Стаття Proctites Proktos

Визначення та епідеміологія

Проктит - це запальний процес на слизовій прямої кишки, який спостерігається ендоскопічно і супроводжується неспецифічними симптомами. Макроскопічне залучення зазвичай має помітну верхню межу. Ми виділяємо так звані специфічні проктити, оскільки вони мають специфічну етіологію - неспецифічний або ідіопатичний проктит, що входить до складу дистальних форм хронічного запального захворювання кишечника. Французькі епідеміологічні дані щодо захворюваності на специфічний проктит відсутні, але їх поширеність у лікарнях становить близько половини випадків діагностованого проктиту.

стаття

Хоча в даний час збільшується частота розвитку виразкового коліту, це в основному пов'язано зі збільшенням частоти розвитку неспецифічного проктиту. У Франції стандартизована захворюваність неспецифічним проктитом коливається від 0,8 до 1,4 на 100 000 жителів: пошкодження прямої кишки стосуються 35-50% нових випадків діагностованого виразкового коліту.

Як діагностувати ?

Позитивний діагноз проктиту ставлять при ендоскопічному дослідженні, при якому виявляють запальне пошкодження всієї або частини слизової прямої кишки. Це запалення має свою етіологію (специфічний проктит) у більш ніж половині випадків. Контекст може бути очевидним, оскільки існує прийом препарату (парацетамол, ацетил-саліцилова кислота, декстропропоксифен) або інтраректальна їдка, або тому, що існує поняття недавньої променевої терапії. Результат є сприятливим у двох третинах випадків менш ніж за 3 місяці. На відміну від цього, хронічне пошкодження променевою системою може відбуватися через вільний інтервал у кілька місяців або кілька років після початку променевої терапії. У цьому контексті біопсія повинна бути обережною (крововилив, відсутність загоєння).

Запальні ураження, пов’язані із захворюваннями, що передаються статевим шляхом, є класичними, але в наш час рідше. У них переважають інфекції Neisseiria gonorrheae, вірус простого герпесу II та інфекції Chlamydiae trachomatis. У цьому контексті ректальні прояви можуть бути дискретними (Neisseiria gonorrheae) або шумними з інтенсивним ураженням сечостатевої сфери (герпес). Поняття звіту про забруднення, наявність перианальних везикулярних уражень, які часто обезголовлені, а іноді і злиті, повинні бути аргументами. Інокуляція транспортних середовищ, селективних середовищ або розповсюдження та фіксація на предметному склі для непрямої імунофлюоресценції - необхідні кроки для діагностичного квесту.

Проктити паразитарного походження досить рідкісні в Європі, в тому числі в контексті захворювань, що передаються статевим шляхом, або імунодепресії: з іншого боку, вони представляють основну етіологію африканського інфекційного проктиту певних серій (Schistosomia mansoni).

Інші запальні ураження інфекційного походження можуть бути викликані за наявності ректального синдрому, але ураження уражень зазвичай поширюється за межі слизової прямої кишки; біль у животі та діарея часті, якщо не постійні, і діагностичний підхід поєднує широкі рамки інфекційного коліту (Shigella, Campylobacter, Entamoeba histololytica). Незважаючи на всебічне інфекційне дослідження, збудник захворювання не ідентифікований у 32–59% передбачуваних інфекційних проктитів. Нарешті, контекст дишезії з дефекаційними маневрами повинен передбачати синдром випадання прямої кишки, підкріплений даними проктологічних функціональних досліджень, ендоскопії та глибоких ректальних біоптатів.

Діагноз неспецифічного проктиту грунтується на передбачуваних гістологічних аргументах та перебігу захворювання. Архітектурна деформація залоз, ворсинчастий вигляд поверхневого епітелію, наявність гранульом або мікрогранульом, наявність лімфоїдних агрегатів, лімфоплазматична інфільтрація, надлишок гістіоцитів та/або криптичні абсцеси мають хорошу позитивну прогностичну цінність. Відсутність початкового гістологічного підтвердження має наводити на думку, що діагноз неспецифічного проктиту слід ставити лише в кінці періоду спостереження та після повторного проведення біоптатів у період клінічної та ендоскопічної ремісії.

Яка еволюція ?

Перебіг специфічного проктиту залежить від їх етіології. Окрім контексту медикаментозного або інфекційного проктиту, який зазвичай прогресує регресивно, деякі конкретні масиви проктитів можуть стати хронічними, в тому числі після лікування або зникнення збудника (променева терапія, препарати, випадання прямої кишки).

