Стародавня "медична етика" Лікар - "слуга мистецтва"

Левен, Карл-Хайнц

«Клятва Гіппократа» часто згадується в медичних етичних дискусіях, сьогодні часто у зв’язку з медичними проступками. Основні етичні питання давньої медицини демонструють деякі аналогії, але також суттєві відмінності до сучасних умов.

У медичних скандалах (шахрайство, обман, тілесні ушкодження, вбивства) або в суперечках на соціально суперечливі теми, такі як аборти та евтаназія, клятва Гіппократа майже завжди використовується емблематично, тобто без цитування тексту (1). Здається, ніби - принаймні на Заході - існує цілісність етичних основ від античності до сьогодні (2). Як внесок у цю складну проблему, тут слід обговорити, чи існувала та яка форма «медичної етики» в античності, точніше: у грецькій, Гіппократовій медицині.

Томас Персіваль (1740–1804) вважається основоположником сучасної медичної етики; Своєю однойменною книгою він сформував концепцію та зміст «Медичної етики» (Лондон 1803) »(3). Термін деонтологія у значенні (медичної) доктрини обов'язків також був встановлений для цих сфер діяльності; Застосована у загальній філософській галузі Джеремі Бентамом у 1834 р., "Деонтологія" в медицині описує вчення про права та обов'язки (переважно) лікарів у професійному розумінні (4).

Під назвою Гіппократ (друга половина V - перша половина IV століття до н. Е.) До нас дійшла група творів, яка по-сучасному називається Corpus Hippocratum (8). Збірник, який складається приблизно з 60 творів, стосується різних галузей медицини, а також деонтології/вчення про обов'язки. Назва «Гіппократ» мала особливе звучання. З періоду еллінізму лікарі покладалися на Гіппократа як на підтвердження власних поглядів. У медицині, яка черпала свій авторитет із традицій, прикметник «Гіппократ» був своєрідною торговою маркою. Імперський грецький лікар Гален з Пергамону (129 - приблизно до 210 р. Н. Е.) Знав, як вирішально сформувати образ Гіппократа та стилізувати себе як досконалого "Гіппократа". Таким чином, він винайшов Гіппократа, так би мовити, і його образ Господаря Коса вплинув з пізньої античності в середні віки на Схід та Захід до сьогодні (9).

У численних місцях Corpus Hippocratum звертаються до ставлення та поведінки лікаря у критичних ситуаціях; Подібні виклади таких питань можна знайти в так званих деонтологічних працях (10). Професійний дух грецького лікаря містив істотно інший зміст та проблемні сфери, ніж нинішня медична етика. Яким вимогам повинен був відповідати хороший лікар, які знання та навички потрібно було набути? Як повинен поводитися лікар - біля ліжка, у боротьбі з смертю та смертю, у контакті з пацієнтами, родичами, громадськістю, у спілкуванні з колегами, у публічних «виступах»? Коли і в якій формі йому слід говорити про гонорар?

Інші проблемні сфери медицини Гіппократа стосувались стосунків між лікарями (чоловіками) та жінками, пацієнтами чи родичами в будинку хворої людини. З одного боку, мова йшла про розгляд "ганьби" (грецьке aischyne) жінок, що стосується їхніх хвороб. З іншого боку, для лікаря було важливо визнати порушення табу через його особливе положення, перетин кордонів та практикувати самоконтроль. Поводження з рабами, яке з сучасної точки зору можна розглядати як "етичну проблему" лікарів Гіппократа, згадується звичайно в Corpus Hippocratum, тому це не було "етичною проблемою".

Межі медицини та її обмежені можливості були набагато ближчими до медицини Гіппократа, ніж це можна навіть уявити в сучасний час (11). З одного боку, діагностичні та терапевтичні засоби були скромними, з іншого боку, лікарі, як професійні цілителі, як постачальники послуг на «ринку здоров’я», опинились у нестабільному соціальному становищі. Як "професіонали" (гр. Technitai), які практикували своє "мистецтво" та уроки в ньому за винагороду, їх престиж/репутація (гр. Doxa) базувались виключно на успішному та загальновизнаному медичному "виконанні", враховуючи відсутність навчальної програми Регульована медична підготовка, (державні) іспити або презентативні сертифікати (12).

Лікування хворого лікарем Гіппократа формувалося під гаслом "використовувати чи принаймні не нашкодити" (13). З цим були пов’язані всі інші міркування: зважування терапевтичних заходів, співпраця між лікарем, пацієнтом та навколишнім середовищем. Професійна користь для лікаря була вирішальною. Найважливішим місцем для появи лікаря було лікарняне ліжко в домашніх умовах. Лікар ніколи не випускав з уваги, що його медицина була професією. Все, що контактувало з пацієнтом, було спрямоване на корисність і мету; слід було зберегти гідність лікаря. Це не завжди настільки чітко сформульовано, як у тексті «Про порядність» (лат. Decorum), згідно з яким лікар повинен виявляти певну «комунікабельність» (грецьке eutrapelie), але зазначається, що він «не надто має справу з непрофесіоналом, але лише те, що необхідно, плітки "(14).

