Стимулююча терапія нижнього стравохідного сфінктера EndoStim® - Електронна навчальна платформа Webop

веб-активації - -

плата за безкоштовне навчання

перевірити це зараз

Індивідуальна активація

Активація за цю плату за навчання
протягом 3 днів

обліковий запис webop єдиний

Активізація всіх викладацьких внесків
ціна за місяць

для модуля: загальна та вісцеральна хірургія

від € 8.17

Клініки та бібліотеки

для модуля: загальна та вісцеральна хірургія

від 390,00 євро

анатомія
Періопераційне управління
виконання
Ускладнення
докази
Загальне відео

Індивідуальна активація

Активація за цю плату за навчання
протягом 3 днів

4,99 € з податком.

обліковий запис webop єдиний

Активізація всіх викладацьких внесків
ціна за місяць

для модуля: загальна та вісцеральна хірургія

від € 8.17

Клініки та бібліотеки

для модуля: загальна та вісцеральна хірургія

від 390,00 євро

вступ

Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба(ГЕРХ) - це поширене захворювання шлунково-кишкового тракту, яке поширюється у всьому світі.

Придушення кислоти за допомогою інгібіторів протонної помпи (ІПП) є стандартним методом лікування симптомів та ускладнень ГЕРХ. Однак, за підрахунками, до 40% пацієнтів не мають або частково реагують на лікування ІПП. Ця незадовільна ситуація пов’язана з тим, що придушення кислоти не стосується основної патофізіології, а саме дисфункціонального нижнього стравохідного сфінктера.

Фундопликація є безпечною та ефективною процедурою терапії ГЕРХ, але має такі побічні ефекти, як дисфагія та нездатність відригувати або блювоту. Ось чому лише меншість хворих на рефлюкс переносять операцію, в даному випадку пацієнтів з чітко визначеним анатомічним дефектом, таким як велика грижа діафрагми.

Електростимуляція все частіше використовується при різних нервово-м'язових захворюваннях і нещодавно знайшов визнання новим малоінвазивним варіантом лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) завдяки модуляції дисфункціонального нижнього стравохідного сфінктера.

Хірургічно відповідна анатомія шлунка

З формальної точки зору шлунок - це опуклість шлунково-кишкового тракту, яка лежить між стравоходом і кишечником і має завдання зберігання та змішування їжі. Цей м’язовий порожнистий орган утворює кислий шлунковий сік (слиз і HCl) та ферменти, які попередньо перетравлюють деякі компоненти їжі, щоб потім порціями передавати хімус у тонкий кишечник.

Шлунок, як правило, знаходиться в лівій і середній верхній частині живота безпосередньо під діафрагмою. Положення, розмір та форма шлунка сильно варіюються від людини до людини та залежно від віку, рівня наповнення та положення тіла. Якщо шлунок помірно наповнений, він має в середньому 25-30 см довжини і ємність для зберігання 1,5, а в крайньому випадку навіть до 2,5 літрів.

Шлунок фіксується та стабілізується в черевній порожнині за допомогою зв’язок, які, серед іншого, поширюються на печінку та селезінку. Опуклою стороною він утворює велику кривизну шлунка (велика кривизна шлунка/велика кривизна), а увігнутою стороною утворює малу кривизну шлунка (мала кривизна шлунка/незначна кривизна). Його передня стінка відома як передня паріа і задня парі.

Шлунок лежить внутрішньочеревно і має покрив серози, лише спинна кардія вільна від сероз. Ембріональна мезогастрія переходить зі свого колишнього сагітального положення у фронтальне внаслідок торсії шлунка: менший сальник простягається від малої кривизни до porta hepatica, більший сальник простягається від основної кривизни до поперечної ободової кишки, селезінки та діафрагми.

Шлунок можна розділити на різні відділи:

Шлунковий вхід/кардія/остіум кардіакум
Верхня частина рота шлунка - це область в 1-2 см, де стравохід приєднується до шлунка. Тут розташовується різкий перехід від слизової оболонки стравоходу до слизової оболонки шлунка, що зазвичай можна легко побачити за допомогою ендоскопа.

Основа шлунка/очне дно
Над входом у шлунок очне дно випирає вгору, також відоме як "шлунковий купол" або fornix gastricus. Очне дно зазвичай заповнене повітрям, яке мимоволі заковтується під час їжі. Стоячи вертикально, очне дно утворює найвищу точку шлунка, так що зібране повітря може бути розглянуто як "міхур шлунка" на рентгенівському зображенні. Напроти входу в шлунок очне дно відмежоване різкою складкою (Incisura cardialis).

Тіло шлунка/шлункове тіло
Основна частина шлунка складається з тіла шлунка. Тут є глибокі поздовжні складки слизової оболонки (plicae gastricae), які простягаються від входу шлунку до пілорусу і які також відомі як "шлункова вулиця".

