Сліди насильства Пізні жертви в Камбоджі - Здоров’я
Актуальні новини в Süddeutsche Zeitung
Панель приладів
економіка
Мюнхен
Культура
суспільство
Знання
Сліди насильства: хворі діти геноциду
Відкрити малюнок на новій сторінці
Рос Мом живе зі своїм чоловіком у джунглях неподалік від руїн храму Ангкор-Ват. Кілька місяців тому у неї закінчилися гроші на оплату необхідного для неї інсуліну.
(Фото: Томас Крістофолетті/Руом)
Понад 30 років після тортур і голоду в Камбоджі стає ясно, що жорстокий досвід жертв залишив сліди в генах їхніх нащадків.
Доповідь Ганно Харісія, Сієм Ріп
Рос мама в цей спекотний день носить шкарпетки. Ніхто не повинен бачити її босі ноги, поки вона сидить на ліжку у своїй гофрованій хатині в маленькому селі поблизу Сієм Ріпа, на північному заході Камбоджі. Рос Мом живе неподалік від руїн храму Ангкор-Ват, але тут, у джунглях, ви навряд чи помічаєте гроші, які щороку привозять у країну два мільйони іноземних туристів. Дороги навколо храмів бруковані, а до хати Рос-мам є лише глиняна стежка. Кілька місяців тому виразка з’їла її ліву ногу, бо у неї не було грошей, щоб купити інсулін для лікування діабету 2 типу.
Щомісячний раціон життєво важливих ліків коштує 25 доларів, каже мати чотирьох дітей, тоді як старий вентилятор повільно скрипить гаряче повітря під гофрованим залізом своєї хатини. Лише коли виразка розвинулася, вона повернулася до клініки камбоджійського діабетичного товариства CDA, щоб побачити свого лікаря Ліма Кеукі.
Будівля медика знаходиться на брудній бічній вулиці в Сіємреапі. Саме звідси 80-річний ендокринолог веде свою боротьбу з ожирінням, діабетом та тягарем минулого. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я ВООЗ, близько шести відсотків з 16,6 мільйона камбоджійців страждають на діабет, з них близько 90 відсотків мають тип 2. У глобальному порівнянні ця кількість не здається драматичною, але швидке збільшення, особливо у молодих пацієнтів, є тим, що турбує Лім Кеукі . В інших частинах світу типовий діабетик 2 типу - літній, із зайвою вагою і недостатньо фізичних вправ. Клініка в околицях Сієм Ріпа все більше приваблює нормальну вагу середини тридцятих років, чиї організми вже не можуть самостійно регулювати баланс цукру.
СЗ вільно послідовно повідомляє про те, що війна, терор та тортури роблять для суспільства та людей. Усі тексти серії можна знайти тут .
Більшість із цих пацієнтів народилися, коли червоні кхмери керували Камбоджею, голодуючи, катуючи та вбиваючи мільйони людей. "Режим" червоних кхмерів "був коротким - але достатньо довгим, щоб завдати шкоди поколінням", - говорить Лім Кеукі. І не лише в його очах страшні переживання за режиму Пол Пота пов’язані із стражданнями його пацієнтів.
Вже кілька років біохіміки в новій епігенетичній галузі досліджують, як довкілля може впливати на молекулярну біологію людини. Голод, стрес і насильство, здається, змінюють спосіб інтерпретації клітинами ДНК-коду генів і, таким чином, залишають сліди в геномі. Мюнхенський лікар і невролог Елізабет Біндер, нині директор Інституту психіатрії імені Макса Планка, змогла показати кілька років тому, що люди, які були травмовані в ранньому дитинстві, все ще мають цю травму в подальшому житті, як шрами на генетичному матеріалі в своїх клітинах носити.
Цілком ймовірно, що деякі з цих епігенетичних змін будуть навіть передані наступному поколінню. Тому для Біндера немає сумнівів у тому, що взаємодії між генетичним матеріалом та навколишнім середовищем слід приділяти набагато більше уваги не тільки в Камбоджі, а й, наприклад, у медичній та психологічній допомозі біженцям у Німеччині.
У Сієм Ріпі Лім Кеукі вітається за привітання, замість того, щоб скласти обидві долоні перед верхньою частиною тіла, як це прийнято у його батьківщині. Він знає західні звичаї та навчався у США та Франції. Спочатку він обговорює решту дня зі своїми працівниками, потім сідає, мить заглядає у космос і каже: "Я тут, щоб рятувати життя".
