Скринінг та лікування дефіциту вітаміну D та рахіту, практичні аспекти для клініциста -
резюме
Вступ
Дефіцит вітаміну D - глобальна проблема здоров’я, яка зачіпає мільярд дітей та дорослих у всьому світі, що змушує деяких авторів називати це пандемією. 1 Хоча випадки рахіту залишаються рідкісними, швейцарські педіатри часто стикаються з дефіцитом вітаміну D, який є клінічно симптоматичним і більш-менш важким, особливо у пацієнтів, які страждають на хронічні захворювання або серед груп ризику. Це збільшення поширеності, безумовно, пов’язане зі зміною звичок у житті за останні десятиліття (малорухливий спосіб життя, використання сонцезахисних кремів, зменшення впливу сонця та активного відпочинку). 2.3
Таким чином, поширеність дефіциту вітаміну D (4 Для припинення цього явища у 2012 році Федеральне управління охорони здоров’я (OFSP) відреагувало, призначивши групу експертів з метою запропонувати нові рекомендації швейцарських продуктів, схвалених Федеральним Комітет з питань харчування, спрямований на запобігання та лікування дефіциту вітаміну D. 4,5 Цей звіт був доповнений у 2016 році педіатричним додатком, і ці нові настанови пропонують збільшити щоденне споживання вітаміну D для всіх педіатричних вікових груп протягом року з Від 400 до 600 МО/добу.4
Нестача вітаміну D може приймати різні форми; це залежить від віку дитини та ступеня дефіциту, починаючи від простих загальних симптомів і закінчуючи рахітом. Захворюваність на рахіт важко оцінити. Це варіюється в географічному плані та залежно від описуваного населення. Наприклад, це 2,9 на 100 000 дітей у Данії, але може зрости до 85 та 59 на 100 000 відповідно для населення Близького Сходу чи Африки. 6 На відміну від дефіциту вітаміну D, дефіцит рахіту є рідкістю серед дітей, які народилися або виросли у Швейцарії. Поширеність вища (2%) серед емігрантів та пацієнтів з факторами ризику. 4.7 Дефіцит рахіту є найбільш поширеним. Однак існують інші форми рахіту, які слід розпізнати ще в дитинстві та лікувати.
Ця стаття має на меті відповісти на такі запитання:
Яке визначення дефіциту вітаміну D? ?
Як розпізнати та лікувати симптоми дефіциту вітаміну D ?
Які фактори ризику дефіциту вітаміну D? ?
Коли і кого екранувати ?
Які різні форми рахіту ?
Як їх розрізнити ?
Синтез шкіри та екзогенний прийом вітаміну D
80-90% вітаміну D виробляється шляхом біосинтезу шкіри під впливом ультрафіолетового випромінювання. Лише 10-20% вітаміну D надходить від поглинання продуктів, багатих вітаміном D. 2,3
Синтез шкіри
Синтез шкіри сильно змінюється і залежить від кількості сонячного світла, використання сонцезахисного крему, пори року, широти та пігментації шкіри. Таким чином, темні фототипи вимагають тривалого часу експозиції до трьох-п’яти разів більше, ніж світлого фототипу. 8 Оскільки ризик раку шкіри високий, сонячне перебування можна рекомендувати лише з обережністю. 4 У маленьких дітей рекомендація щодо незахищеного перебування на сонці не застосовується, і OFSP рекомендує продовжувати заміщення краплями до віку трьох років. У дітей старшого віку, з середини березня до середини жовтня, сонячне світло в Швейцарії є таким, що коротке перебування (обличчя та руки) протягом приблизно 30 хвилин вранці або вдень дозволяє ендогенному синтезу достатньої кількості вітаміну D без ризик еритеми. Однак пізньої осені та навесні сонячного випромінювання недостатньо, щоб шкіра виробляла достатньо вітаміну D. 4,5
Дієтичне споживання вітаміну D
Найбагатшими на вітамін D продуктами є продукти, які не дуже поширені в щоденному раціоні дітей (сардини, оселедець, дикий лосось> вирощений лосось, гриби шиітаке), і навіть збалансованого харчування недостатньо для покриття щоденних потреб у вітаміні D. США та Канада прийняли політику збагачення деяких продуктів харчування вітаміном D (коров’яче молоко та апельсиновий сік (400 МО/л), маргарин, крупи та йогурти). В даний час у Швейцарії продукти не збагачені, за винятком невеликих кількостей у рідкісних продуктах, таких як певні маргарини, крупи та дитяче молоко. 8
