Структурований підхід до гострого середнього отиту

Гострий середній отит: структурований підхід

Томас, Ян Петро; Бернер, Рейнхард; Захнерт, Томас; Дазерт, Стефан

предметів
Автори
Цифри та таблиці
література
Листи та коментарі
статистика

Передумови: Протягом перших трьох років життя у двох третин усіх дітей розвивається гострий середній отит (АОМ). Незважаючи на відсутність доказів, у багатьох випадках негайна терапія антибіотиками продовжується.

Метод: Вибірковий відбір літератури з використанням рекомендацій, заснованих на фактичних даних, з особливим урахуванням чинних рекомендацій США.

Результати: Гнильний барабанний випіт, можливо із запаленням барабанної перетинки, говорить про AOM. Негайна терапія антибіотиками потрібна лише окремим пацієнтам з АОМ. Сюди входять пацієнти з вираженим вушним болем, лихоманкою ≥ 39,0 єС, діти до 6 місяців та діти до 2 років із двосторонньою АОМ та діти зі специфічними факторами ризику, такими як імунодефіцит або синдром Дауна. В іншому випадку симптоматичне лікування є виправданим. Терапію антибіотиками, бажано амоксициліном, слід розпочинати, лише якщо симптоми не покращуються через 2–3 дні.

Висновки: Зважаючи на все ще частково неоднорідні результати в літературі, все ще існує потреба у контрольованих дослідженнях з визначеними кінцевими точками для з'ясування переваг негайної антибіотикотерапії порівняно із спостереженням спочатку спостереження.

Гострий середній отит (АОМ) - одне з найпоширеніших запальних захворювань немовлят та (маленьких) дітей та третя найпоширеніша причина призначення антибіотиків у цій віковій групі (1).

Після появи антибіотиків у першій половині минулого століття відбулося різке зменшення ускладнень цієї хвороби, які до цього моменту були серйозними (e1). До 1980-х років не було сумнівів у необхідності негайної антибіотикотерапії, коли вперше діагностували АОМ (e2). Викликані посиленням розвитку стійкості до антибіотиків, ван Бухем та співавт. У 1981 р. Вони вперше змогли довести, що у дітей з неускладненою АОМ з дворічного віку спостережлива поведінка може бути здійснена як виправдана при чисто симптоматичній терапії (2). Незважаючи на те, що ця зміна парадигми потрапила до багатьох національних керівних принципів (3, 4, e3 - e5) за останні кілька років, є дослідження, які ставлять під сумнів цей підхід (5, 6).

В даний час розробляється керівний настанова щодо лікування АОМ Німецького товариства з лікування вух, носа та горла, хірургії голови та шиї. З боку Німецького товариства загальної медицини та сімейної медицини тема AOM була розглянута в настанові S3 "Вушні болі", яка діяла до 12/2011 і в даний час переглядається (e6).

Прочитавши цю статтю, читач повинен:

знати результати для правильної діагностики АОМ
Диференціювати неускладнений AOM від потенційно ускладненого AOM та
мати можливість розпочати та супроводжувати адекватну терапію АОМ.

АОМ включає загальний термін усі гострі запальні захворювання середнього вуха із особливим ураженням барабанної порожнини з диференціюванням гострих гнійних та вірусних отитів. Це слід відрізняти від номенклатури в англо-американському регіоні, де "середній отит" означає також "середній отит з випотом", тобто тимпанічний випіт (sero-/mucotympanum) (e7).

Залежно від дослідження, частота АОМ найвища на 1-му або 2-му році життя і падає до 2% на 8-му році життя (7). Більше двох третин усіх дітей мали принаймні один епізод АОМ до досягнення ними трьох років, і приблизно половина з цих дітей мали три або більше епізодів АОМ (8).

У деяких з цих пацієнтів виникає тимпанічний випіт, наслідки якого у вигляді втрати слуху середнього вуха можуть поширюватися на середній вік (e8).

У Німеччині поширеність AOM у 12 місяців у дітей та підлітків у віці від 0 до 17 років становила в середньому 11% за період спостереження 2003–2006 рр. (E9).

Після збільшення поширеності АОМ до середини 90-х років спостерігалося зменшення приблизно на 19%. Окрім запровадження вакцинації проти пневмококів та грипу, причинами цього вважаються встановлення більш чітких діагностичних критеріїв, розробка рекомендацій для спочатку очікувального спостереження та зростаюче прийняття батьків щодо цієї процедури (9), а також зменшення впливу сигаретного диму (10).

Залежно від методу виявлення та суворості застосування діагностичних критеріїв, бактерії можуть бути виділені в 70% - навіть 90% усіх АОМ (e10).