Портер/pars pylorica
Цей розділ починається з розширеного antrum pyloricum, за яким йде портерний канал (Canalis pyloricus) і закінчується власне шлунковим портером (pylorus). Тут лежить сфінктерний м’яз шлунка (M. sphincter pylori), який утворений потужним кільцеподібним м’язовим шаром і закриває нижню частину рота шлунка (ostium pyloricum). Пілорус закриває шлунковий отвір і періодично пропускає частину харчової м’якоті (хімусу) в наступну дванадцятипалу кишку.

Патофізіологія рефлюксної хвороби

Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) виникає, коли стравохідні або екстраезофагеальні прояви спричинені рефлюксом шлункового вмісту в стравохід та/або якість життя погіршується симптомами. Навіть якщо патогенез ГЕРХ є багатофакторним, це в першу чергу спричинено недостатністю антирефлюксного бар'єру.

Антирефлюксний бар’єр

Оскільки тиск у животі вищий, ніж у грудній клітці, а градієнт продовжує зростати під час кашлю та маневру Вальсальви, існує фізіологічна тенденція переміщення вмісту шлунка в бік стравоходу, так що для запобігання рефлюксу необхідний добре функціонуючий бар’єр. Основними передумовами достатнього антирефлюксного бар’єру є:

Функція та розташування нижнього стравохідного сфінктера ("LOS")

зовнішнє стиснення діафрагмовою кірою

гострий кут Гіса між дистальним відділом стравоходу і проксимальним Мангеном
френоезофагеальна зв’язка

З патофізіологічної точки зору можна виділити 3 основні форми неадекватного антирефлюксного бар'єру, кожна з яких може виникати сама по собі або в поєднанні одна з одною:

минуще розслаблення сфінктера

постійно знижений тиск на сфінктер

змінена анатомія (наприклад, грижа діафрагми)

Хоча тимчасові розслаблення сфінктера домінують у пацієнтів з легкою рефлюксною хворобою, важкі форми ГЕРХ часто асоціюються з грижею діафрагми та/або постійно зниженим тиском у сфінктері.

Перехідне розслаблення LES

У здорових людей та хворих із рефлюксом із нормальним тиском спокою ЛЕС (> 10 мм рт. Ст.) Можуть виникати епізоди рефлюксу, що обумовлені тимчасовим, незалежним від ковтання розслабленням ЛЕС. На відміну від розслаблення, спричиненого ковтанням, тимчасове розслаблення не супроводжується перистальтичною активністю стравоходу і триває довше. Що відрізняє хворих на рефлюкс від здорових людей з тимчасовими розслабленнями, це не частота розслаблень, а рефлюкс шлункової кислоти. У здорових людей тимчасові розслаблення рідко призводять до кислотного рефлюксу, скоріше увага приділяється газовому рефлюксу ("відрижці"). Тригери для перехідного розслаблення можуть включати: вавагагальні рефлекси, спровоковані розтягненням проксимального відділу шлунка.

Апарат сфінктера та грижа діафрагми

LES - це від 3 до 4 см тонічно скорочений сегмент гладкої мускулатури, тиск в якому зазвичай становить 10-30 мм рт. Його м’язове скорочення залежить від кальцію, нервова регуляція - холінергічна. Якщо внутрішньочеревний тиск перевищує тиск у сфінктері - особливо при різкому підвищенні, наприклад Б. кашлем - або якщо тиск на сфінктер дуже низький (0-4 мм рт. Ст.), Вміст шлунку повертається в нижній відділ стравоходу. На додаток до LES, діафрагмальні кінцівки довжиною приблизно 2 см також відіграють важливу роль як "зовнішні" сфінктери, коли відбувається підвищення внутрішньочеревного тиску.

Осьова грижа діафрагми, при якій різні патофізіологічні механізми викликають кислотний рефлюкс у нижній відділ стравоходу, є схильним фактором для рефлюксної хвороби. В результаті зміщення ЛЕС розвивається анатомічне розділення внутрішнього та зовнішнього сфінктерного апарату, що призводить до втрати ефекту сфінктера на діафрагму. Крім того, грижа призводить до порушень функції ЛЕС із зниженням базального тиску та збільшенням тимчасових епізодів розслаблення. Кислотному рефлюксу в нижньому відділі стравоходу сприяє також розслаблення сфінктера, спричинене ковтанням, що практично ніколи не спостерігається у хворих на рефлюкс без грижі та у здорових людей.

Кислота, пепсин і жовчні кислоти

Кислота та пепсин відіграють ключову роль у спрацьовуванні симптомів та уражень стравоходу. У пацієнтів з ГЕРХ обсяг секреції кислоти зазвичай є нормальним, але кислота та пепсин досягають кислоточутливого стравоходу через неадекватний антирефлюксний бар’єр. Актуальність кислоти підкреслюється ефективністю інгібіторів протонної помпи при терапії ГЕРХ та кореляцією між кислотним впливом стравоходу та ступенем ерозивних пошкоджень. Шкідливий ефект кислот і пепсину може посилюватися жовчними кислотами (дуоденогастроезофагеальний рефлюкс, DGÖR). Наприклад, кон'юговані при кислому рН жовчні кислоти призводять до ерозії, а некон'юговані жовчні кислоти при лужному рН - до підвищеної проникності слизової оболонки стравоходу.