Вплив навколишнього середовища може контролювати, які гени стають активними
У 2010 році лікар заснував клініку в Сіємреапі. Він та його два колеги лікують 1200 хворих на цукровий діабет, але більше вони не можуть впоратися. Ваше робоче місце по суті складається з великої кімнати, кабінети для консультацій та процедур відокремлені полицями та шторами. Лише туалет та кімната з ліками, що оснащені кондиціонером, мають двері. Зараз дев’ята ранку, і перші 20 пацієнтів вже вирушають на роботу. Більшість з них не приходять на обстеження поодинці, а привозять із собою родичів. Лікарі, пацієнти та родичі швидко стають пліч-о-пліч у кімнаті.
Країна досі не оговталася від жахів Червоних кхмерів.
17 квітня 1975 року вони пройшли маршем до столиці Пномпеня, партизанський рух хотів привести комунізм до Камбоджі. Через два дні солдати почали виселяти городян у сільську місцевість, щоб вирощувати рис. За 24 години столиця була майже безлюдною. Багато людей були заарештовані, так і не дізнавшись причини. Для солдатів достатнім був призначений арешт однієї людини як доказ вини. Червоні кхмери свідомо вбивали освічених, досвід і знання нічого не означали для "брата номер 1" Пола Пота, для нього рахувалася лише сила волі людей.
Лім Кеукі зміг покинути країну до початку вбивства. Коли він повернувся, 42 члени його родини загинули. Режим Пол Пота вирував три роки, вісім місяців і 20 днів. Лише за цей короткий час загинуло від 1,4 до 2,2 мільйона людей; немає більш точних цифр, хоча червоні кхмери прискіпливо вели записи людей, яких вони винищували у своїх таборах знищення. Людей, які померли або померли від голоду на полях від виснаження, незліченна кількість.
Ненароджені діти чутливі до сигналів з навколишнього середовища
З огляду на це минуле Лім Кеукі створює папку для кожного нового пацієнта і втягує в неї сімейне дерево пацієнта. Він хоче знати, як жили бабусі і дідусі, що довелося пережити батькам під Червоними кхмерами, голодували вони чи катувались. Доля предків пацієнта розповідає лікареві щось про ризик розвитку діабету.
Стрес і голод, очевидно, впливають на ризик захворювання, впливаючи на те, як клітини зчитують ДНК-код генів. Ембріони та плоди особливо чуйно реагують на такі повідомлення з навколишнього середовища, які вони отримують в утробі матері.
Щоб людина з різними органами могла вирости з однієї клітини, хімічні мітки на ДНК вмикають або вимикають необхідні гени залежно від типу тканини (див. графічний). Жодна клітина насправді не використовує всі гени, що зберігаються в її геномі. Нервова клітина використовує інші клітини як клітину шкіри. Однак, схоже, ті самі механізми дозволяють здійснювати певний біохімічний зв'язок між різними поколіннями. Отже, батьки можуть використовувати свій життєвий досвід для впливу на здоров’я своїх дітей з точки зору молекулярної біології.
Якщо, наприклад, мати отримує занадто мало їжі під час вагітності, організм майбутньої дитини вчиться адаптуватися до поганих часів. Після народження він буде особливо щадити з харчовою енергією. У часи нестачі це чудова програма виживання. Але коли закінчується час голоду після пологів, коли дитина може їсти стільки, скільки хоче, організм отримує стільки надлишку енергії в економічному режимі, що може захворіти: ожиріння, серцево-судинні проблеми, діабет.
Стрес і насильство також змінюють активність деяких генних сегментів і, таким чином, залишають сліди в геномі. Епігенетичні зміни можуть відбуватися в гені, який контролює реакцію людини на стрес. У деяких випадках ці біохімічні рубці на геномі означають, що ті, хто був травмований на ранніх стадіях життя, мають підвищений ризик розвитку депресії або синдрому посттравматичного стресу в подальшому житті. Навіть якщо батько або мати були травмовані задовго до зачаття дитини, це можна довести, використовуючи епігенетичні зміни в генетичному складі потомства.