Практично усім АОМ передує вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів. Найпоширенішим збудником є респіраторно-синцитіальний вірус. Іншими поширеними вірусами є віруси грипу та парагрипу, а також риновіруси, аденовіруси та ентеровіруси.

АОМ часто виникає як частина інфекції верхніх дихальних шляхів. Такі симптоми, як біль у вусі та у маленьких дітей потреба дотягнутися до вуха самі по собі не є специфічними (11). Лише 10% усіх дітей, які змушені стискати, страждають на AOM (14). Лихоманка, нудота, а у маленьких дітей діарея та блювота є змінними симптомами (e13).

У підлітків і дорослих біль у вухах, головний біль та втрата слуху, як правило, більш очевидні. У разі мимовільної перфорації барабанної перетинки відбувається раптовий регрес вушного болю.

Вушна мікроскопічна або отоскопічна оцінка барабанної перетинки є центральним пунктом для постановки правильного діагнозу.

Хоча запальна зміна барабанної перетинки з одночасними ознаками запального випоту призвела до діагностики AOM (14), для діагностики AOM згідно з новими рекомендаціями Американської академії педіатрії (AAP) (3) необхідні наступні критерії:

Докази помірного до сильного випинання барабанної перетинки або нового оророзу, не викликаного гострим зовнішнім отитом
Докази незначного випинання барабанної перетинки з болем у вусі або вираженого почервоніння барабанної перетинки протягом останніх 48 годин.

Відсутність накопичення рідини в барабанній перетинці розглядається як критерій виключення для діагностики АОМ.

Перша рекомендація AAP для діагностики видається суперечливою. Якщо важкого випинання барабанної перетинки достатньо як єдиного критерію діагнозу, важко відрізнити його від банального барабанного випоту. Тут критерієм має бути включена прозорість барабанної перетинки.

Анамнез з гострими клінічними симптомами, такими як біль у вусі, оторроз та/або лихоманка, підтримує діагноз АОМ, але не є специфічним як єдиний ознака і демонструє лише помірний прогностичний зв’язок із правильним діагнозом (чутливість 54%, специфічність 82%) ( 11).

Почервоніння барабанної перетинки також недостатньо для діагностики АОМ, оскільки позитивне прогнозне значення становить лише 7% (e14). На ранніх стадіях АОМ з почервонінням та судинною ін’єкцією мембрани та утворенням гнійного випоту диференціація між гнійним та негнійним (вірусним) середнім отитом ще неможлива. Тільки грудка, жовтувата випинання мембрани з ін’єкцією судин, можливо пульсація та погладжування ручки молотка виправдовують діагноз гнійного АОМ (ілюстрація) .

Особливо у немовлят та маленьких дітей оцінка барабанної перетинки може бути ускладненою через відсутність у дитини співпраці, вузький слуховий прохід та додаткову церумен. У цих випадках у діагнозі залишається (залишкова) невизначеність. Пневматична отоскопія для виявлення обмеженої рухливості барабанної перетинки може бути корисною, але це також може бути важко у маленьких дітей. Як додаткові методи існують тимпанометрія або акустична рефлектометрія. Однак у випадку двох останніх згаданих обстежень слід враховувати, що АОМ не можна відрізнити від тимпанічного випоту. Тому обидва заходи слід використовувати лише як доповнення, але не як замінник мікроскопії вуха/отоскопії, яка не може бути адекватно оцінена (e15, e16).

Щоб виключити отогенне ускладнення, необхідно оглянути та пропальпувати соскоподібну залозу, а також оцінити функцію лицьового нерва за допомогою цілеспрямованої гримаси. Дітям старшого віку, підліткам і дорослим слід пройти орієнтовно-слуховий тест за допомогою тесту камертона Вебера та Рінне, щоб виключити токсичне ураження внутрішнього вуха.

При підозрі на отогенне ускладнення необхідно розпочати подальші обстеження, такі як

детальна кохлеовестибулярна діагностика
Дослідження мазка
МРТ черепа та/або КТ скроневої кістки
Лабораторна діагностика.

На додаток до розрізнення гнійного АОМ та вірусного АОМ із секрецією, бідною на гранулоцити, слід виділити мірингіт у контексті запалення слухової труби та гострого загострення хронічного середнього отиту. Найбільш поширеним диференціальним діагнозом є серо-/мукотимпанум, при якому в барабанній порожнині зазвичай немає ні болю, ні почервоніння барабанної перетинки, ні гнійного ексудату. Клінічно, однак, проблеми з демаркацією можуть виникнути спочатку і коли загоїться гострий середній отит.

