Спосіб лікування гіпербілірубінемії у доношених дітей

Суперечливі повідомлення створили плутанину щодо оптимального лікування жовтяниці у здорових доношених дітей (1–9). "Більш м'яке та помірне" лікування гіпербілірубінемії новонароджених, запропоноване Ньюманом та Мейзелсом (8) у 1992 р., Призвело до висновку Американської педіатричної академії (2) у 1994 р., В якому основна увага приділялася підтримці здорових доношених дітей без факторів ризику. Останнім часом спостерігається збільшення кількості недоношених дітей з керніктером ("керніктер") (10). Важливо зазначити, що деякі діти з керніктером мали особливості, що ставили їх до категорії високого ризику, тоді як інші мали лише сильну жовтяницю без ідентифікованих факторів ризику (10). Виявлених дітей, як правило, годували грудьми і їх часто виписували з лікарні дуже скоро після народження (10). Однак сучасні стандарти (2) щодо лікування гіпербілірубінемії у здорових доношених дітей стали суперечливими.

Цей документ оновлює інформацію, раніше опубліковану Канадським педіатричним товариством (1). Він надає огляд запропонованого лікування гіпербілірубінемії на основі наявних даних, хоча відсутні рандомізовані та контрольовані дослідження, що дозволяють остаточно оцінити ризик, пов'язаний з гіпербілірубінемією, у реальних клінічних ситуаціях. Цей огляд має на меті розробити план управління, який мінімізуватиме ризик розвитку ядерних ядер у доношених дітей, незалежно від того, чи є у них фактори ризику. Незважаючи на те, що наукові дані не встановили чіткого зв'язку між точними концентраціями білірубіну та розвитком ядра у здорових немовлят, зібрана до цього часу інформація включена в наведені нижче рекомендації.

ІСТОРИЧНИЙ

Керниктер - неврологічний стан, що характеризується темно-жовтим забарвленням ядер головного мозку. Цей пов'язаний клінічний синдром виникає внаслідок деструктивних змін у цих нейрональних популяціях. Спочатку ознаки набувають форми млявості, гіпотонії та судом, а потім у немовлят може спостерігатися атетоїдний церебральний параліч, розумова відсталість та глухота. Коли неврологічні ознаки керніктуру виявляються у немовляти, немовля вже зазнало постійних пошкоджень, що спричиняє смерть або тривалу інвалідність. Отже, стратегії управління спрямовані на запобігання ядерному захворюванню.

До недавнього часу ці стратегії полягали у підтримці непрямих концентрацій білірубіну нижче 340 мкмоль/л (20 мг/дл) у здорових доношених новонароджених, використовуючи фототерапію або екзангінотрансфузію (11). Хоча екзангінотрансфузія була поширеною з 1950-х до 1970-х років і все ще іноді є необхідною, фототерапія стала стандартним методом лікування гіпербілірубінемії.

Оригінальні описані випадки ядерної хвороби в основному спостерігались у немовлят з гемолітичними захворюваннями. Більш високий рівень непрямого білірубіну може бути безпечним для здорових доношених дітей без гемолітичної хвороби. В даний час неможливо передбачити, на якому рівні немовля загрожує розвитком ядра.

Кілька авторів висловлювали велике занепокоєння процесом підвищення непрямих концентрацій білірубіну перед обстеженням та лікуванням таких доношених дітей (11-16). Браун та Джонсон (10) повідомляли про 23 випадки ядерної хвороби з 1989 року, 16 - у доношених та 7 - у доношених. У цих немовлят спостерігались максимальні концентрації непрямого білірубіну від 375 мкмоль/л до 860 мкмоль/л (22 мг/дл до 50 мг/дл). Всі немовлята були на грудному вигодовуванні, окрім одного. У цих немовлят були відзначені інші асоціації, а саме дегідратація (сім немовлят), дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (G6DP) (п’ять немовлят), алоімунізація АВО (одне немовля), гемоліз невідомої причини (п’ять немовлят), сімейна етіологія (одне немовлята), а також незрозуміла незрозуміла скоростигла жовтяниця, виявлена до 24-годинного віку (шість немовлят). Інші повідомляли про подібні випадки (17,18). Хоча згодом у багатьох із цих немовлят були виявлені інші фактори ризику, вони були рідко відомі під час діагностики жовтяниці.