Неспецифічний проктит має перебіг, подібний до виразкового коліту більш широкої форми. Топографія початкового нападу не впливає на перебіг захворювання; ризик поширення на сегмент або всю вищележачу слизову оболонку товстої кишки є не рідкісним ускладненням неспецифічного проктиту: він стосується еволюції 10-25% інавгураційних форм, обмежених прямою кишкою, в кінці середнього спостереження 5 років. Рецидиви майже постійні; більш ніж у 80% випадків природний анамнез запального захворювання прямої кишки характеризується чергуванням рецидивів та ремісій. Періоди ремісії збільшуються із тривалістю спостереження у великих когортних дослідженнях, і закономірність залежить від того, що відбувається протягом перших трьох років. Однак деякі прогресуючі форми повинні викликати занепокоєння тим, що картина проктиту є виразом дистальної хвороби Крона, особливо коли клінічний перебіг безперервний, а анатомічна реакція на лікування неповна.

Які методи лікування ?

Лікування інфекційного проктиту полягає у лікуванні збудника при виявленні. Імовірнісна антибіотикотерапія може бути запропонована, якщо побоювання венеричного захворювання зберігається, незважаючи на проведене інфекційне дослідження: комбінація офлоксацину (разова доза: 400 мг) та доксицикліну (200 мг/добу протягом 15 днів) дає можливість лікувати сифілітичне, гонококові та хламідійні інфекції. Герпетичний проктит на тлі важкої первинної інфекції може вимагати інтенсивного та раннього лікування ацикловіром (мінімум 1000 мг/добу протягом 10 днів).

Лікування гострого променевого проктиту та хронічного геморагічного променевого проктиту базується на кортикостероїдних клізмах. Інші альтернативи - це фотокоагуляція в локалізованих формах, закапування буферизованого 4% формаліну або гіпербарична киснева терапія.

Раціональна основа для лікування неспецифічного проктиту лежить або на 5-аміно-саліциловій кислоті, або на 5 похідних АСК (лікування спалаху, підтримуюче лікування), або на похідних кортизону (лікування спалаху).

При лікуванні спалаху (лікування нападу) спостерігається ефект дози-відповідь 5 АСК з більшою ефективністю, ніж плацебо. Ефективність місцевого або перорального лікування перевершує плацебо як з точки зору клінічної відповіді, так і ендоскопічної ремісії. У випадку місцевого лікування існує теоретична перевага в тому, що віддати перевагу супозиторіям перед клізмами через обсяг розподілу та концентрацію діючої речовини. При порівнянному дозуванні введення 5 АСК у формі супозиторіїв переважно перед пероральним лікуванням, оскільки відсоток пацієнтів у стадії ремісії на 2 та 4 тижнях вищий.

Похідні кортизону також мають високу ефективність з точки зору ендоскопічного поліпшення та гістологічних показників. Ефективність кортикостероїдів перевершує плацебо при лікуванні дистального коліту. Поліпшення клініко-біологічних показників є порівнянним або на користь похідних аміносаліцилатів у контрольованих дослідженнях порівняння кортикостероїдів та 5 АСК при місцевому введенні.

Для профілактики рецидивів може бути кращим підтримуюче лікування на основі місцевих адміністрацій у формі супозиторіїв або клізм, оскільки частка пацієнтів у стадії ремісії більша, ніж плацебо або пероральне лікування 5 АСК.

Під бунтівним проктитом або рефрактерним проктитом визначаються дистальні запальні ураження, які не відповідають на шість тижнів місцевого лікування 5 похідними АСК або кортизоном, асоційованими з пероральними 5 похідними АСК. Ця організація стосується 12-14% неспецифічного проктиту. Запропоновано деякі способи лікування (кромоглікат, сукральфат, циклоспорин), але їх обґрунтування тепер базується на дослідженнях, ефективність яких викликає сумніви, оскільки вона мало чим відрізняється від такої при лікуванні плацебо. Обговорюються інші методи лікування, оскільки вони можуть представляти собою корисне лікування рефрактерного проктиту: 4-аміно-саліцилатна клізма (2 г), лідокаїн (0,8 г/24 год), короткочасна клізма з жирною кислотою, застосування трансдермального нікотину (20 мг/день ), азатіоприн або 6-меркаптопурин.

Висновок

Проктит належить до широких нозологічних рамок запальних захворювань кишечника: ендоскопічний вигляд та еволюційний профіль неспецифічного проктиту мало чим відрізняються від інших топографічних форм виразкового коліту. Однак це порушення вимагає від лікаря спочатку пошуку конкретної етіології (інфекційне, лікарське, їдке дослідження) і, перш за все, досить іншого терапевтичного підходу (місцеве лікування, рефрактерний проктит) від того, що застосовується при інших формах виразкового коліту.

Щоб знати більше