерні гістологічні зміни скроневих артерій, діагностика гігантоклітинний артеріїт практично визначений. Найбільш страшне, хоча і рідкісне, ускладнення гігантоклітинного артеріїту - гостра, незворотна втрата зору. Максимум у 10% випадків уражаються головний мозок, кінцівка, легені, кишечник або коронарні артерії. Ризик розвитку аневризми грудної або черевної аорти значно збільшується. (2)
Якщо є висока клінічна підозра, то лікування розпочати якомога швидше. Біопсія скроневих артерій все ще має значення навіть після декількох днів лікування стероїдами. (3) Введення Преднізолон (або преднізон) у початковій дозі 50 мг/добу протягом 2 - 4 тижнів, потім фаза зниження дози різної тривалості і, нарешті, найменша з можливих доз підтримуючої терапії. (2) Ефективність лікування можна більш надійно виміряти за клінічними симптомами, ніж за допомогою BSR або виміряти С-реактивний білок. Через 2 роки лікування можна спробувати повністю зменшити рівень кортикостероїдів, навіть якщо це приблизно в 50% випадків пов'язано з рецидивом. (3) Більшість експертів рекомендують довічну терапію кортикостероїдами, якщо рецидив стався.
Однак загалом даних недостатньо, щоб показати, що той чи інший імунодепресант може конкурувати з кортикостероїдами. Введення метотрексату може розглядатися, коли хронічна терапія кортикостероїдами протипоказана або викликає неприйнятні побічні ефекти.
Біля Артеріїт Такаясу Більшість із них - молоді азіати та мексиканці. Ангіографія та магнітно-резонансна томографія дозволяють виявити стенози та аневризми в області аорти та її черепних, вісцеральних та периферичних гілок. Також можуть бути уражені легеневі артерії. Спостерігаються біль уздовж запалених судин, аномальні променеві або сонні імпульси та інші симптоми. Лікування по суті таке ж, як і при гігантоклітинному артеріїті. Однак часто одного лише кортикостероїду недостатньо, тому доводиться додавати другий імунодепресант - переважно циклофосфамід (Ендоксан®)
Хвороба Кавасакі
Хвороба Кавасакі - гостра фебрильна хвороба, яка спостерігається майже лише в дитинстві, найчастіше в Японії та Кореї. діагностика може бути встановлений клінічно, якщо статус фебрилісу зберігається щонайменше 5 днів, а також виконуються 4 із наступних 5 критеріїв: негнійний, двосторонній кон’юнктивіт; Хейліт, фарингіт або глосит; запальний набряк долонеподошвенної кістки з подальшим масштабуванням; поліморфна, підкреслена тулубом екзантема; цервікальна лімфаденопатія. Без лікування коронарні артерії також уражаються приблизно у 25% пацієнтів, як правило, у вигляді ехокардіографічно виявлених аневризм, які містять високий потенціал ускладнень (розрив, розтин, тромбоемболія). Інші системні прояви дуже рідкісні (5).
З оптимальним терапія, які слід розпочати якомога швидше, смертність може бути зменшена з 2% до менш ніж 0,5%. Імуноглобулін Г. (наприклад, Ендобулін® S/D) можна вводити внутрішньовенно у вигляді одноразової дози 2 г на кг маси тіла через тривалий період напіввиведення (альтернатива: 0,4 г на кг 5 днів поспіль). При швидкому застосуванні частоту коронарної інвазії можна значно зменшити. Крім того, слід приймати добову дозу від 80 до 100 мг на початку протягом декількох днів після захисту Ацетилсаліцилова кислота на кг маси тіла (розділений на чотири індивідуальні дози). Потім цю дозу зменшують до 3–5 мг/кг на день (профілактика тромбоемболії). Якщо при ехокардіографії не виявлено аневризми, ацетилсаліцилову кислоту можна припинити через 2 місяці, інакше її можна вводити довічно. (5) Рецидиви трапляються рідко.
Нодозний поліартеріїт та васкуліт, асоційований з ANCA
На кожний 1 мільйон людей лише приблизно у 7 щорічно розвивається нодозний поліартеріїт (PAN) і у 10-20 випадків - васкуліт, асоційований з ANCA, переважно середніх та літніх людей. Хоча ANCA-асоційований васкуліт - гранулематоз Вегенера (WG), синдром Чурга-Стросса (CSS), мікроскопічний поліангіїт (MPA) - і PAN характеризуються типовими особливостями, але також відсутністю певних елементів, Труднощі в диференціальній діагностиці через перекриваються клінічні прояви. (6,7)
Правильний діагноз часто можна поставити лише під час захворювання на основі нових симптомів.
