Смерть у лікарні Кочін AP-HP визнає несправності, але не має вини

61-річна жінка померла 15 лютого у лікарні швидкої допомоги. Внутрішнє розслідування вказує на кілька недоліків, але виключає будь-які помилки.

кочін

Опубліковано 28 лютого 2014 року о 12:00 - Оновлено 28 лютого 2014 року о 15:15

Час читання 3 хв.

  • Спільний доступ
  • Спільний доступ вимкнено Спільний доступ вимкнено
  • Спільний доступ вимкнено Надіслати електронною поштою
  • Спільний доступ вимкнено Спільний доступ вимкнено
  • Спільний доступ вимкнено Спільний доступ вимкнено

Як смерть пацієнта, який чекає допомоги, може залишитися непоміченою цілою медичною командою в суботу, 15 лютого, у центрі відділення невідкладної допомоги лікарні Кочіна в Парижі? Щоб відповісти на це запитання, Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) оприлюднила у п’ятницю, 28 лютого, висновки внутрішнього розслідування, розпочатого вісім днями раніше. Один із способів спробувати скоротити критику деяких профспілок, які пов’язали цю смерть із «перенасиченням» цієї служби після перетворення, в листопаді 2013 року, відділень невідкладної допомоги лікарні Hôtel-Dieu в центрі цілодобової консультація.

Звіт виключає будь-яку окрему помилку членів медичної бригади, а також будь-яку проблему з неповноцінним штатом. Однак він перераховує недостатнє знання процедур, яких слід дотримуватись, та декілька недоліків в організації, що виявляє структурну напруженість у екстрених службах. "Ніщо не відповідає серйозній помилці само по собі, це послідовність дрібних дисфункцій, які призвели до серйозних несприятливих подій", - вважає професор П'єр Карлі, президент Національної ради лікарні та надзвичайних ситуацій, співавтор рекомендацій, доданих до звіту.

61-річний пацієнт, взятий пожежною службою о 16.30 з приводу травми стопи, був оглянутий через вісімнадцять хвилин медсестрою прийому та наведення. Але комп’ютерна система не дозволяє йому знати, що жінку вже госпіталізували у квітні 2012 року, після того, як вона прибула до лікарні швидкої допомоги. Пацієнту призначено пріоритет 3, тому лікар повинен його відвідати протягом шістдесяти хвилин. Її поміщають у крісло перед носилками, перед посадкою медсестри, яка хоче мати можливість контролювати її. Ця зона "надзвичайно зайнята, оскільки вона є точкою входу в зону лікування".

Передбачається "серцевим походженням" смерті

Лише через чотири години, з 21:30 до 21:40, лікар призначив амбулаторного пацієнта для обстеження. Вона забере та покличе пацієнта в різних залах очікування та навіть назовні, куди деякі пацієнти ходять палити. Потім інтерн відновлює пошук, перш ніж повідомити лікаря про її невдачу. Потім пацієнта вважають «виписаним без медичної консультації». "Часті виїзди в умовах тривалого очікування", із 7 до 12 випадків на день, зазначається у звіті. О 23:00 помічник медсестри помітив, що цей пацієнт, "оточений чотирма людьми, жоден з яких спонтанно не згадав прохання чи скаргу", був "білим". Лікар констатує смерть. Якщо він не коментує причини (сім'я не дозволила розтин), звіт припускає, що він "має серцеве походження".

Яким чином висока відвідуваність завадила медичній команді раніше не задатися питанням про цю розслаблену жінку? На той момент, коли їй зателефонують, у лікарні швидкої допомоги перебувають 54 пацієнти, понад 30 з яких чекають на побачення. Для П'єра Карлі "служба працює на повній швидкості, зараз година пік, але ми не можемо говорити про насиченість". За його словами, цифри адаптовані до цієї відвідуваності. Однак у звіті описується служба, яка "переживає реорганізацію", де один із лікарів зайнятий штатним пошуком ліжок для переведення своїх пацієнтів до 2:30 ночі. Він також наголошує, що служба коротких консультацій, призначена для "впорядкування проходів пацієнтів без необхідності складної медичної допомоги", не працює.

"МИ ПОВИННІ ЗМЕНШИТИ ЗАТВОРЕННЯ"

Для Мартіна Гірша, генерального директора AP-HP, "Кочін - це не місце, де доводиться додавати ще трьох лікарів". "Ми повинні скоротити затримки з іншою організацією", - запевняє він, зобов'язуючись швидко впроваджувати в лікарнях, за які він відповідає, різні рекомендації, якими завершується звіт.

Серед них систематична перевірка браслетів пацієнтів, присутніх у зонах спостереження, за відсутності відповіді на перекличку, допиту сусідів або навіть кращого контролю ІТ-інструментів. Інші рекомендації, такі як покращення управління надзвичайними ситуаціями вище та нижче за течією, є одними із вже розпочатих проектів щодо скорочення часу очікування в надзвичайних ситуаціях.

Засуджуючи "зали очікування від ганьби", доктор Жеральд Кіржек, очолюючий протестом проти закриття аварійних приміщень готелю-Дьє, минулого тижня вимагав відновлення служби Іль-де-ла-Сіте, де, за його словами, тієї суботи, "команди чекали хворих". "Перенасичення вбиває пацієнтів", - заявив він, запевнивши, що цієї трагедії "можна було уникнути". Мартін Гірш взявся скласти детальну оцінку реорганізації паризьких надзвичайних ситуацій навесні.

Переглянути внески

  • Спільний доступ
  • Спільний доступ вимкнено Спільний доступ вимкнено
  • Спільний доступ вимкнено Надіслати електронною поштою
  • Спільний доступ вимкнено Спільний доступ вимкнено
  • Спільний доступ вимкнено Спільний доступ вимкнено