Спектр підходів до поведінкового лікування для депресивних людей
Реабілітаційний центр Зеєхоф німецької федерації пенсійного страхування
Lichterfelder Allee 55, 14513 Teltow/Берлін, Німеччина
Статті, пов’язані з "
Анотація
У дискусії про сучасну психотерапію все частіше закликають до "психологічної терапії, характерної для розладу". У зв'язку з цим поведінкова терапія має не лише свої пояснювальні моделі та варіанти втручання для кожного з багатьох психічних розладів, але також існує кілька альтернатив для кожного окремого розладу. Психотерапія, специфічна для розладу, не означає, що психотерапія, що стосується розладу, може бути виведена лише з діагнозу, але що модель розладу для конкретного пацієнта та втручання, необхідні для кожного пацієнта, потрібні в кожному окремому випадку. Евристично провідними повинні бути концепції розладів, що базуються на фактичних даних, що розроблялися протягом десятиліть в рамках поведінкової терапії. На прикладі депресивного розладу дається огляд важливих різних концепцій розладів та методів лікування, що походять від них, тобто підкріплювальні моделі, моделі подолання, когнітивні моделі, моделі емоцій та інтегративні моделі поведінки. Показано, як ці теорії та концепції лікування можна перенести в окремий випадок за допомогою поведінкового аналізу.
Ключові слова
Резюме
Спектр підходів до когнітивно-поведінкової терапії при депресивних розладах
В дискусії про сучасну психотерапію зростає попит на лікування, характерне для розладу. У поведінковій терапії існує безліч способів лікування будь-якої хвороби. Діагноз не допомагає у виборі правильного лікування. Натомість для кожного окремого випадку слід розробити `` специфічне для пацієнта '' лікування з посиланням на теорію, засновану на фактичних даних, та моделі лікування когнітивної поведінкової терапії. Далі подано огляд важливих різних концепцій розладів та моделей лікування депресії, тобто підкріплювальні моделі, моделі подолання, когнітивні моделі, моделі емоцій та інтегративні моделі поведінки. Пояснено, як застосовувати ці різні підходи до моделі пацієнта на основі поведінкового аналізу.
Розвиток теорії та "хвилі" поведінкової терапії
Сучасна ВТ спирається на всі вищезазначені теоретичні основи, інтегрує їх між собою та постійно розвиває. Кожна з хвиль VT розробила пояснення та концепції лікування депресивних розладів. Як результат, в рамках ВТ доступна не лише одна, а різноманітна психотерапія для депресії, характерна для розладу. Отже, специфічна для розладу психотерапія не може означати, що певний тип психотерапії може бути виведений лише з діагнозу, але вимагає розробки моделі розладу, що стосується конкретного пацієнта, та втручання для кожного конкретного випадку. Провідними в евристичному плані мають бути доказові концепції зриву, розроблені протягом десятиліть як частина ВТ. Далі наводиться короткий огляд найважливіших, не претендуючи на вичерпність. Для більш детальних пояснень робиться посилання на первинну літературу. Нарешті, слід пояснити, як з цієї доказової бази можна вивести концепцію лікування для конкретного пацієнта з вибором оптимального поведінкового терапевтичного підходу в кожному окремому випадку.
Моделі підсилювачів або підсилювачів
Посилена функціональна аналітична психотерапія (FAP) когнітивна терапія (FECT): FECT базується на радикальному біхевіоризмі за Скіннером [Kohlenberg and Tsai, 2007; Колберг та ін., 1999, 2002]. FECT використовує терапевтичний сеанс як соціальне середовище, в якому клінічно значуща поведінка (CRB) та пізнання пацієнта можуть ініціюватися, спостерігатися та змінюватися. Наприклад, пацієнт, який не може виразити свій гнів у повсякденному житті, також покаже таку поведінку на сеансі терапії. Там це негайно посилюється позитивно чи негативно терапевтом. Автори заявляють про чітке і стійке поліпшення симптомів. Однак для FECT доступне лише одне когортне дослідження [Kohlenberg et al., 2002], в якому 18 дорослих з депресією лікувались когнітивною терапією, а потім - 28 пацієнтів з FECT. У порівнянні з цим спостерігалося більше зменшення симптомів депресії та кращий функціональний рівень показала група FECT.