Визначення дефіциту вітаміну D
Порогові значення, що визначають дефіцит вітаміну D та їх вплив на кістку, описані в таблиця 1, адаптовано з рекомендацій OFSP. Для педіатричного населення прийнятним прийнятим рівнем є 50 нмоль/л. Деякі експерти (Товариство охорони здоров’я та медицини підлітків) рекомендують цільовий рівень 75 нмоль/л у підлітків через пік препубертатної кісткової маси. 6.9
Визначення рівня вітаміну D та супутніх клінічних симптомів
Метаболізм та дія вітаміну D на метаболізм фосфокальцитів
Метаболізм вітаміну D проходить кілька стадій: він проходить перше гідроксилювання (залежне від субстрату) в печінці, дозволяючи холекальциферолу перетворюватися на кальцидіол (вітамін D3 з 25-ОН). Потім 2,3,10 вітамін D транспортується до нирки для другого гідроксилювання у його активній формі (1,25OH2 вітамін D3 або кальцитріол). Цей етап стимулюється паратиреоїдним гормоном (ПТГ), який потенціює 1-альфа-гідроксилазу, та інгібується FGF23 (фактор росту фібробластів 23). 2,3 Вітамін D бере участь у підтримці адекватної кількості кальцію та фосфатемії, як показано в Фігура 1. 2,3,10
Гомеостаз вітаміну D та фосфокальцину
Клінічна презентація
Оскільки роль вітаміну D не обмежується лише кісткою, його дефіцит пов'язаний з декількома захворюваннями. Дійсно, рецептори вітаміну D присутні в декількох органах тіла, і позакістковий ефект вітаміну D вивчався протягом декількох десятиліть, наприклад, його роль у деяких запальних захворюваннях та раку. Однак зв’язок між дефіцитом вітаміну D та певними дитячими захворюваннями, такими як астма чи атопічний дерматит, досі не встановлений з певністю. 12
Фактори ризику
таблиця 2 ілюструє фактори ризику дефіциту вітаміну D. Саме орієнтуючись на цю групу, клінічний педіатр зможе виявити пацієнтів з дефіцитом та розпочати заміну. Підлітки були предметом кількох американських та європейських досліджень, які свідчать про дефіцит вітаміну D у понад 40% з них. 13 Ожиріння також є основним фактором ризику дефіциту. Фізіопатологічний механізм добре відомий: жиророзчинний вітамін D зберігається в жировій тканині і тому є менш біодоступним. Хоча дефіцит вітаміну D добре відомий у дітей, що страждають ожирінням, його вплив на здоров’я кісток ще потрібно визначити. 14 Ще одним фактором ризику, який все частіше зустрічається у Швейцарії, є фототип шкіри, темна шкіра засвоює вітамін D набагато гірше, тому ці пацієнти мають більший ризик розвитку.
Фактори ризику дефіциту вітаміну D
Коли і кого екранувати ?
Для клінічного педіатра у дитини з факторами ризику, яка не отримувала адекватних добавок, слід підозрювати дефіцит вітаміну D. Проста доза 25-OH вітаміну D3, яка відображає запаси вітаміну D в організмі, дозволяє швидко дізнатися, чи є у пацієнта дефіцит та/або ризик рахіту, залежно від клінічних ознак, які можуть бути наявними, та оцінки. . За наявності відомих факторів ризику (хронічне захворювання, порушення всмоктування, наркотики) бажано контролювати рівень вітаміну D, щоб переконатися, що добавки є адекватними.
Рахіт
Діагноз рахіту ставиться шляхом повної фосфокальцинової оцінки (крові та сечі), а також за допомогою рентгенівських знімків кісток. Важливо зазначити, що рівень фосфатів змінюється залежно від віку (таблиця 3). Дозування вітаміну D3 1,25-OH2 слід вимагати лише у якості другої лінії та лише при підозрі на стійкий до вітамінів рахіт. Для постановки діагнозу зазвичай достатньо рентгенограми лівої руки. Якщо це підтверджується, рентгенівські промені завершують оцінку (таз, поперековий відділ хребта, коліно). Типові рентгенологічні ознаки рахіту докладно описані в таблиця 4. Існує кілька форм рахіту, класифікованих за їх етіологією. Фосфокальциєвий баланс дозволяє їх розрізнити. Диференціальна діагностика різних видів рахіту представлена в таблиця 5.
Нормальні значення фосфатемії відповідно до віку