Програмно «епідемії» говорять: «Наше мистецтво (гр. Techne) складається з трьох речей: хвороби, хворого та лікаря. Лікар - слуга мистецтва. Пацієнт повинен протистояти хворобі разом з лікарем "(15).

Мистецтво зцілення складалося з цієї трійці, лікар повинен розглядати себе як «слугу техні», а не як слугу пацієнта, його мислення та дії у терапевтичних стосунках були в першу чергу спрямовані на його професію. Отже, лікар також повинен враховувати матеріальні можливості своїх пацієнтів і час від часу лікувати їх безкоштовно, згідно з текстом "Положення": "Оскільки там, де є людська любов (грецька філантропія), є і любов до мистецтва" (грецька філотехніка) (16). "Людська любов" і "любов до мистецтва" були двома сторонами однієї медалі, невід'ємними особливостями ідеального лікаря (17).

Відносини лікаря Гіппократа з медициною були тіснішими, ніж з пацієнтом. (Правильний) прогноз послужив мірою зміцнення довіри (18). „Мистецтво” лікаря було особливо очевидним у тому, що він - не задаючи питань - також міг назвати минуле та сучасне фізичне стан пацієнта. Якщо пацієнт помер, і лікар правильно прогнозував це, він був «вільним від відповідальності» (грецьке anaitios) (19). Це означає, що „заборона лікування” невиліковних справ, яка іноді відбивається в працях Гіппократа, повинна класифікуватися диференційовано (20). Якщо хвороба була важчою, ніж терапевтичний засіб, вона вважалася невиліковною. Однак лікарі Гіппократа також мали справу з невиліковними випадками, коли невиліковність могла також набувати форми хронічної інвалідності. З таких випадків, згідно з писанням Гіппократа "Про суглоби", можна багато чому навчитися: "Потрібно вивчати невиліковні випадки, щоб уникнути заподіяння шкоди, якщо діяти марно" (21).

Захищати "мистецтво"

Присяга: зміст та класифікація

На відміну від поширеної тенденції дискутувати про "медичну етику" гіппократової медицини на основі клятви Гіппократа, тут викладаються інші деонтологічні праці та відповідна інформація, розкидана в Corpus Hippocratum (24).

За змістом присяга починається із заклику богів (до Аполлона, Асклепія), що прив'язує присягнулих до божественної сфери. Далі йде своєрідний «договір про навчання», за допомогою якого студент вступає в своєрідні сімейні стосунки зі своїм учителем. Після «договору про навчання на виборах» присяги слідують сім абзаців, квитанцій або обіцянок, усі вони сформульовані в одній особі однини. По черзі заклятий обіцяє щось робити чи не робити. На додаток до порівняно чітких тверджень про те, як використовувати пацієнта таким чином, для збереження конфіденційності та самоконтролю, є центральні уривки, які викликають більшу загадку, ніж здаються спочатку. Мова йде про передбачувану "заборону евтаназії", "заборону абортів" та "заборону хірургічного втручання", кожна з яких має свою історію прийому. Насправді досі немає тлумачення, яке класифікує ці три заборони послідовно; заборона на хірургічне втручання, яке часто трактується як "заборона на розріз каменю сечового міхура", навіть не піддається будь-якому розумному історичному поясненню.

Зміст присяги сумісний з (розсіяними) твердженнями Corpus Hippocratum, але хронологія незрозуміла: чи стосується присяга вже існуючі тексти Гіппократа, чи вона повинна бути встановлена раніше як "програмний документ"? Перевага чи передбачувана канонічна дійсність, яка приписувалась і приписана Гіппократовій Присязі за давню “медичну етику”, базується на оптичній ілюзії. Присяга Гіппократа, безсумнівно, є найпотужнішим древнім медичним текстом, але її величезний вплив розпочався лише в пізній античності, продовжився в християнському та ісламсько-арабському середньовіччі і вирішальний поштовх отримав в епоху Відродження, яка поширюється на сучасність. Вперше згаданий у 1 столітті нашої ери, можна створити особливий пробіл для передбачуваного часу його походження в грецькій античності: присяга, здається, не була відома і не мала жодного ефекту.

Як цитується ця стаття:
Dtsch Arztebl 2018; 115 (24): А 1164-8

Адреса автора
Професор доктор мед. Карл-Хайнц Левен
Інститут історії та етики медицини
Glьckstrasse 10, 91054 Ерланген, Німеччина

Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit2418
або за допомогою QR-коду.

Професор доктор мед. Карл-Хайнц Левен, директор Інституту історії та етики медицини університету Ерланген-Нюрнберг