Смерть у картині жовчного перитоніту - клінічний випадок Медична профілактика

Надіслати другу

Чоловік звертається до травмпункту з приводу сильних болів у животі зі здуттям живота. Через кілька днів він помер.

Хірург
Лікар

Резюме

Клінічний випадок

У п’ятницю, 12 вересня 2014 року, о 20:00, 60-річний чоловік звернувся до лікарні швидкої допомоги клініки з приводу болю в животі зі здуттям живота, що з’явилася того ж вечора після їжі. Він є суб'єктом іноземного походження, який із труднощами розмовляє та розуміє французьку (але в супроводі сина) для лікування ожиріння, неінсулінозалежного діабету, дисліпідемії та артеріальної гіпертензії. Про нього піклувались послідовно два лікарі швидкої допомоги. Огляд показує "здутий живіт без захисту та контрактури". Рентген черевної порожнини робиться без підготовки (інтерпретується як нормальне), але не проводиться біологічне дослідження. Пацієнту дозволяється повертатися додому за рецептом знеболюючих, спазмолітиків та проносних препаратів. Йому призначають повернення у разі «постійного болю, температури або блювоти». Син пацієнта під час експертизи заявляє, що його батько висловив бажання залишитися в клініці. За словами його сина, наступного дня не тільки біль зберігається, незважаючи на лікування, але з'являється лихоманка в 40 ° C.

У неділю, 14 вересня, о 12.40, пацієнт повернувся до лікарні швидкої допомоги через посилення болю. Клінічний стан у файлі не вказується. Температура 37,6 ° С, АТ при 196/103 мм рт.ст., ЧСС при 133/хв. Біологічна оцінка показує ГБ при 19 400/мм3, СРБ при 405 мг/л та незначні відхилення в тестах на печінку. PaO2 становить 62,5 мм рт.ст. Сканер черевної порожнини виявляє ознаки на користь гострого холециститу з «потовщенням стінки жовчного міхура та інфільтрацією перивезикулярного жиру».

Хірурга, що викликує вдома, повідомляють, але він не приходить до пацієнта, просячи покласти його на операційний стіл на наступний день. Під час експертизи він заявляє, що не був проінформований про ознаки серйозності (зокрема, тахікардії та гіпоксії). Призначається лікування Аугментином (1 г х3 в/в).

О 21:20 пацієнта перевели в хірургічне відділення клініки. Його побачив кардіолог на місці, який дійшов висновку, що протипоказання до операції відсутнє. Також проводиться анестезіологічна консультація.

У понеділок, 15 вересня, вранці пацієнта оглядає хірург, який виявляє його в "хорошому клінічному стані": АТ при 140/70 мм рт.ст., ФК при 107/хв, Температура 37 ° С.

Процедура проводиться о 16:00. "Опенцеліоскопія пупка, яка показує жовчний перитоніт з випотом жовчі та гною навколо печінки. Жовчний міхур має некротичну стінку. Навколо правої частки печінки є кілька помилкових оболонок. Печінка, печінкова ніжка та лівої частки, а також на шлунку та великому сальнику. Внутрішньопечінкова холангіограма повна: цілісність верхньої та нижньої конвергенцій з хорошими дуоденальними ходами.

Витяг пухирця в мішок через отвір пупкового троакара. Промивання порожнини очеревини теплою фізіологічною сироваткою (9 літрів), підпечінковий дренаж, зовнішній у правий фланг. При відкритті операційної забирають камені та гній для бактеріологічного аналізу

Моніторинг при SSPI: АТ і ЧСС стабільні при 160/90 мм рт.ст. та 91 при 100/хв, виробництво стоку 20 мл.

О 19.45 вечора переведення пацієнта до хірургічного відділення з наступними рецептами: Аугментин 1г х 3/д, Гентаміцин 240 мг/добу, Флагіл 500мг х 3/д; Біоноліт 2 л/24 год; Lovenox SC 0,7 мл/24 год; знеболюючі засоби. За відсутності повідомлень щодо клінічного та біологічного моніторингу медсестри телефонують до SSPI без відповіді, потім до хірурга. Після цього останнього дзвінка вони зазначили у файлі "великий перитоніт". Потім вони вирішують перевести пацієнта до відділення постійної допомоги клініки.

