Спеціалізована інформаційна аптека Алгоритм регулювання рівня цукру в крові GFI Der Medizin Verlag
З розвитком нових класів препаратів, які доповнюють традиційні - метформін, сульфонілсечовини та інсулін - спектр терапії діабету 2 типу значно розширився. Однак у результаті виникли певні невизначеності щодо того, яка речовина є найефективнішою коли та в якій комбінації.
Життєвий шлях
Два найважливіші екзогенні фактори, які, крім генетичної схильності, збільшують ризик діабету 2 типу, - це переїдання та переважно малорухливий спосіб життя. Втрата ваги майже завжди покращує рівень глюкози, а також покращує серцево-судинні фактори ризику. Однак дуже мало пацієнтів можуть зберегти свою нову вагу. Однак зміни способу життя майже завжди повинні бути невід'ємною частиною лікування цукрового діабету.
Пероральні ліки
Метформін: бігуанід зменшує виведення глюкози в печінці та знижує БГ натще. Монотерапія зазвичай знижує HbA1cin на 1,5%. Побічні ефекти здебільшого вражають шлунково-кишковий тракт. Страшний молочнокислий ацидоз трапляється дуже рідко (менше одного випадку на 100 000 пролікованих). Гіпоглікемія зазвичай не виникає. На відміну від більшості протидіабетичних препаратів, вага залишається стабільним або зменшується.
Сульфонілсечовини (SH) знижують рівень BG, сприяючи секреції інсуліну; вони настільки ж ефективні, як метформін у монотерапії. У разі найважливішого побічного ефекту, гіпоглікемії, важкі випадки (потреба в допомозі, кома, судоми) рідкісні, але частіше трапляються у людей похилого віку. Вони рідко затягуються і водночас загрожують життю. Деякі новіші SH мають менший ризик гіпоглікемії. Початковий приріст становить близько 2 кг. Це, можливо, може збільшити серцево-судинний ризик (на сьогодні не доведено).
Глініди стимулюють секрецію інсуліну в інших місцях рецептора сульфонілсечовини і їх слід вводити частіше через їх коротший період напіввиведення. Вони не настільки ефективні, як SH, але принаймні натеглінід має нижчий ризик гіпоглікемії, ніж деякі представники SH. Приріст ваги подібний.
Інгібітори альфа-глюкозидази уповільнюють перетравлення полісахаридів у проксимальній частині тонкої кишки, знижуючи тим самим рівень БГ після їжі, не викликаючи гіпоглікемії. Вони знижують HbA1cum від 0,5 до 0,8%. Оскільки більше вуглеводів всмоктується лише в товстій кишці, посилене газоутворення та шлунково-кишкові симптоми є загальними. У дослідженні з профілактики діабету позитивно впливали на серцево-судинний ризик. Це ще не підтверджено.
Тіазолідиндіони (глітазони) підвищують чутливість до ендогенного та екзогенного інсуліну в м’язах, жирі та печінці, модулюючи PPARγ (рецептор, що активується проліфератором пероксисом γ). Згідно з небагатьма даними про монотерапію, вони знизили значення HbA1c на 0,5-1,4%. Найпоширенішими побічними ефектами є збільшення ваги та затримка рідини. Атерогенний ліпідний профіль - v. a. сприятливо впливає піоглітазон.
Лікування інсуліном
Тільки з інсуліном не існує максимально ефективної дози. Для подолання резистентності до інсуліну при цукровому діабеті 2 може знадобитися відносно велика кількість. Інсулін позитивно впливає на рівень тригліцеридів та ЛПВЩ, але призводить до збільшення ваги. Гіпоглікемія зустрічається рідше, ніж при діабеті 1 типу. Ризик можна зменшити за допомогою аналогів тривалої або короткої дії порівняно з НПХ або нормальним інсуліном.
Нові варіанти
Агоністи GLP-1 стимулюють секрецію інсуліну. Ексенатид схвалений в США для комбінації з сульфонілсечовинами або метформіном. Двічі на день s.c. Введений, він в основному знижує постпрандіальну БГ, не викликає гіпоглікемії, але відносно часто побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту та втрата ваги (від 2 до 3 кг).
Агоністи аміліну включають прамлінтид, синтетичний аналог цього гормону бета-клітин. У США він затверджений як добавка до інсулінотерапії. Середньовенна ін'єкція перед їжею уповільнює спорожнення шлунка, гальмує вироблення глюкагону залежно від глюкози і, перш за все, зменшує піки БГ під час прийому їжі. Побічні ефекти: v. a. шлунково-кишковий.
Алгоритм терапії
Першим кроком має стати зміна способу життя, якщо у вас нещодавно розроблений діабет 2 типу. Оскільки одного лише цього недостатньо, рекомендується одночасне введення метформіну.
Якщо HbA1c залишається на рівні 7% або більше через два-три місяці, на другому етапі додають іншу речовину - SH, глітазон або інсулін.
При рівні HbA1c 7% або більше інсулінотерапія посилюється або додається друга пероральна альтернатива (з HbA1c нижче 8%) або інсулін до SH або глітазону. У разі посиленої інсулінової терапії прандіалом швидко або дуже швидко діючих інсулінів слід припинити застосування SH або глініду, оскільки не спостерігається синергії. Останній етап - посилена інсулінотерапія плюс метформін.
Прамлінтид, ексенатид, інгібітори альфа-глюкозидази та глініди не включені до цього алгоритму, оскільки вони або менш ефективні, дорогі або не мають достатніх клінічних даних. Однак вони цілком можуть бути показані певним пацієнтам. (EH)