Склеродермія, непередбачуване аутоімунне захворювання, яке вражає весь організм; Звіт гвардії

Склеродермія (системний склероз) - це рідкісне, прогресуюче, аутоімунне хронічне захворювання, яким страждає приблизно 2,5 мільйона людей у всьому світі. Характеризується дифузним фіброзом та судинними аномаліями шкіри, суглобів та внутрішніх органів (особливо стравоходу, нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, легенів, серця, нирок). Захворювання вражає в 4 рази частіше жінок, ніж чоловіків, і частіше зустрічається у віковій групі 20-50 років.

Патогенез склеродермії невідомий. Вважається, що це спричинено складними взаємозв’язками між вродженим та набутим імунітетом, запаленнями, фіброзом, що виникає у людей із генетичною сприйнятливістю. Недавні дослідження, що вивчали профілі експресії генів, надали більше даних про патогенез склеродермії. У майбутньому така молекулярна та генетична інформація може стати основою для ідентифікації прогностичних біомаркерів, а також для розробки цільових методів лікування.

Ознаки та симптоми

Симптоми часто починаються з Феномен Рейно (транзиторні ішемічні напади блідості, ціаноз та гіперемія у відповідь на холод або емоційний стрес) і набряки дистальних відділів кінцівок, з поступовим потовщенням шкіри на рівні пальців. Поліартралгія (біль у суглобах) виникає часто. Перші прояви можуть бути представлені шлунково-кишковими розладами (печія, дисфагія) або респіраторними (задишка).

Шкіра та нігті

Набряки шкіри, як правило, симетричні і прогресує до ущільнення. Вони можуть обмежуватися пальцями (склеродактилія) та кистями, або можуть впливати на все тіло. Згодом шкіра стає розтягнутою, блискучою; обличчя набуває вигляду маски і може бути присутнім телеангіектазії (розширення судин). Вони можуть з’явитися підшкірні кальцинати, зазвичай також на рівні стегон цифрові виразки.

артикуляція

поліартралгії і легкий артрит може домінувати в клінічній картині. Може розвинутися згинання в пальцях і суглобах кисті та ліктя.

Шлунково-кишковий

Присутні багато пацієнтів дисфункція стравоходу спочатку проявляється дисфагією (утруднення ковтання). Кислотний рефлюкс може викликати печію (відчуття печіння в стравоході), стриктури стравоходу, стравохід Баретта (метаплазія кишечника стравоходу - зустрічається у 1/3 пацієнтів). Зниження перистальтики кишечника спричиняє бактеріальний синдром перенаселення тонкої кишки та порушення всмоктування.

Серцево-легенева

Взагалі, пошкодження легенів прогресує мляво, але воно є найпоширеніша причина смерті. Легеневий фіброз та інтерстиціальна хвороба легенів є загальними і впливають на газообмін, що призводить до задишки, обмежувального захворювання та, нарешті, дихальної недостатності. Легенева гіпертензія і серцева недостатність вони можуть виникати і мати низький прогноз. Також у пацієнтів може спостерігатися перикардит або плеврит. Порушення серцевого ритму вони часті.

нирки

У перші 4-5 років захворювання воно може виникнути важка ниркова недостатність, раптово розпочата склеродермічним нирковим кризом (як правило, внаслідок раптової важкої гіпертензії). Частіше зустрічається у пацієнтів з дифузною склеродермією та антитілами проти РНК-полімерази III.

Діагностичний

Діагноз склеродермія клінічний, але лабораторні тести підтверджують діагноз і допомагають оцінити прогноз. Діагностичні критерії згідно з ACR/EULAR (Американський коледж ревматологів/Європейська ліга проти ревматизму) такі:

Потовщення шкіри на кінчиках пальців обох рук;
Ураження кінчиків пальців (наприклад, виразки);
телеангіектазії;
Судинні розлади нігтів (наприклад, судинна ектазія);
Легенева артеріальна гіпертензія та/або інтерстиціальне захворювання легенів;
Феномен Рейно;
Аутоантитіла, пов'язані зі склеродермією (антицентромера, анти-Scl 70, анти-РНК-полімераза III).

Однак у деяких пацієнтів діагноз неможливо встановити клінічно, і необхідні лабораторні дослідження, що підвищують ймовірність захворювання, але якщо вони негативні, захворювання не можна виключати.

Джерело фото: Scleroderma & Raynaud’s UK

Антинуклеарні антитіла (ANA) присутні у понад 90% випадків. Ревматоїдний фактор позитивний у третини пацієнтів зі склеродермією. Антицентромерні антитіла присутні в сироватці крові значної частини пацієнтів з обмеженим системним склерозом. У разі генералізованої (дифузної) склеродермії вони зустрічаються частіше антитіла проти Scl 70 (топоізомераза I). Анти-РНК-полімераза III антитіла пов’язані з генералізованою склеродермією, склеродермією та новоутвореннями. Найефективніший спосіб дослідження наявності антитіл у склеродермії - це спочатку перевірити наявність антитіл проти Scl 70, антицентромеру та анти-РНК-полімерази III.; якщо результати негативні, то може бути розглянута оцінка інших антитіл, залежно від клінічного контексту.