З моменту впровадження "більш щадного і поміркованого" методу лікування гіпербілірубінемії у 1990-х роках проростала велика плутанина щодо підходів, яким слід віддавати перевагу для лікування гіпербілірубінемії у доношених та здорових дітей. Ця плутанина поширилася на догляд за недоношеними немовлятами, яких часто трактували як доношених. Нещодавно опубліковане міжнародне опитування вказує на величезну різницю у догляді за гіпербілірубінемією та фототерапії у відділеннях новонароджених по всьому світу (3).

ФОТОТЕРАПІЯ

Лікування гіпербілірубінемії спрямоване на уникнення рівня білірубіну, який може призвести до розвитку керніктера. Фототерапія залишається ефективним терапевтичним втручанням, яке знижує концентрацію білірубіну і, отже, запобігає розвитку підвищеного рівня білірубіну, пов’язаного з постійними наслідками.

Ефективність фототерапії залежить від площі оголеної шкіри, а також від енергії випромінювання та довжини хвилі світла (19–23). Фототерапія діє на непрямий білірубін на 2 мм нижче епідермісу. Він змінює білірубін шляхом структурної фотоізомеризації до водорозчинного люмірубіну, що виділяється із сечею (19). Враховуючи все, падіння рівня білірубіну в шкірі є більшим, ніж у сироватці крові (20). Таким чином, якомога більша площа поверхні шкіри дитини під час фототерапії повинна піддаватися дії променів. Більш інтенсивної світлової терапії можна досягти за допомогою декількох джерел випромінювання. Рекомендована подвійна або потрійна світлотерапія для оптимізації відкритої поверхні шкіри та, отже, ефективності лікування. Більш докладні пояснення фізики фототерапії вже опубліковані (1,24).

Слід визнати зв’язок між дегідратацією та гіпербілірубінемією. Дегідратація може бути пов'язана зі збільшенням концентрації білірубіну в сироватці крові і може посилюватися при фототерапії. Таким чином, всі немовлята з жовтяницею повинні добре зволожуватися до і під час світлової терапії. Грудне вигодовування не протипоказане і його слід продовжувати. Частіше грудне вигодовування може бути корисним (25).

Концентрації білірубіну, при яких можна розпочати фототерапію у здорових доношених дітей та тих, у кого є фактори ризику, показані на рисунку 1. Рекомендації щодо фототерапії у дітей з низькою вагою при народженні залишаються такими, як опубліковано раніше (1). Рівні білірубіну, при яких Канадське педіатричне товариство пропонує розпочати фототерапію в цьому твердженні, є більш консервативними, ніж рекомендовані Американською академією педіатрії (2). Якщо немовля доношене і здорове, слід розпочати світлову терапію, як зазначено у верхній частині кривої на малюнку 1. Якщо у дитини є один або декілька факторів ризику, необхідно прийняти рішення щодо того, чи потрібна фототерапія при концентраціях, вказаних нижньою кривою.

Вказівки щодо початку фототерапії гіпербілірубінемії у доношених дітей, чи є у них фактори ризику чи ні. Сюди входять термін вагітності менше 37 тижнів, вага при народженні менше 2500 г, гемоліз, жовтяниця менше ніж через 24 години після народження, сепсис та реанімація при народженні.

Оперативне виявлення факторів ризику має важливе значення для мінімізації ризику розвитку ядерної хвороби. Ці фактори ризику такі:

термін вагітності менше 37 тижнів і вага при народженні менше 2500 г;

гемоліз, спричинений алоімунізацією матері, дефіцитом G6PD, сфероцитозом та іншими причинами;

жовтяниця менше ніж через 24 години після народження;

реанімація при народженні.

КЛІНІЧНЕ УПРАВЛІННЯ ГІПЕРБІЛІРУБІНЕМІЄЮ У НОВИХ

ТАБЛИЦЯ 1:

Лабораторні дослідження на гіпербілірубінемію у доношених новонароджених

Вказується (якщо концентрація білірубіну досягає рівня фототерапії)

Загальна або непряма концентрація білірубіну

Концентрація прямого білірубіну

Група крові з антиглобуліновим тестом (тест Кумбса)

Визначення гемоглобіну та гематокриту

Необов’язково (у конкретних клінічних випадках)

Повний аналіз крові, включаючи ручний диференціал лейкоцитів CHECK

Мазок крові для отримання морфології еритроцитів

Кількість ретикулоцитів

Скринінг глюкозо-6-фосфатдегідрогенази

Концентрація сироваткових електролітів, альбуміну або білка

У випадку немовлят із тривалою жовтяницею (більше семи днів) або прямою гіпербілірубінемією (понад 30 мкмоль/л) можуть знадобитися додаткові обстеження та лікування, а також консультація фахівця.