Вузликовий поліартеріїт
Нозовий поліартеріїт характеризується некротизуючим запаленням малих та середніх артерій, яке може вражати практично будь-який орган. Існують неспецифічні загальні симптоми (лихоманка, втрата ваги, підвищення рівня BSR, анемія) у поєднанні з мультиплексом мононевриту або іншими проявами (наприклад, пальпується пурпура, некроз шкіри, судинна нефропатія, ішемія кишечника), без збільшення титрів ANCA. Залучення легенів, клубочків та капілярних судин, як це характерно для ANCA-асоційованих васкулітидів, практично виключає ПАН. (3) Важливість вісцеральної ангіографії, обстеження, яке не є абсолютно неризиковим, є суперечливим, оскільки це не рідкість виявляються лише неспецифічні судинні зміни. (3) Однак, якщо аневризми виявляються в кількох артеріях, це говорить на користь ПАН та проти ANCA-асоційованого васкуліту. ПАН викликається приблизно в 10% випадків вірусною інфекцією - переважно гепатитом В, іноді гепатитом С або ВІЛ-інфекцією. Існує шкірна форма ПАН, який часто не має подальших системних проявів і який, як правило, є доброякісним.
ANCA-асоційований васкуліт
Узагальнений ANCA-асоційований васкуліт є поширеним у більшості випадків збільшення титрів ANCA перевіряється. Якщо є висока клінічна підозра на васкуліт, специфічність підвищеного титру ANCA становить 95%. (8) З іншого боку, немає тісної кореляції між рівнем титру ANCA та активністю васкуліту. Швидко прогресуючий гломерулонефрит та легеневі крововиливи характерні для МПА, алергічних симптомів (риніт, бронхіальна астма, еозинофіли, мінливі легеневі інфільтрати), а потім мультиплексит мононевриту, легеневі крововиливи, ішемія кишечника, легкі та помірні гломерулонефрити, кардіокардіальні міокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіокардіологічні ) та при синуситі РГ, (кривавому) риніті, виразці слизової оболонки носа, стенозуючому запаленні в підглатичному просторі, швидко прогресуючому гломерулонефриті та легеневих кровотечах.
ANCA-асоційований васкуліт та PAN лікуються в принципі відповідно до тих самих настанов, які в основному базуються на рядах випадків та ретроспективному аналізі. У разі симптомів, що загрожують життю, терапію слід розпочинати якомога швидше - бажано в центрі - навіть якщо конкретного діагнозу ще не встановлено. Ефекти кортикостероїдів спостерігаються протягом кількох годин, а інші імунодепресанти - в кращому випадку протягом декількох тижнів. З іншого боку, було показано, що, на відміну від циклофосфаміду (і, ймовірно, також інших імунодепресантів), кортикостероїди суттєво не покращують прогноз васкуліту. При інтенсивній імунодепресивній терапії 5-річна смертність зменшується з 80% приблизно до 20%.
Поєднання одного Кортикостероїди (Початкова добова доза преднізолону 1-2 мг/кг, максимум 80 мг перорально) з Циклофосфамід (Щоденна доза 2 мг/кг, максимум 200 мг per os) є стандартною терапією. Дозу стероїдів слід поступово зменшувати якомога швидше під ретельним клінічним наглядом. При цій терапії більш-менш повна ремісія настає протягом 6 місяців приблизно у 90% випадків, з іншого боку, побічні ефекти, що загрожують життю, спостерігаються приблизно у 25% тих, хто отримував лікування.
З цієї причини в даний час проводиться кілька проспективних досліджень з метою розробки найбільш сприятливого співвідношення ризику та вигоди, можливого для різних схем терапії. (9)
Згідно з дослідженням, яке дотепер було опубліковано лише фрагментарно, до якого було включено 155 осіб із спільною квартирою або МПА, частота рецидивів нижча Азатіоприн (Імурек®, щодня 2 мг/кг, максимум 200 мг) не вище, ніж у циклофосфаміду. (10) Тому рекомендується замінювати циклофосфамід менш токсичним азатіоприном, як тільки настає ремісія. (3) Загалом, Лікування спалаху васкуліту має бути обмежене максимум 12 місяцями, не в останню чергу через значний канцерогенний потенціал циклофосфаміду. Якщо ефект від стандартної терапії недостатній, застосовують ПАН Плазмаферез, на РГ та МПА внутрішньовенне введення Імуноглобулін Г. (0,4 г/кг протягом 5 днів поспіль) як найкращої додаткової терапії. (6) У разі васкулітидів, асоційованих з ANCA, слід очікувати рецидиву від 25 до 50%, при ПАН лише менш ніж у 10% випадків. Лікування рецидивів, як правило, таке ж, як і при першому нападі васкуліту.
Внутрішньовенне Імпульсна терапія циклофосфамідом (наприклад, 0,5-1,0 г/м 2 раз на місяць протягом 12 місяців) має перевагу перед стандартною пероральною терапією сукупною дозою, яка приблизно на 50% нижча при відповідно меншій токсичності, але згідно з рідкісними даними, що існують на сьогодні, це з вища частота рецидивів. (11) У разі загрози ниркового або легеневого васкуліту окремі експерти рекомендують спочатку протягом декількох днів Імпульсна терапія кортикостероїдами (щодня 15 мг/кг метилпреднізолону [Solu-Medrol®] у вигляді внутрішньовенної інфузії), хоча його користь ще не доведена.