З 20:30 до 23:00, констант немає

Об 23:00 медсестра зазначила: «озноб, піт, температура 36,4 ° C, АТ 116/61 мм рт.ст., ЧСС 135/хв, Частота дихання (ВЧ) 35/хв». Дзвінок чергового кардіолога, який відповів, що випадок залежить від анестезіолога, оскільки "D0 перитоніту".

Дежурний домашній анестезіолог призначив "Рінгер-лактат 500 мл і Аугментин 2г" без руху.

О 23:45 кардіолог, який, тим не менше, прийшов до пацієнта, написав у файлі: "Синусова тахікардія при 130/хв після ймовірних септичних виділень". Він призначив посіви крові, ЕКБУ, КБК, іонограму крові з креатинемією. Ці обстеження не проводитимуться, і кардіолог не буде запитувати результат.

16 вересня о 00:45 медсестра зазначила: "Algique о 5/10 після Перфальгана та Акупана. Вводять 3 мг морфію. Температура 36 ° C, піт, озноб, АТ при 112/59 мм рт. Ст., ЧСС при 130/хв, FR при 33/хв, SaO2 95% при O2 2 л/хв ". Викличте анестезіолога: рецепт 2 мг морфіну по телефону.

О 1:30 ранку, "Все ще болить, скаржиться на біль у животі, АТ 105/53 мм рт.ст., ФК 140/хв. Триває 2 л Рінгера"

О 02h00, "Algique (живіт), PA 92/51 мм рт. Ст., FC 139/хв, FR 40/хв. Звонок закінчений, проходження іншого Ringer. O2 збільшився до 3 л/хв ..."

О 02:30, "Гіпотонія з АТ при 54/32 мм рт. Ст., Озноб, пітливість, плямистість, ЧСС 82/хв, температура 35,5 ° C" Зателефонуйте лікареві з невідкладної допомоги на місці та анестезіологу на виклик. Після прибуття лікар невідкладної допомоги зазначив: "Пацієнт у шоці, мармуровість ++. Кома в Глазго. 3. Інтубація оротрахеї в швидкій послідовності. Допоміжна вентиляція. Зразок крові для оцінки"

О 3 годині ночі перша зупинка серцево-кровообігу відновилася через 5 хв низького потоку та 3 мг адреналіну.

О 3:15 ранку, друга зупинка серцево-кровообігу, відновилася знову з початком 5 мг/год адреналіну.

О 3:27 ранку зателефонував САМУ дежурний анестезіолог, який прибув на місце, щоб перевести пацієнта в реанімацію.

О 3:30 ранку, повернення біологічних досліджень: Hb - 9 г/100 мл (16 г напередодні о 15:00) Викид червоної крові через каналізацію. Замовляйте 3 еритроцити та 3 свіжозаморожені плазми.

О 04:04 зателефонуйте, щоб скасувати передачу, яку вимагав SAMU, оскільки ймовірний геморагічний шок. Дзвінок оператору-хірургу, який не відповідає. Дзвінок дежурного хірурга вдома, який вирішує прийти, щоб втрутитися ще раз.

О 04.45 ранку проходження перших еритроцитів.

О 5:10 ранку проходження першої замороженої плазми. PA 175/75 мм рт. Ст., HR 83/хв.

О 5:30 ранку хірург за викликом відвіз до операційної: "Дослідницька лапароскопія, потім підреберна лапаротомія. У підпечінці з’являється червоний кров’янистий випіт, який негайно аспірується. Промивання фізіологічною сироваткою та тампонада області за допомогою цього разу множинні згустки, розповсюджені на передній поверхні великого сальника та в правій тім'яно-колічній борозни, будуть винищені вздовж дренажу, встановленого напередодні.

Після зняття завіси, яка використовується для гемостазу, буде перевірено область затискачів, яка здається задовільною. Затиск на кістозній артерії розміщений правильно, і крововиливи на цьому рівні не відзначаються.

В кінці операції, незважаючи на евакуацію згустків, кровотеча продовжується пошарово з усіх запальних ділянок. але менш рясний, ніж на початку втручання. Однак він також дифузний на всіх розрізах, а також у шлунковій всмоктувальній рідині. "

Відразу після операції пацієнт продовжував кровоточити, про що свідчать послідовні дози гемоглобіну. SAMU нагадав, відмовився, як правило, від передачі через активну кровотечу у пацієнта, не термодинамічно стабілізованого. Реаніматори САМУ просять повторну операцію для "упаковки та гемостазу". Але виклик хірурга та оператор хірургу (прибули близько 10:30 ранку) вважають, що таке втручання було б непотрібним.

