Скринінг на рак товстої кишки На шляху до індивідуалізації
Коллігс, Френк
Спектр методів раннього виявлення раку товстої кишки розшириться: до орієнтації на індивідуальні ризики та прийняття.
Колоректальний рак (КРР) є однією з найпоширеніших причин раку та смерті у всьому світі. Прогноз багато в чому визначається стадією пухлини на момент постановки діагнозу. Оскільки КПР, як правило, розвивається з аденоматозних попередніх стадій протягом десяти-15 років, існує можливість раннього виявлення. Для цього в даний час використовується колоноскопія та гемокультний тест (аналіз калу на приховану кров, FOBT).
Єдиним критерієм вступу для скринінгового обстеження в Німеччині є вік: особи у віці 50 років і старше мають право на FOBT, а особи віком від 55 років - на скринінгову колоноскопію. Рекомендації рекомендують розпочати скринінг раніше, якщо є сімейна історія (1). Інші важливі фактори ризику розвитку колоректальних новоутворень, такі як чоловіча стать, ожиріння, цукровий діабет та споживання сигарет (2, 3), в даний час не використовуються для визначення ризику або для визначення індивідуально адаптованого до ризику початкового віку. Інструменти, розроблені для індивідуальної стратифікації ризиків (3, 4), досі не рекомендуються для рутинного використання.
Колоноскопія - це діагностичний і терапевтичний інструмент одночасно. Колоноскопія з послідовною поліпектомією може зменшити частоту та смертність КРР (5, 6). Недавнє дослідження показує, що колоноскопія може знизити ризик смерті від колоректального раку на 68 відсотків. Для порівняння, сигмоїдоскопія в тому ж дослідженні призвела до зниження ризику для КРК на 41 відсоток у всіх місцях. Ризик смерті від дистальної КРК зменшився на 71 відсоток при сигмоїдоскопії та більш ніж на 80 відсотків при колоноскопії (7). Основним обмеженням для успіху скринінгу за допомогою колоноскопії є низький рівень прийнятності серед населення, який не відповідає очікуванням (8). Оскільки більшість усіх амбулаторних колоноскопій сьогодні проводяться із седацією (9), а рівень ускладнень дуже низький (10), страх перед болем та серйозними ускладненнями при скринінговій колоноскопії більше не повинен відігравати суттєвої ролі.
Віртуальна колоноскопія та капсульна колоноскопія в основному використовуються, коли колоноскопія є неповною з технічних причин. Порівняно з колоноскопією, КТ-колонографія забезпечує чутливість аденоми ≥ 10 мм, що перевищує 90 відсотків (15–17). Тому це найчутливіший метод виявлення колоноплазії після колоноскопії. Незважаючи на те, що американські настанови включили КТ-колонографію до переліку можливих методів скринінгу (18), в Німеччині це не дозволено з міркувань радіаційного захисту. МР-колонографія як безпроменева процедура є можливою альтернативою. У дослідженнях він досягає дуже хорошої чутливості для знахідок ≥ 10 мм (19, 20).
Капсула товстої кишки також має великий потенціал. Чутливість 88 відсотків для поліпів ≥ 10 мм із специфічністю 95 відсотків була описана для другого покоління капсули товстої кишки (21). Однак поточна ситуація дослідження не виправдовує рутинного використання ні МР-колонографії, ні капсульної колоноскопії для скринінгу. Ключове питання, яке впливає як на КТ, так і на МР-колонографію та капсульну колоноскопію: чи ефективні вони? І пов’язане з цим: з якого порогового розміру поліпа, виявленого у віртуальній колоноскопії або капсульній ендоскопії, повинна бути рекомендована колоноскопія: із знахідки 5 або 10 мм?
Пухлини товстої кишки постійно виділяють ДНК у кров та фекалії. Цю ДНК можна виділити та дослідити на наявність мутацій та епігенетичних змін. Деякі мутації, які часто трапляються в послідовності аденома-карцинома, такі як гени APC, RAS та P53, можуть бути виявлені в калі. Найбільше на сьогодні проспективне дослідження скринінгу за допомогою виявлення мутації фекальної ДНК показало чутливість до карцином 52 відсотків (22).
Для нового покоління тестів на випорожнення зі специфічністю 90 відсотків, чутливістю до карцином від 85 до 98 відсотків та аденомами розміром щонайменше один сантиметр від 54 до 57 відсотків (23, 24).
Надійне виявлення ДНК, яка потрапляє в кров з аденоми та на ранніх стадіях CRC, було б ідеальним попереднім скринінговим тестом: це дозволило б пацієнтові вибрати людей, які найімовірніше отримають відповідну знахідку під час колоноскопії з найменшим можливим експозицією виставка. Тест SEPT9, який виявляє в крові метильовану ДНК гена Septin 9, є найдосконалішим. У дослідженні PRESEPT тест SEPT9 був проспективно досліджений у 7 941 людині. Він продемонстрував чутливість 48% для CRC та одинадцять відсотків для розвинених аденом, специфічність становила 91,5% (25). В даний час досі незрозуміло, як слід вирішувати результати позитивного тесту SEPT9 при негативній колоноскопії. У цьому випадку слід з’ясувати, чи така помилково позитивна знахідка для товстої кишки вказує на неопластичний процес в іншій системі органів. У невеликому дослідженні сучасний тест на ДНК калу порівнювали з тестом SEPT9. Тест на стілець явно перевершував аналіз крові як в аденомах ≥ 1 см, так і в карциномах (26).
Скринінг на рак товстої кишки у майбутньому буде індивідуалізований та адаптований до ризику за допомогою значно розширеного спектру методів. Початок скринінгу буде залежати не тільки від віку, але й враховувати інші фактори ризику. Поки для рутинного використання не доступний неінвазивний тест, який надає інформацію про наявність доброякісної та злоякісної колумноплазії з найвищою точністю, колоноскопія залишається найкращим основним методом. Для тих, хто його відкине, буде кілька альтернатив.
Професор доктор мед. Френк Коллігс
Клініка Мюнхенського університету,
Кампус ГроЯхадерн