Спадкова непереносимість фруктози; Центральний військовий університетський госпіталь невідкладної допомоги Dr.
Спадкова непереносимість фруктози
Загальна інформація
Синоніми - фруктоза; дефіцит фруктозо-1-фосфат-альдолази.
Цей стан, вперше описаний у 1956 р., Є найпоширенішим спадковим розладом у метаболізмі фруктози, частота - 1 випадок із 20 000 пологів. Дефект передається аутосомно рецесивно; хоча це проявляється на першому році життя, його клінічні наслідки можуть бути визнані лише в підлітковому або навіть дорослому віці.
Якщо діагноз ставлять до появи вісцеральних ускладнень, спадкова непереносимість фруктози повністю відповідає дієті елімінації цього моносахариду.
Уражені люди протікають безсимптомно, поки не вживають їжу, що містить фруктозу. У гомозиготних немовлят клінічні прояви починаються після введення сумішей, що містять сахарозу (дисахарид, що складається з глюкози та фруктози).
Фруктоза міститься в більшості фруктів і овочів і входить до складу дисахариду сахарози (звичайного цукру).
Основними проявами захворювання є блювота, діарея, біль у животі та гіпоглікемія, встановлені протягом 30 хвилин після вживання їжі, напоїв або препаратів, що містять фруктозу або споріднені цукри (сахарозу або сорбіт). Може розвинутися генералізований метаболічний розлад з лактоацидозом та гіперурикемією. Гіпоглікемія викликає дратівливість, тремор та когнітивні порушення. Напади супроводжуються блідістю, пітливістю і, у важких випадках, втратою свідомості та генералізованими нападами. Хронічний вплив фруктози пов’язаний з канальцевою дисфункцією (синдром Фанконі), ураженням печінки цирозом та порушеннями згортання крові. Немовлята відмовляються від їжі, і відбувається затримка росту.
Виживання залежить від того, як мати розпізнає побічні ефекти вживання фруктів та цукру.
У немовлят, яким вдається подолати критичний момент диверсифікації їжі, розвивається сильна відраза до солодкої їжі, овочів та фруктів, що забезпечує захист від їх негативного впливу. Захворювання може не діагностуватися в дитинстві, тому завжди є ризик важких проявів, якщо в раціоні з’явиться «заборонена» їжа.
Повідомлялося про кілька летальних випадків спадкової непереносимості фруктози у дорослих середнього віку, спричинених інфузіями сорбіту та фруктози.
Характерний для дітей та дорослих із спадковою непереносимістю фруктози - це різке зменшення або навіть відсутність карієсу.
Зазвичай фруктоза метаболізується в печінці, і фермент альдолаза В відіграє ключову роль у цьому процесі, розщеплюючи фруктозо-1-фосфат до гліцеролальдегіду та дигідроксиацетонфосфату. Альдолаза В експресується виключно в печінці, нирках і кишечнику; у разі ферментативної недостатності відбувається виснаження внутрішньоклітинного пулу неорганічного фосфату (шляхом його секвестрації у вигляді фруктозо-1-фосфату) із різкою зміною співвідношення між аденозинтрифосфатом (АТФ) та аденозинмонофосфатом (АМФ) та прискоренням виробництва. сечової кислоти. Це пояснює гіперурикемію, яка спостерігається під час гострих нападів. Конкуренція між уратами та лактатом за ниркову канальну екскрецію відповідає за молочну ацидемію.
Крім того, високий рівень фруктози-1 фосфату в середовищі, де вільний неорганічний фосфат знижений, порушує глікогеноліз та глюконеогенез, що пояснює гіпоглікемію, яка супроводжує спадкову непереносимість фруктози.
Іншим наслідком високих рівнів фруктози-1 фосфату є інгібування фруктокінази за допомогою механізму зворотного зв’язку та збільшення концентрації вільної фруктози в крові.
Причина важкої дисфункції печінки залишається невідомою, але може бути проявом вогнищевої дегенерації цитоплазми або токсичності клітин фруктози. Причина захворювання канальцевих нирок також незрозуміла; у пацієнтів ускладнений проксимальний канальцевий ацидоз амінокислотами, глюкозурією та фосфатурією.
За наявності сугестивних клінічних проявів тест на внутрішньовенне введення фруктози може бути корисним для встановлення діагнозу, особливо у дорослих. Таким чином, 20% розчин фруктози (0,25 г/кг) вводять у вигляді інфузії, а проби крові для електролітів (калію, магнію, фосфату) та глюкози відбирають з інтервалом у 2 години. Під час навантаження фруктозою гіпоглікемія супроводжується важливими електролітними порушеннями: гіпокаліємією, гіпофосфатемією та гіпермагніємією. Тест є ризикованим, оскільки можуть виникати сильні болі в животі та гіпоглікемічна кома. Індукована гіпоглікемія не реагує на глюкагон.
Слід уникати перорального тесту на фруктозу, оскільки він може спричинити сильний біль у животі та шок.