За останнє десятиліття більшість ясел скоротили тривалість перебування в лікарні для здорових доношених дітей. Рання виписка новонароджених часто означає, що жовтяниця не була виявлена при виписці з лікарні (31). Канадське педіатричне товариство знову наголошує на важливості дозволити дострокову виписку немовлят лише за умови, що може бути гарантоване їхнє здоров'я та забезпечено належне спостереження (32). Батьки повинні бути добре проінформовані про годування, ознаки зневоднення та жовтяницю в лікарняних яслах. Тести для оцінки рівня білірубіну повинні бути доступними в амбулаторних умовах для новонароджених. Для обстеження та лікування гіпербілірубінемії може знадобитися повторна госпіталізація (зазвичай у лікарні, де народилося немовля).

ЕКЗАНГІНОТРАНСФУЗІЯ

ВИСНОВКИ

Гіпербілірубінемія у здорових доношених новонароджених продовжує становити потенційну загрозу для ускладнень, спричинених енцефалопатією або керніктером, спричинених білірубіном. Для забезпечення оптимального ведення цих немовлят необхідна ретельна оцінка факторів ризику, розумне використання фототерапії, відповідне лабораторне спостереження та специфічне лікування інших розладів (таких як сепсис). Повинні бути доступні відповідні лабораторні умови для вимірювання концентрації білірубіну у амбулаторних пацієнтів у необхідних клінічних ситуаціях. Може бути необхідна реадмісія, коли рекомендується фототерапія. Вказівки щодо фототерапії зосереджені на доношених дітях незалежно від того, чи мають вони ідентифіковані фактори ризику.

Виноски

КОМІТЕТ ПЛОДУ І НОВОРОДЖЕНОСТІ

Учасники: Д-р Джон Уоттс, відділ педіатрії, дитяча лікарня - Центр наук про здоров’я Гамільтона, Гамільтон, Онтаріо (відповідальний адміністратор); Дуглас Макміллан, кафедра педіатрії, лікарня «Передгір’я», Калгарі, Альта (голова); Арне Олссон, відділ педіатрії, лікарня Маунт-Сінай, Торонто, Онтаріо (співголова); Дебора Девіс, Дитяча лікарня Східного Онтаріо, Оттава, Онтаріо; Даніель Фошер, лікарня Королівської Вікторії, Монреаль, Квебек (головний автор); Джон Ван Ерде, Центр дитячого здоров’я Stollery, Едмонтон, Альберта; Майкл Вінсер, Центр здоров'я IWK-Grace, Галіфакс, Нова Шотландія

Представники: Д-р Джеймс Лемон, дитяча лікарня Райлі, Медичний центр університету Індіани, Індіанаполіс, штат Індіана (Американська академія педіатрії); Сарой Сайгал, кафедра педіатрії, Медичний центр університету Макмастера, Дитяча лікарня, Центр наук про здоров'я Гамільтона, Гамільтон, Онтаріо (Секція неонатальної та перинатальної медицини CPS); Шеріл Левітт, відділ сімейної медицини, дитяча лікарня, Центр наук про здоров’я Гамільтона, Гамільтон, Онтаріо (Коледж сімейних лікарів Канади); Кетрін Маккорт, директор, Бюро генетичного та дитячого здоров'я, Лабораторний центр з контролю за захворюваннями, Оттава, Онтаріо (Канада охорони здоров'я); Пані Деббі Фрейзер-Аскін, Вінніпег, Манітоба (медсестри для новонароджених); Доктор Лайн Ледук, відділення акушерства та гінекології, Hôpital Sainte-Justine, Монреаль (Квебек) (Товариство акушерів-гінекологів Канади)

Рекомендації, викладені у цій заяві, не є винятковим підходом або способом лікування. Варіації з урахуванням ситуації пацієнта можуть бути доречними.