Пацієнт помирає о 14.15.

Звернення до Комісії з примирення та компенсації (CCI) у грудні 2014 року сином пацієнта для отримання компенсації за шкоду, яку він зазнав.

Аналіз

Детально прочитайте клінічний випадок.
Забудьте про це на кілька хвилин і зверніться до таблиці бар'єрів, визначте бар'єри якості та безпеки, які, на вашу думку, важливі для того, щоб якомога розумніше керувати цим типом клінічної ситуації. Кількість бар'єрів не обмежена.
Розпитайте клінічний випадок із бар'єрами, які ви визначили у 2; вони проводили ?
Проаналізуйте основні причини за допомогою методу ALARM.

Експертиза (березень 2017 р.)

На думку експертів, і викладачі університетів, і завідувачі кафедри, одна - для анестезії-реанімації, а друга - для хірургічної операції на травленні "(.) Пацієнт помер після зупинки серця в післяопераційному періоді в таблиці поліорганної недостатності, пов'язаної з жовчним перитонітом спричиняючи серйозний сепсис та стан геморагічного шоку. Багато поведінки, що не відповідає правилам техніки та даним, отриманим у науці, були причиною цієї смерті

1) Діагноз був поставлений пізно на двох рівнях:

2) Оперативне лікування було запізно. Його слід було проводити в кращому випадку 13 вересня після встановлення діагнозу холециститу 12 вересня, інакше 14 вересня перед ознаками тяжкості, що супроводжують клінічну картину.
Щоб зробити висновок щодо встановлення початкового діагнозу та вибору процедури, необхідно зберегти затримку на двох рівнях: 12 вересня (відповідальність двох екстрених лікарів) та 14 вересня (відповідальність виклику хірурга)

3) Хірургічний акт - холецистектомія з туалетом очеревини - був правильним і не вимагає критики

5) Рішення про повторне втручання, прийняте черговим хірургом, було правильним і послідовним, але, на той момент, шанси на виживання були дуже низькими (.) "

Загалом, експерти дійшли висновку: "(.) Смерть була спричинена важкою інфекцією (холецистит ІІІ ступеня), що сталася на неміцному грунті (попередній стан). Це значною мірою було пов’язано із затримкою діагностики. Причинно-наслідкового ураження, початок ефективного лікування, діагностика та лікування післяопераційного погіршення стану пацієнта. До цих трьох причин можна віднести таку вагу: інфекція та попередній стан (20%), затримка діагностики та лікування причинного захворювання (30%), затримка та недостатня діагностика та лікування післяопераційного ускладнення (50%).
При гострому холециститі септичний шок, що призводить до смерті, зустрічається рідко (6%), але у чоловіків віку пацієнта з діабетом та серцево-судинними захворюваннями в анамнезі рівень смертності може бути вищим, досягаючи 20%. Як результат, втрата шансу уникнути збитку, що стався, становить 80%.

Поведінки, які не відповідали правилам мистецтва та даним, отриманим у науці під час подій, на початку втрати можливостей, можна розбити наступним чином:
- виклик анестезіолога (50%) (не приходить двічі)
- клінічний (20%) (кілька дисфункцій)
- хірург-оператор (20%) (затримка першої операції та післяопераційні дефекти організації)
- лікарі з надзвичайних ситуацій (5% х 2) (відсутність біологічної оцінки та адаптованої візуалізації, відсутність госпіталізації для спостереження (.) "

З іншого боку, експерти не несли ніякої відповідальності щодо чергового кардіолога, "хоча він не цікавився результатами обстежень, про які він хотів, і навіть не перевіряв, чи проходили ці обстеження, він, очевидно, не був людина, якій слід зателефонувати, і він просто прийшов на допомогу, чекаючи, поки пристосовані люди (анестезіолог, хірург, лікар невідкладної допомоги) розберуться з ситуацією ".

Висновок ТПП (травень 2017 р.)

На основі аналізу експертів ТПП зберегла відповідальність дежурного анестезіолога, операційного хірурга, клініки та двох невідкладних лікарів, підтвердивши відсоток відповідальності, яку вони запропонували.