Дефіцит альдолази В підкреслюється ферментативним аналізом зразків біопсії, відібраних із печінки або слизової оболонки кишечника.
Завдяки виявленню мутацій гена альдолази В стало можливим прямий генетичний діагноз у людей, які підозрюються у спадковій непереносимості фруктози.
Ген альдолази В розташований на довгому плечі хромосоми 9 і складається з 9 екзонів. При спадковій непереносимості було описано декілька типів мутацій: міссенс, нісенітниця, делеції, інсерції та в області зрощування. Мутації знижують ферментативну активність і впливають на структурну стабільність альдолази B. Мутації A149P, A174D та N334K є найпоширенішими в Європі і відповідають за 90% випадків. Решта 10% - це більш рідкісні мутації. Дефект передається аутосомно-рецесивно, тобто він проявляється у пацієнтів, які мають 2 мутації (гомозиготну або складну гетерозиготну).
Для запобігання проявів хвороби та забезпечення розвитку уражених дітей з раціону необхідно майже повністю виключити сахарозу, фруктозу та сорбіт. Через наявність фруктози часто важко встановити правильний раціон харчування і бажано проконсультуватися з дієтологом.
Протипоказані продукти:
-цукор
-всі фрукти та фруктові препарати
-сорбіт
-меду
-патока та патоковий сироп
-шоколад, сербетка
-варення, мармелад
-продукти для діабетиків
-плавлений сир; сир з фруктами; ароматизоване молоко та йогурти
-сухі сніданки, висівки, зародки пшениці, коричневий рис
-кавова есенція, сухе молоко
-газовані солодкі напої
-горіхи, кокос, арахісове масло
-майонез, соління, заправки для салатів, кетчуп
-більшість овочів
-трохи картоплі (особливо молодої).
Їжа дозволена:
-продукти, що містять глюкозу, декстрозу, лактозу, мальтозу, маннозу, галактозу, декстрин, пектин, крохмаль
-підсолоджувачі, такі як аспартам, цикламат, сахарин, тауматин.
Рекомендації щодо проведення генетичного тесту
-сімейна історія непереносимості фруктози;
-блювота/гіпоглікемія при введенні фруктів у раціон немовляти;
-відраза до солодкої їжі;
- гостре інфантильне порушення функції печінки у пацієнтів, які отримували фруктозу або сорбіт.
Зібраний зразок - кров прийде.
Збиральний контейнер - вакутейнер, що містить ЕДТА як антикоагулянт.
Кількість зібраного - стільки, скільки дозволяє вакуум.
Причини відхилення доказів - використання гепарину як антикоагулянта.
Перевірка стійкості - 7 днів при 2-8ºC.
Метод та інтерпретація результатів
Метод - ПЛР (реакція ланцюгової полімеризації) та секвенування ДНК; аналізуються екзони 5, 9 гена альдолази В, а також граничні екзони/інтрони; мутації A149P, A174D та N334K націлені.
Комунікація та інтерпретація результатів
Повідомляється про наявність або відсутність 3 тестованих мутацій; у разі позитивних результатів вказується гомозиготний або гетерозиготний статус.
Діагноз малоймовірний за відсутності будь-якої мутації.
Діагноз підтверджується, якщо виявлено принаймні 2 мутації. Якщо виявлена одинарна мутація, рекомендується провести послідовність усього гена для виявлення рідкісних мутацій.
Клінічні прояви непереносимості фруктози можуть також спостерігатися у пацієнтів із мальабсорбцією фруктози. Симптоми (діарея, метеоризм, болі в животі) виникають як у дітей, так і у дорослих після прийому їжі, багатої фруктозою або сорбітом, і зазвичай зникають після виключення цих цукрів з раціону. Також може розвинутися відраза до солодкої їжі, як у випадку зі спадковою непереносимістю фруктози. Часто це пов’язано з розладами настрою та депресією.
Стан досить поширений серед населення.
Це порушення всмоктування може статися внаслідок пошкодження кишкового епітелію внаслідок спадкової непереносимості фруктози, але також може бути незалежним від цього. Іншими можливими причинами є:
-успадкована або набута аномалія білка-транспортера фруктози в ентероциті (GLU-5);
-надмірне вживання фруктових соків маленьким дітям;
-існування кишкової бактеріальної флори, яка надмірно розкладає фруктозу;
-демпінговий синдром;
-целіакія.
Про порушення всмоктування фруктози може свідчити респіраторний тест на фруктозу (вводять масу, багату фруктозою, і кількість видимого водню, що виникає в результаті деградації фруктози, неповно абсорбованої в кишечнику, визначається у видихуваному повітрі).
Оскільки пероральний тест на завантаження фруктози може спричинити небезпечні метаболічні кризи у пацієнтів зі спадковою непереносимістю фруктози, рекомендується спочатку виключити мутацію гена альдолази В шляхом генетичного тестування.