Модель ланцюга посилення: Цікавим подальшим розвитком концепцій підсилювачів є модель втрати ефективності підсилювача [Костелло, 1972], яка намагається пояснити, чому об'єктивно доступні підсилювачі більше не сприймаються депресивними засобами чи вони не є ефективними в них. Як пояснення була використана модель ланцюга підсилювачів, згідно з якою підсилювачі організовані в ланцюжки так, що, якщо одна ланка виходить з ладу, всі інші підсилювачі в ланцюзі також втрачають свою поведінкову регулюючу ефективність. Наприклад, втрата партнера означає не лише втрату джерела підсилювача, але також втрату підсилювачів нижче, таких як красиво накритий стіл або відвідування театру.
Навчена безпорадність: Оригінальна теорія засвоєної безпорадності також може бути віднесена до теорій підкріплення [Seligman and Maier, 1967; Селігман, 1974]. Тут депресія розглядається як результат сильної та повторюваної аверсивної стимуляції чи покарання, при цьому дуже важливо, щоб зацікавлена особа не мала впливу на припинення аверсивної стимуляції. Тож це випадкове, «переривчасте», некероване покарання. Результат - негативна спіраль боротьби, втечі, відчаю і, врешті-решт, відставки, що призводить до апатії, втрати апетиту та ваги, відсутності ініціативи та нездатності пізнавати нові речі. В контексті експериментів з безпорадною поведінкою дефіцит норадреналіну вимірювали нейробіологічно після багаторазової аверсивної стимуляції, що призвело до теорії дефіциту рухової активності та катехоламінергічного дефіциту [Weiss and Glazer, 1975; Вайс та ін., 1975]. Відповідно, засвоєна безпорадність зумовлена дефіцитом норадреналіну і, незважаючи на явно психологічну причину, повинна лікуватися антидепресантами [Главін, 1985].
Моделі подолання
Когнітивні моделі
Навіть у моделях класичної теорії навчання пізнання відіграють роль у сенсі очікувань і особливо в соціально-психологічних концепціях у сенсі оцінок. Теоретично суттєва роль пізнання при психічних розладах вперше була розроблена і перенесена в конкретні концепції терапії такими авторами, як Елліс [1977] та Бек [1976], хоча тут, як, наприклад, в ІПТ, ці розробки частково засновані на психодинамічному досвіді.
Емоційно-орієнтована терапія
ACT не є специфічним для розладу підходом до лікування у сенсі терапії депресії, але спрямований майже на весь спектр психологічних розладів - від шизофренії до тривожних розладів, болю, розладів наркоманії та розладів харчування до епілепсії [Ruiz, 2010]. Існує також початкова робота на тему депресії [Forman et al., 2007; Zettle et al., 2011], в яких повідомлялося про середні ефекти.
Інтегративні моделі
Як вже видно з опису попередніх терапевтичних підходів, різні основні теоретичні концепції ВТ (теорія навчання, соціальна психологія, когнітивна теорія, теорія емоцій), згадані на початку, різними способами вливаються в різні концепції терапії. Кожна нова хвиля ВТ не відкидала попередніх теоретичних та терапевтичних підходів, але включала їх і, якщо потрібно, додатково розвивала, роблячи все більш інтегративними; Однак це в поведінкових евристичних та технологічних рамках. Теорії різних шкіл терапії не змішуються, і теоретичні конструкції не вилучаються з їх теоретичного контексту.
висновок
З цього опису різних поведінкових терапевтичних підходів до депресивних розладів стає зрозумілим, що не існує такого поняття, як ВТ, характерне для розладу. Політичні вимоги до єдиної психологічної терапії, яка базується на фактичних розладах, не відповідають і ігнорують різноманіття наявних концепцій не тільки в різних методах терапії, але і в рамках ВТ.
Цей огляд показує, що протягом багатьох років і хвиль постійно розвивалися теоретичні основи та терапевтичні втручання. При детальному розгляді деякі речі є лише новими розробками в обмеженій мірі; швидше, старе вино розливають у нові пляшки, часто в поєднанні з маркетинговими та торговими намірами, що дозволяють гуру психотерапії збирати спільноту віруючих та заробляти гроші на майстер-класах та сертифікатах. Описані нові варіанти терапії завжди враховували та інтегрували вже наявні знання. У нових терапевтичних підходах побудова діяльності, стратегії вирішення проблем або когнітивна модифікація завжди згадуються як частина режиму лікування. У цьому відношенні мова йде не про окремі нові методи лікування, а про диференціацію та подальший розвиток однієї процедури ВТ. Відповідно, терапевти повинні постійно мати однаковий основний методологічний репертуар ВТ - від побудови активності до стратегій вирішення проблем до аналізу пізнання або методів сприйняття та впливу на емоції.