Довгострокові переваги Метотрексат ще чітко не встановлено. Окремі невеликі неконтрольовані дослідження показують, що метотрексат у щотижневій одноразовій дозі від 15 до 25 мг per os може бути настільки ж ефективним, як циклофосфамід, принаймні в побуті, за умови відсутності важких легеневих або ниркових проявів та збереження функції нирок.
У CSS та PAN терапія лише кортикостероїдом, як правило, є достатньою, якщо не уражені нирки, серце, кишечник та нервова система. (3) У рідкісних випадках РГ, обмежених верхніми дихальними шляхами, введення достатньо Ко-тримоксазол (наприклад, Bactrim® forte, 2 таблетки на день).
ПАН, пов’язаний з гепатитом В, займає особливе становище, оскільки інтенсивні імуносупресивні терапії сприяють хронічності гепатиту. За результатами неконтрольованого обстеження, яке включало 41 особу, рекомендується починати з кортикостероїдного шоку, а потім поєднувати віростат із плазмаферезом.
Пурпура Геноха Шенлейна
Пурпура Геноха-Шенлейна - це гострий васкуліт, схильний до рецидивів. Це стає - не рідко після зараження дихальних шляхів - 1 на 10000 на рік Діти, але спостерігається і у дорослих. Найбільш частими проявами є пальпується пурпура та артрит нижніх кінцівок, болі в животі, мікрогематурія та протеїнурія. Шлунково-кишкові кровотечі та симптоматичний нефрит зустрічаються рідше. У більшості випадків васкуліт спонтанно розсмоктується протягом декількох тижнів, але іноді виникає хронічний гломерулонефрит. Зазвичай діагноз можна поставити клінічно; Біопсія навряд чи колись потрібна. У дорослих хвороба має тенденцію бути більш хронічною; іноді асоціюється з ВІЛ-інфекцією.
Зазвичай один є симптоматична терапія достатньо. Кортикостероїди навряд чи мають значний вплив на перебіг. Імунодепресивна терапія повинна розглядатися лише при більш важких формах нефриту. У цих випадках рекомендується спочатку провести внутрішньовенну імпульсну терапію метилпреднізолоном (30 мг/кг маси тіла/добу протягом 3 днів поспіль), а потім вводити преднізолон перорально у поєднанні з азатіоприном або циклофосфамідом. (Lit)
Ускладнення імуносупресивної терапії
Ризики тривалого лікування с Глюкокортикостероїди - Остеопороз, атрофія м’язів, затримка загоєння ран, підвищення артеріального тиску, набряки, гіперглікемія, психічні розлади, пригнічення кори надниркових залоз - відомі. Дози преднізолону менше 7,5 мг/добу зазвичай добре переносяться.
Як і інші цитотоксичні препарати, причини Циклофосфамід часто шлунково-кишкові реакції (нудота, блювота), випадання волосся, безпліддя та депресія кісткового мозку. Важкі, часто летальні, опортуністичні інфекції трапляються приблизно у 25% тих, хто отримував лікування. Найбільш побоюються фульмінативної септицемії.
Циклофосфамід часто є стерильним геморагічним засобом Цистит спостерігається. Рак сечового міхура розвинеться у приблизно 15% людей, які отримують лікування циклофосфамідом протягом 15 років. Частоту цього пізнього ускладнення можна зменшити, якщо не перевищена сукупна доза 80 г. Токсичність циклофосфаміду в сечовивідних шляхах також може бути зменшена одночасним введенням Mesna (Uromitexan®).
Тривала терапія циклофосфамідом також сприяє розвитку злоякісних лімфом та карцином шкіри. (15) Порушення функції печінки, легеневий фіброз, кардіотоксичний ефект та гіперпігментація. Аналіз крові, функції нирок, сечі та печінки вимагає регулярного контролю. Негломерулярна гематурія повинна бути досліджена цистоскопічно. Більшість американських експертів рекомендують планову профілактику пневмонії Pneumocystis carinii котримоксазолом (3 таблетки Форте на тиждень), коли циклофосфамід вводять разом з кортикостероїдом. (3)
Через їх слабку імунодепресивну та депресивну дію на кістковий мозок Азатіоприн і Метотрексат Гострі реакції, що загрожують життю, зустрічаються рідше, ніж циклофосфамід. (16) Найбільш поширеними є депресія кісткового мозку легкої та середньої тяжкості та шлунково-кишкові розлади (нудота, блювота, діарея). Пошкодження слизової оболонки порожнини рота та шлунково-кишкового тракту (мукозит) часто спостерігається при застосуванні метотрексату. Хронічне введення метотрексату має високий ризик печінкової та легеневої токсичності. Оскільки пов’язаний з метотрексатом фіброз печінки рідко проявляється аномальними показниками печінки, рекомендується проводити біопсію печінки після кумулятивної дози 1,5 г, а потім на кожні додаткові грами (16).