Стентування у порівнянні з ендартеректомією тромбу при безсимптомному високостепенному каротидному стенозі SpringerLink
Дослідження ACT I дає нові, але мало нові дані про лікування високоякісного, але безсимптомного стенозу сонної артерії.
У проспективному багатоцентровому дослідженні ACT I, проведеному в США, було включено 1453 пацієнти з важким стенозом сонної артерії (70–99% за даними NASCET). Стеноз був безсимптомним, що визначалося як відсутність ішемічних цереброваскулярних подій за 180 днів до рандомізації.
Випробовуваних розділили на стент та групу операційного театру у співвідношенні 3: 1. Усі пацієнти отримували АСК (325 мг/добу) як основний препарат щонайменше за три дні до процедури або втручання. Пацієнти з планованим стентуванням також отримували клопідогрель протягом одного місяця. У групі, яка отримувала хірургічне лікування, вибір хірургічної техніки та анестезії залишився за хірургом. Випробовувані із стент-захищеною ангіопластикою отримували нітиноловий стент із використанням емболічної системи захисту. Первинна кінцева точка визначалась як поєднання смерті, інсульту в будь-якому місці та інфаркту міокарда протягом перших 30 днів після операції та іпсилатерального інсульту між 31 та 365 днями. Також було визначено ряд вторинних кінцевих точок, у тому числі частота іпсилатерального інсульту через п’ять років. Дослідження було розроблено для неінферентності стентування.
Приблизно процедурна, d. H. Протягом перших 30 днів первинні кінцеві події мали місце у 2,6% хірургічної групи та 3,3% групи стентів (p = 0,6). У групі ангіопластики спостерігалася незначна тенденція до збільшення кількості інсультів (2,8%) порівняно з прооперованими пацієнтами (1,4%; p = 0,23) через частіші випадки інфарктів міокарда в групі операційних. (0,9 проти 0,5%; p = 0,41) було компенсовано. Частота інсультів, які не були пов'язані з процедурою, була однаковою в обох групах протягом п'яти років спостереження (2,2% = 0,4%/рік після ангіопластики проти 2,7% = 0,5%/Рік після тромбендартеректомії). Це передбачало, що ангіопластика, що підтримується стентами, не поступається ендартеректомії тромбу.
коментар
ACT I - перше проспективне дослідження, яке було зосереджене на лікуванні безсимптомних високоякісних сонних стенозів за допомогою захищеної стентами ангіопластики порівняно з тромбовою ендартеректомією. Припускаючи належним чином підготовлених лікарів-інтервенцій, можна продемонструвати не гіршість стентування щодо важких перипроцедурних кінцевих точок (смерть, інсульт, інфаркт міокарда), хоча була помітна тенденція до більш високого рівня інсультів протягом перших 30 днів. Дослідження CREST, опубліковане в 2010 р., Яке включало симптоматичних та безсимптомних пацієнтів, мало майже однакові результати щодо первинної кінцевої точки, так що ACT I насправді не дає нових результатів.
Однак набагато вирішальнішим є ступінь того, наскільки інтервенційне чи хірургічне лікування все ще показано сьогодні для безсимптомних сонних стенозів. Спостережні дослідження за останні 15 років свідчать про постійне зниження ризику інсульту за допомогою оптимізованих ліків (АСК, гіпотензивні препарати, статини), модифікації дієти та способу життя. На жаль, дослідження SPACE-2, яке окрім хірургічного втручання та стентування також включало виключно медикаментозне лікування, було припинено у 2015 році через надзвичайно повільний набір. Відповідь на це запитання, мабуть, дасть лише дослідження CREST-2, що проводиться в США, з подібним дизайном до SPACE-2, результати якого, однак, очікуються не раніше 2020 року.
При безсимптомних сонних стенозах стентування, здається, не поступається хірургічному.