Багато пацієнтів Лім Кейкі ніколи не чули про діабет 2 типу до того, як їм поставили діагноз. Система охорони здоров’я також ще не підготовлена до діабету. За останні кілька десятиліть уряд успішно знизив дитячу смертність та боротьбу з такими інфекційними захворюваннями, як ВІЛ. Ступінь проблеми діабету була виявлена лише в дослідженні ВООЗ у 2007 році.
Саме в цей момент мама Рос дізналася, що у неї діабет. Вона не довіряла першій знахідці в державній клініці, вона проїхала понад 300 кілометрів до Пномпеня, щоб діагноз був підтверджений в іншій клініці. Недовіра багатьох камбоджійців до офіційних установ є великою, можливо, це також спадщина Червоних кхмерів.
У мами Рос у крові був рівень цукру 300, у здорової людини - 140 після їжі. Якщо в крові постійно занадто багато цукру, кровообіг погіршується, нервові шляхи та нирки можуть бути зруйновані, а на ногах часто розвиваються великі рани, які не загоюються. Прямо біля входу в клініку в Сіємреапі плакат показує жахливі пропорції, які може прийняти синдром діабетичної стопи: плоть стоп, показана на фото, перегнила до кісток, і в таких випадках залишається лише ампутація.
Зараз хворіють понад 400 мільйонів людей. Мета стримування діабету до 2025 року видається утопічною.
Від Беріт Ульманн
Рос Мом приїхала до Лім Кеукі за рекомендацією друга. Зараз вона там лікується, вона все ще пам’ятає, як було незручно, коли старий лікар мив їй ноги. Насправді вона не може дозволити собі лікування в приватній клініці. Центр діабету в Сіємреапі живе лише з того, що пацієнти добровільно дають, і "якщо вони нічого не можуть дати, це добре", говорить Лім Кеукі. Однак пацієнти повинні платити за ліки. У державній установі камбоджійці, які мають власні посвідчення для бідних, отримували б наркотики безкоштовно.
Незважаючи на це, сюди приїжджає більше пацієнтів, ніж ендокринолог та його двоє колег можуть подбати. Наразі Лім Кеукі не зміг переконати більше лікарів працювати з ним у Сіємреапі. "Тут вам доведеться пожертвувати собою. Навряд чи у вас є приватне життя". Зокрема, доходи лікарів настільки низькі, що багато з них можуть зводити кінці до кінця лише з додатковим заробітком. Деякі з них займаються сільським господарством збоку, можливо, мають невелике рисове поле та двох буйволів. Більшість із них пропонують години консультацій для приватних пацієнтів у другій половині дня.
"Зараз Камбоджа стикається з великими проблемами"
Тому громадські медичні центри часто працюють лише з сьомої чи восьмої ранку до обіду. Влітку вже так спекотно о десятій годині ранку, що не хочеться виходити з дому, особливо не з дитиною. Деякі пацієнти також повинні працювати в прохолодну ранкову годину, а тому стають приватними пацієнтами.
Попри всі агонії та проблеми, історія хвороби Рос Мом - це рідкісний успіх, який може раптово закінчитися, якщо вона знову не зможе дозволити собі ліки. За даними камбоджійської неурядової організації Mopotsyo, більшість діабетиків у Камбоджі живе недовго. У групі з 500 обстежених діабетиків середній термін життя після встановлення діагнозу становив чотири роки. Лише кожен десятий переживає хворобу більше десяти років.
Високий рівень смертності також пов’язаний з тим, що постраждалі часто не помічають хвороби - або лише дуже пізно. Пацієнти часто не помічають таких ранніх симптомів, як спрага, голод, втома або оніміння в руках або ногах, говорить Лім Кеукі. "Без своєчасного лікування вони гинуть".
Волонтери ходять по селах від дверей до дверей, перевіряють рівень цукру в крові та надають інформацію
Провінція Кампонг Том знаходиться на півдорозі між Сієм Ріпом і Пномпеном, а районний уряд знаходиться в однойменному місті. Туот Баннарет має там свій офіс і намагається разом із місцевим урядом створити систему охорони здоров'я, яка також опікується бідними людьми, коли вони хворіють. "Більшості цих смертей можна було б уникнути", - каже лікар, який працює в Німецькому товаристві міжнародного співробітництва GIZ.
Це також підтримує організацію пацієнтів Mopotsyo, яка навчає діабетиків передавати свої знання в селах та громадах. Вони переїжджають від будинку до будинку, пояснюють хворобу і пропонують тест на цукор. "Таким чином ми можемо визначити діабет до того, як він заподіює постійну шкоду", - говорить Чум Ім, який працює в Mopotsyo. І вона рада невеликому додатковому доходу.