Вибір оптимальної процедури в кожному окремому випадку здійснюється за допомогою аналізу поведінки. Перш за все, слід зазначити, що психотерапія, як і фармакотерапія, базується не на діагнозах згідно з МКБ, а на розладах функціональних можливостей та контексту відповідно до «Міжнародної класифікації функціонування, інвалідності та здоров’я» (МКФ) [ВООЗ, 2001]. Концепція так званих цільових синдромів застосовується у фармакотерапії з моменту її створення [Freyhan, 1960]. Як результат, транквілізатори доступні для неспокійних станів, нейролептики для продуктивних психотичних синдромів та антидепресанти для проблем настрою, незалежно від діагностичного контексту, в якому виникають симптоми. Навіть якщо категорії МКБ та DSM стали необхідними в дослідженнях терапії через вимоги Американської адміністрації з харчових продуктів та медикаментів (FDA), фармакотерапія все ще базується виключно на цільових синдромах в окремих випадках.
Психотерапія, будь то глибинна психологія, ВТ чи інші процедури, завжди була зосереджена на провідних синдромах або провідних проблемах у цьому сенсі. Кожен, хто має труднощі в соціальній взаємодії, проходить навчання соціальним навичкам, незалежно від того, чи є у них шизофренія, тривожний розлад, депресія чи розлад особистості. Однак, оскільки психічні захворювання не виникають або їх слід розуміти одновимірно, необхідно розробити індивідуальні профілі розладів та розробити індивідуальні плани лікування на їх основі. Ідентифікації та рекомендації, такі як DBT для прикордонних, схематична терапія розладів особистості або CBASP для депресії, є технічними скороченнями і не дозволяють лікування, яке є адекватним з точки зору поведінкової терапії.
Основною проблемою деяких терапевтичних підходів, описаних вище, є явища, що належать до основних симптомів депресивного синдрому (наприклад, роздум, відсутність емпатії, проблеми взаємодії, пасивність, абстиненція), і лікування спрямоване на їх поліпшення. Ці терапевтичні підходи насправді не є причинно-наслідковими моделями, навіть якщо, наприклад, у метакогнітивній моделі роздуми обговорюються як одна з причин, а не просто як симптом. Зрештою, це концепції, орієнтовані на симптоми. Інша частина моделей розладів виходить за рамки симптомів і фокусується на факторах вразливості або стійкості, таких як підкріплювачі, навички вирішення проблем або пізнання. Як показують емпіричні дослідження, таким чином можна досягти покращення депресивних розладів.
Різноманітність моделей зривів має кілька наслідків для практики ТТ. З одного боку, поведінковим терапевтам потрібні широкі теоретичні знання. Наприклад, важливо зрозуміти різницю між когнітивними моделями Елліса проти Янга, Бека, Рема та Уелла. Ті, хто знає лише одну модель або не знають, як ці різні психологічні явища можуть бути представлені та об'єктивовані у пацієнта, обмежені у своїх терапевтичних можливостях і не можуть виконати індивідуальну ВТ, виходячи з сучасного стану знань. При нагляді за психотерапевтами на тренінгах, які щойно відвідали семінар з певного теоретичного підходу, зазвичай можна побачити, що терапевти потім інтерпретують кожного пацієнта за однаковою схемою за відсутності альтернативних теоретичних концепцій.
Крім того, не кожного депресивного пацієнта можна адекватно описати за будь-якого теоретичного підходу: не кожен депресивний повинен боротися з міжособистісними втратами або проблемами стосунків, не кожен має життєві тягарі, не кожен має дисфункціональні когнітивні схеми тощо. Описані поняття тому не застосовуються для кожного пацієнта теж. Однак їх можна розглядати як субдіагностику депресивних розладів, наприклад, у сенсі депресії Ферстера, Костелло, Бека чи Уеллса тощо. Завдання терапевта полягає в тому, щоб у кожному окремому випадку з'ясувати, яка з різних теоретичних концепцій та моделей лікування є "найкращою" Підходить »капелюх. Оскільки в психотерапії не все можна вирішити одночасно з обмеженою кількістю годин, необхідно терапевтично з’ясувати, яка модель найкраще відображає психологічну ситуацію пацієнта, а отже, дозволяє очікувати найкращого успіху.
Автори висловлюють подяку проф. М. Hautzinger (Тюбінген) для рецензування та коментування рукопису.
Заява про розкриття інформації
Цим автори заявляють, що щодо рукопису не існує конфлікту інтересів.