Інші корисні параклінічні тести при системній оцінці пацієнтів зі склеродермією:

Аналіз крові - може виявляти анемію;
Дерматоскопія та/або біопсія шкіри;
Перингвальна капіляроскопія - неінвазивна техніка візуалізації, що використовується для оцінки мікроциркуляції;
Модифікований показник шкіри Роднана (mRSS) - оцінює потовщення шкіри на 17 ділянках за шкалою від 0 до 3; Потім оцінка шкіри розраховується шляхом додавання індивідуальних балів;
Функціональні проби легенів (спірометрія, здатність дифузії оксиду вуглецю - DLCO) - виявлення обмежувального вентиляційного розладу;
Тест на ходьбу протягом 6 хвилин - функціональний маркер фізичної працездатності;
КПЧ (комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю) - початкове дослідження для детальної візуалізації легенів та виявлення пошкодження легенів;
Бронхоскопія з бронхо-альвеолярним промиванням - виключення інших діагнозів;
Вимірювання артеріального тиску;
Електрокардіограма;
УЗД серця;
Верхня та/або нижня ендоскопія травної системи;
Екографія живота;
Тести функції нирок;
УЗД носорога сечового міхура.

прогноз

Еволюція непередбачувана але це залежить від типу захворювання (генералізованого або обмеженого) та профілю антитіл. Загальна виживаність за 10 років становить близько 65%. Склеродермія класифікується на 3 форми:

Обмежений системний склероз (Синдром КРЕСТ: кальциноз кутис, феномен Рейно, гіпомобільність стравоходу, склеродактилія, телеангіектазії) - потовщення шкіри обличчя та дистальних відділів (лікті, коліна); може мати гастроезофагеальну рефлюксну хворобу; повільна еволюція але це часто ускладнюється легеневою гіпертензією;
Генералізований системний склероз - дифузне потовщення шкіри та явище Рейно; шлунково-кишкові ускладнення; стрімко прогресивна еволюція; основні ускладнення складаються з інтерстиціальної хвороби легенів та нападів склеродермії нирок;
Системний склероз сам по собі склеродермія - присутні антитіла; органічні пошкодження з вісцеральними проявами, але без потовщення шкіри.

Лікування

В даний час не існує лікувального лікування або впливу на загальну еволюцію склеродермії. Однак існує ряд ліків від конкретних симптомів або пошкодження органів.

Імунодепресанти, такі як метотрексат, азатіоприн, мофетил мікофенолат, циклофосфамід, можуть допомогти легеневий альвеоліт і інтерстиціальне захворювання легенів. Якщо легенева гіпертензія, можуть застосовуватися простациклін та бозентан.

Кортикостероїди можуть бути корисними у випадку міозит або захворювання сполучної тканини але це може схилити до нападів нирок, тому їх застосовують лише за крайньої необхідності.

Для поліпшення стану застосовують блокатори кальцієвих каналів, такі як ніфедипін Феномен Рейно, але вони можуть посилити шлунково-стравохідний рефлюкс. Іншими альтернативними методами лікування важкої хвороби Рейно є: бозентан, силденафіл, тадалафіл, варденафіл. Крім того, пацієнти можуть приймати певні заходи життя: одягати рукавички, теплий одяг, захищати голову шапкою, уникати впливу холоду.

У хворих, що розвиваються ішемія пальців, застосовується внутрішньовенне введення простагландину Е1 (альпростадилу), епопростенолу або блокаторів симпатичної нервової системи.

Рефлюкс-езофагіт покращується високими дозами інгібіторів протонної помпи, годуванням у невеликих і частих кількостях, сном з головою вище рівня тулуба, уникаючи лежати в перші 3 години після їжі. Стриктури стравоходу може знадобитися періодичне розширення.

Тетрациклін або інші антибіотики широкого спектру дії можуть пригнічувати перенаселення бактеріями і може полегшити симптоми порушення всмоктування.

Фізіотерапія застосовується для для збереження м’язової сили але це неефективно для запобігання спільним контрактам.

Лікування не має явних переваг кальциноз.

Нирковий криз склеродермії це невідкладна медична допомога і вимагає оперативного лікування інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), які продовжують виживання. Хоча нирковий криз часто є оборотним при ранньому лікуванні, рівень смертності залишається високим. Може знадобитися сеанс діалізу. Трансплантація нирки є варіантом лікування у пацієнтів, у яких розвивається хронічна термінальна стадія ниркової недостатності.

Недавні дослідження показали, що аутологічна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин збільшує 1-річну виживаність у пацієнтів із генералізованою склеродермією на ранніх стадіях. Однак рівень смертності збільшується протягом першого року після трансплантації. З цієї причини це варіант лікування лише для певних пацієнтів.