З приблизно 60 центів, які коштує тест на порозі, консультантам дозволяється залишити частину, решта йде до Мопоцьо. "Для багатьох у Німеччині поганий смак, коли помічникам платять за роботу, а не просто за ідеалізм", - говорить Бернд Аппельт, який очолює проекти соціального захисту здоров'я GIZ у Камбоджі. Він розглядає це як дуже ефективну систему охоплення якомога більшої частини населення за короткий час з невеликими ресурсами.
Якщо тест на цукор показує критичне значення, добровільні консультанти рекомендують постраждалим відвідати найближчий медичний центр або лікарню. Наприклад, у лікарні Барая Сантук поблизу Кампонг Тома, щосуботи проводиться година консультацій з питань діабету для пацієнтів із сіл. Потім троє лікарів сидять у невеликій бічній будівлі та опікуються зовнішніми пацієнтами. "Близько 100 хворих приходять на кожне призначення", - каже хірург Міс Віват, один із десяти лікарів, які працюють у лікарні.
Відколи старий директор клініки вийшов на пенсію, а завдання взяв на себе новий, люди набули впевненості. Вони не просто звертаються до консультацій з діабету, "загальна кількість надходжень збільшується", говорить Туот Баннарет, який підтримує керівництво клініки. У лікарні є 55 ліжок, "рідко одне порожнє", говорить Міас Віват. Зараз існує пункт швидкої допомоги, який постійно працює.
Проблеми системи охорони здоров'я можуть бути характерними для Камбоджі, але розвиток діабету може попередити інші країни. Боротьба з інфекційними хворобами пройшла добре, каже Туот Баннарет. "Зараз Камбоджа стикається з основними проблемами хронічних захворювань". Вони вбивають менш помітно, ніж інфекції, але завдають величезної економічної шкоди. Майже всі країни, в яких розвивається перше процвітання, потрапляють у цю фазу. "Діабет є проблемою у всій Південно-Східній Азії", - говорить Лім Кеукі.
Давніші дослідження з Індії показують, що збільшення кількості випадків у Камбоджі, ймовірно, не просто ефект багатства. У сільській місцевості був тривалий голод. Недоїдаючі матері народжували дітей, тіло яких швидко перетворює енергію в жир. Коли вони переїхали до міста, де було багато їжі, вони мали більший ризик розвитку ожиріння та діабету, ніж діти, народжені в місті. Це також свідчить про епігенетичні ефекти, які надають тривалий вплив на дітей голодуючих матерів.
Одинадцять годин перельоту з клініки діабету в Сіємреапі Елізабет Біндер з Інституту Макса Планка в Мюнхені працює над питанням, які генетичні та епігенетичні механізми призводять до розвитку захворювань. Окрім змін у навколишньому середовищі, в даний час немає можливості запобігти передачі біологічних наслідків насильства, бідності та голоду наступному поколінню, каже лікар. Під цим вона розуміє, наприклад, терапевтичну роботу з травмованими людьми та життя в мирному середовищі без нового досвіду насильства. На хімічні маркування на генетичному матеріалі наркотики поки що не можуть особливо впливати, щоб приховати сліди минулого.
Однак це не означає, що лікарі та пацієнти не можуть протидіяти цим ефектам. Хоча епігенетична програма була змішана принаймні для одного покоління камбоджійців, більшість випадків діабету запобігли. Сприйнятливим потрібно було лише скорегувати свою поведінку, як Лім Кеукі завжди пояснює своїм пацієнтам. Тому одним із його інструментів боротьби з діабетом є тисячі зошитів, на обкладинках яких лікар видав рекомендації проти діабету як комікси. "Більше рухайтеся, менше їжте. Слухайте, що вам говорить лікар", - остання порада в зошиті. Іноді це так просто.
Цей проект було здійснено за підтримки Європейського центру журналістики реалізував свою Грантову програму грантової журналістики в галузі охорони здоров’я. Інші статті серії "Сліди насильства" можна знайти за адресою: sz.de/spurendergewalt
Навіть коли море завойовано і Німеччина досягнута, багато біженців зазнають серйозних травм. Історія Саміри Азіз, якій нічого не залишається, як рухатися далі.