Наступні рекомендації стосуються неускладнених АОМ без ознак системного захворювання та здорових пацієнтів (рисунок). Умовами, які можуть ускладнити природний перебіг АОМ, є, крім отогенних ускладнень, розщеплення губи та піднебіння, генетичні аберації, такі як синдром Дауна, імунні дефекти та введення кохлеарного імплантату. Крім того, пацієнтів з рецидивами необхідно розмежувати протягом 30 днів через менш спонтанне загоєння та частіші отогенні ускладнення.

Далі рівень доказів (I - IV) та рівень рекомендацій (A - C, Good Clinical Practice [GCP]) подано в дужках.

Спочатку біль у вусі є найбільш виснажливим симптомом, і тому його слід лікувати негайно та адекватно, незалежно від причинного терапевтичного підходу (3). Парацетамол та ібупрофен є стандартними знеболюючими засобами в AOM (15) (IIa, A). Не рекомендується застосовувати місцеві місцеві анестетики (e17) (IV).

Навіть якщо застосування протизапальних крапель для носа для лікування АОМ розглядається критично (16), це має сенс через (супутній) риносинусит, який часто є причиною (IV, C) (e18).

Через обмежену кількість даних загальноприйнятних рекомендацій щодо додаткових або альтернативних методів у терапії АОМ немає.

Негайне введення антибіотиків при АОМ історично розглядалося як головна причина зниження гострого мастоидиту. Порівняно з доантибіотичною епохою гострий мастоидит спостерігався з 1950-х років (17). Цей зв’язок, про який було заявлено спочатку, не міг бути підтриманий у подальшому для нескладного AOM. Не було помітно різниці в рівні мастоїдиту у дітей старшого віку, які отримували антибіотикотерапію відразу ж при першій презентації, у порівнянні з тими, хто спочатку спостерігався і лікувався антибіотиками лише тоді, коли не було покращення (0,59% проти 0,17%) (e19). Навіть міжнародні порівняльні дослідження між країнами з різними методами терапії АОМ не можуть показати суттєвих відмінностей у захворюваності на гострий мастоидит (18).

Дивлячись на спільні дослідження, ризик розвитку гострого мастоидиту внаслідок неускладненого АОМ у дітей віком від 2 років, як видається, не збільшується за рахунок спочатку обсерваційної терапії, за умови, що за пацієнтами проводиться ретельне клінічне спостереження та призначаються антибіотики, якщо не спостерігається покращення ініційований. Також немає доказів того, що частота розвитку менінгіту, що виникає в контексті АОМ, може бути зменшена шляхом раннього застосування антибіотиків (19, 20).

З середини 1980-х років було доведено, що існують лише незначні суттєві відмінності з точки зору виліковування між негайним введенням антибіотиків та спочатку обсерваційною терапією з достатнім знеболенням ("пильне очікування") (19, 21, 22) (Ia).

Спонтанне поліпшення симптомів АОМ спостерігається приблизно у 60% протягом перших 24 годин, приблизно у 80–85% протягом перших 2-3 днів та у 90% випадків через 4–7 днів. Зрозуміло, що негайна терапія антибіотиками не дає переваг перед терапією плацебо протягом перших 24 годин через затримку антимікробного ефекту. Через 2–3 дні 4% пацієнтів отримують від цього вигоду, а через 4–7 днів - 9% пацієнтів (e20). Негайна антибіотикотерапія також не дала жодних ознак швидшого поліпшення слуху (23). Однак негайна антибіотикотерапія збільшує ймовірність розвитку діареї на 5–14% (20, 21, 24), а ймовірність шкірних висипань - на 3–6% (5, 25). Слід враховувати цю низьку терапевтичну користь від негайної терапії антибіотиками та значну спонтанну ремісію, беручи до уваги потенційні небажані ефекти, можливий розвиток стійкості до антибіотиків та медико-економічні аспекти.

Фактори "вік" та "тяжкість симптомів" відіграють важливу роль у вирішенні питання про те, чи слід вибрати спочатку спостережне лікування або негайну терапію антибіотиками. Рівень відмов у випадку спочатку спостережливого підходу у дітей до двох років майже вдвічі вищий, ніж у пацієнтів старше двох років. Пацієнти з важкими симптомами також мають значно вищий рівень невдач (14%), ніж пацієнти з лише легкими симптомами (4%) (e21).

Залежно від віку пацієнта та тяжкості симптомів, більшість пацієнтів з неускладненою АОМ спочатку можна лікувати чисто симптоматично, за умови, що клінічне та вушне мікроскопічне/отоскопічне спостереження гарантується через 2-3 дні (Ia, A).

Однак вибір терапії завжди повинен прийматися індивідуально і, по суті, вимагає клінічного досвіду лікуючого лікаря в оцінці тяжкості клінічної картини.

Нижче наведено показання до негайного прийому антибіотиків: