Субклінічне захворювання щитовидної залози
Ми використовуємо файли cookie, щоб постійно розробляти DAZ.online та адаптувати його все краще і краще до ваших потреб. DAZ.online фінансується за рахунок реклами, і для цього також встановлюються файли cookie. Тому використання веб-сайту можливе лише за умови згоди на використання файлів cookie. Подробиці щодо використання файлів cookie можна знайти в нашій декларації про захист даних.
Ми використовуємо файли cookie для покращення Вашого досвіду та надання персоналізованого вмісту. Ми фінансуємося з реклами, яка також потребує файлів cookie. Тому, щоб використовувати DAZ.online, вам потрібно погодитися на використання файлів cookie.
«Шкода! Але DAZ.online не може повністю обійтися без файлів cookie, зокрема, тому що ми фінансуємо себе за рахунок доходів від реклами. Тому зараз ви не можете використовувати DAZ.online без цієї згоди.
На жаль, ви не можете отримати доступ до DAZ.online, не погодившись із використанням файлів cookie.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- ДАЗ 15/2013
- Субклінічна щитовидна залоза.
щитоподібна залоза
Небезпека у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями
Від Клеменса Білхарца | Субклінічний гіпер- або гіпотиреоз часто визначається лабораторною медициною; клінічні симптоми в основному неспецифічні. Багато даних свідчать про підвищений серцево-судинний ризик; дані щодо захворюваності та смертності суперечать. Найчастіше пацієнти з субклінічною дисфункцією щитовидної залози не потребують лікування. Терапія потрібна, якщо існує підвищений ризик серцево-судинних подій та прогресування в явне захворювання щитовидної залози.
Нормальні значення тиреотропного гормону (ТТГ) в Німеччині в даний час становлять від 0,3 до 4,0 мОд/л (міліо-одиниць на літр) у сироватці крові - з невеликими відхиленнями залежно від віку та статі пацієнта та лабораторії, що проводить аналіз. Субклінічний гіпо- або гіпертиреоз є, якщо
концентрація ТТГ у сироватці крові збільшена, зменшена або не піддається вимірюванню і
концентрація вільних (незв’язаних) гормонів щитовидної залози трийодтироніну (f T3) і тироксину (f T4) у сироватці знаходиться в межах норми.
Крім того, можуть з’являтися досить неспецифічні клінічні симптоми, які часто викликають подальшу діагностику. Субклінічні розлади функції щитовидної залози можуть представляти собою ранній етап відкритого захворювання щитовидної залози.
Епідеміологічна інформація про частоту цих розладів зазнає значних коливань залежно від віку та статі, розподілу йоду, етнічного складу та, нарешті, але не менш важливо, граничних значень ТТГ. За даними Національного обстеження здоров’я та харчування США (HNANES), 0,7% населення мають дуже низький рівень ТТГ нижче 0,1 мОд/л, а 1,8% мають рівень ТТГ нижче 0,4 мОд/л, завдяки чому рівень субклінічного гіпертиреозу, особливо у жінок, збільшується з віком. У Німеччині захворюваність, здається, вища через більшу частоту автономій щитовидної залози внаслідок тривалого дефіциту йоду; Дані двох досліджень говорять про 2,2% населення з рівнем ТТГ нижче 0,3 мО/л.
Щодо субклінічного гіпотиреозу, показники від 1 до 5% постраждалих у загальній популяції наводяться у всьому світі, також із показником від 7 до 26%, який збільшується з віком.
Субклінічний гіпертиреоз
Етіологічно слід розрізняти екзогенні ятрогенні та ендогенні причини (див. Таблицю 1). Екзогенно викликаний субклінічний гіпертиреоз частіше спостерігається з огляду на широку терапію гормоном щитовидної залози; наприклад, 20-40% пацієнтів, які отримували левотироксин у США, знизили рівень ТТГ.
Причини тимчасового субклінічного гіпертиреозу, напр. B. у контексті лікування радіойодом слід розглядати, а також причини низького рівня ТТГ, які, строго кажучи, не відповідають субклінічному гіпертиреозу, z. Б. під час вагітності в кінці першого триместру.
Таблиця 1: Субклінічний гіпертиреоз та інші стани з низьким рівнем ТТГ
Лікування явного гіпертиреозу протитиреоїдними препаратами або радіойодом
під час різних форм тиреоїдиту (підгострий тиреоїдит типу де Кервена, тихий тиреоїдит, наприклад після пологів)
при індукованому аміодароном тиреоїдиті
Кінець першого триместру
важке захворювання поза щитовидної залози та терапія високими дозами глюкокортикоїдів або дофаміну
зрідка у літніх людей без явних захворювань щитовидної залози
іноді у кольорових людей (як вираження расових відмінностей у розподілі концентрацій ТТГ у загальній популяції)
зрідка у курців
Підвищений ризик фібриляції передсердь
Підвищений рівень Т3 при гіпертиреозі має шкідливі серцево-судинні ефекти. Збільшуються частота, скоротливість та серцевий викид, а також споживання кисню та навантаження на серце з подальшою гіпертрофією лівого шлуночка. Чи пов'язане з цим погіршення серцево-судинної захворюваності та смертності також стосується субклінічного гіпертиреозу, досі не визначено, завдяки суперечливим результатам мета-аналізів. Однак велике ретроспективне дослідження, в якому взяли участь 22 000 людей похилого віку, показало, що 13% пацієнтів із субклінічним гіпертиреозом проти 2% людей з еутиреозом виявляють вищий ризик розвитку фібриляції передсердь. Дослідження людей старше 60 років з рівнем ТТГ менше 0,5 мО/л, включаючи подальші обстеження протягом десяти років, показало, що фібриляція передсердь та гіпертрофія лівого шлуночка можуть призвести до збільшення серцево-судинної смертності.
Крім того, дані популяційних досліджень вказують на те, що пацієнти з субклінічним гіпертиреозом мають як більшу товщину інтима-середовища сонної артерії, так і більший ризик каротидних бляшок та інсультів, ніж еутиреоїдні.
Завдяки своєму впливу на так зване «перероблення кісток» гормони щитовидної залози призводять до втрати кісткової речовини. Тут також невідомо, чи існує ризик остеопорозу, який спостерігається при маніфестному гіпертиреозі, також при субклінічному гіпертиреозі. Загалом, симптоми субклінічного гіпертиреозу часто бувають дифузними та неспецифічними. Через більш високу частоту, особливо катехоламінергічні симптоми, такі як серцебиття, тремор, пітливість, непереносимість тепла, страх і нервозність, вони знижують якість життя.
Поширені причини: хвороба Грейвса та вузловий зоб
За визначенням, діагноз можна поставити, коли рівень сироваткового рівня ТТГ нижче нижньої межі контрольного діапазону від 0,3 до 4,0 мОд/л, а вільні Т4 і Т3 є нормальними. Однак за певних обставин у людей спостерігається зниження рівня ТТГ, що не відповідає субклінічному гіпертиреозу. Це може стосуватися курців сигарет та людей похилого віку без явних захворювань щитовидної залози, а також людей з кольоровим кольором. Навіть наприкінці першого триместру вагітності значення знижуються через структурну гомологію ТТГ та хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЧ). У молодих пацієнтів хвороба Грейвса є найпоширенішою причиною субклінічного гіпертиреозу, у пацієнтів старшого віку це вузликовий зоб та одиночна токсична аденома.
Як показують довготривалі дослідження, знижені концентрації ТТГ часто є тимчасовими. Б. в ізраїльському дослідженні, в якому 51,5% із вмістом ТТГ у сироватці крові нижче 0,35 мО/л мали нормальний рівень ТТГ у контролі через п’ять років. З іншого боку, це також може призвести до переходу в проявлений гіпертиреоз. Швидкість прогресування змінюється залежно від дослідження, але тим вища, чим більше пригнічується вихідний рівень ТТГ.
Поліпшення серцевих показників за допомогою терапії
З цих міркувань деякі експерти роблять висновок, що після виключення інших відновлюваних причин субклінічний гіпертиреоз із рівнем ТТГ у сироватці крові нижче 0,3 мОд/л слід лікувати протитиреоїдними препаратами. Метою терапії - з адекватним контролем функції щитовидної залози - повинні бути значення ТТГ від 0,5 до 2 мО/л. На рисунку 1 показаний алгоритм, який приймає значення вище або нижче 0,1 мО/л. Більших рандомізованих та контрольованих досліджень з цього приводу поки що немає. Невеликі неконтрольовані дослідження описували зниження різних серцево-судинних параметрів, таких як частота серцевих скорочень, серцевий викид, маса лівого шлуночка та передчасні удари передсердь та шлуночків під час тиреостатичної терапії. Два проспективних дослідження у жінок в постменопаузі з субклінічним гіпертиреозом також показали терапевтичну стабілізацію або поліпшення щільності кісткової тканини.
Субклінічний гіпотиреоз
Більшість експертів вважають, що субклінічний гіпотиреоз - це рання, хоча і легка, недостатність щитовидної залози. Вони розрізняють легкий (рівень ТТГ у сироватці крові від 4,5 до 9 мО/л) та важкий (ТТГ ≥ 10 мО/л) субклінічний гіпотиреоз. Однак як визначення, так і клінічне значення страждають від суперечок щодо правильної верхньої межі референтного діапазону ТТГ. Ряд причин також можна врахувати при субклінічному гіпотиреозі (див. Таблицю 2), найпоширенішими є хронічний аутоімунний тиреоїдит типу Хашимото та післяпологовий тиреоїдит, кожна з яких переважає близько п’яти відсотків.
Таблиця 2: Субклінічний гіпотиреоз та інші стани із підвищеним ТТГ
хронічний аутоімунний тиреоїдит за типом Хашимото
Стан після часткової тиреоїдектомії
Лікування радіойодом при гіпертиреозі
зовнішнє випромінювання в області шиї при лімфомі Ходжкіна, лейкемії, апластичній анемії, пухлинах головного мозку або трансплантації кісткового мозку
інфільтративні захворювання щитовидної залози (амілоїдоз, саркоїдоз, гемохроматоз, тиреоїдит Ріделя)
стійке підвищення рівня ТТГ після епізоду підгострого тиреоїдиту, післяпологового тиреоїдиту або тихого (безболісного) тиреоїдиту
Препарати з порушеннями функції щитовидної залози у пацієнтів з аутоімунним тиреоїдитом (йод та йодовмісні АМ, такі як аміодарон, контрастні речовини, літій, інтерферон-альфа, інгібітори кінази)
Неадекватна замісна терапія левотироксином при симптоматичному гіпотиреозі (недостатня доза або підвищена потреба в левотироксині, наприклад, при наборі ваги або під час вагітності, або відсутність дотримання)
цілодобові коливання (нічне збільшення, максимальна концентрація вранці)
Фаза відновлення після нетиреоїдного захворювання
після припинення лікування левотироксином у пацієнтів з еутиреозом
транзиторний субклінічний гіпотиреоз після підгострого, тихого або післяпологового тиреоїдиту
пацієнти літнього віку з незначним підвищенням рівня ТТГ
ізольована стійкість гіпофіза до тироксину
ТТГ зі зниженою біологічною активністю
Специфічні симптоми трапляються рідко
Загальні симптоми субклінічного гіпотиреозу також досить нехарактерні. Наприклад, у дослідженні поширеності захворювань щитовидної залози в Колорадо виявлено понад 2000 людей з гіпотиреозом. В порядку частоти виявлено, що симптоми сухості шкіри, когнітивні дисфункції та порушення пам’яті, м’язова слабкість та втома, а також м’язові судоми, непереносимість холоду, набряки очей, запор та охриплість голосу виявляються значно частішими, ніж у еутиреоїдного контролю. Однак лише близько 25% пацієнтів із субклінічною недостатньою активністю взагалі повідомляли про специфічні для щитовидної залози симптоми.
Тут також основна увага приділяється серцево-судинним факторам ризику. У різних дослідженнях пацієнти з субклінічним гіпотиреозом демонстрували більшу товщину інтима-середовища, підвищений тонус судинних м’язів із збільшенням периферичного судинного опору, тенденцію до діастолічної дисфункції лівого шлуночка та зменшення серцевого викиду. Однак асоціація зі збільшенням серцево-судинної смертності або смертності від усіх причин залишалася суперечливою в проспективних дослідженнях. Іншим суперечливим питанням був підвищений ризик розвитку артеріосклерозу через підвищення загального рівня та холестерину ЛПНЩ.
У жінок дітородного віку субклінічний гіпотиреоз може призвести до вищого ризику переривання вагітності, передчасного відшарування плаценти та передчасних пологів. Крім того, як гестаційна гіпертензія, так і низька вага тіла при народженні спостерігались у 15% вагітних із субклінічним гіпертиреозом. Тироксин матері є важливим для розвитку та дозрівання мозку плода, оскільки щитовидна залоза плода не виробляє сам тироксин приблизно до 13-го тижня. Неясно, чи є наслідки недіагностованого або неадекватно пролікованого субклінічного гіпотиреозу на розвиток головного мозку плода пов’язані з дефіцитом тироксину як такого чи з акушерськими ускладненнями.
Дискусія про діапазон норм ТТГ
Діагностично важливі ознаки сімейного тягаря з аутоімунним тиреоїдитом, а також з іншими ендокринними або системними аутоімунними захворюваннями. Типову картину гіпоехогенних та гетерогенних змін та посилення кровотоку як ознаки аутоімунного тиреоїдиту можна побачити на ультразвуковому зображенні щитовидної залози.
У диференціальному діагнозі хронічний аутоімунний тиреоїдит типу Хашимото та післяпологовий тиреоїдит слід диференціювати від інших причин тимчасового підвищення ТТГ, наприклад ожиріння, літній вік або розлади, пов’язані з наркотиками (див. Таблицю 2). Навіть якщо він здається оборотним частіше, ніж вважалося раніше, субклінічний гіпотиреоз зазвичай прогресує. Жінки, значення ТТГ понад 10 мО/л та виявлення антитіл до пероксидази щитовидної залози (понад 90% при аутоімунному тиреоїдиті, понад 70% при хворобі Грейвса) пов’язані з підвищеним ризиком переходу в маніфестний гіпотиреоз.
Однак поточний нормальний рівень ТТГ від 0,3 до 4,0 мО/л вже деякий час обговорювався. Наприклад, у великих епідеміологічних дослідженнях були вказівки на нормальне значення ТТГ від 0,3 до 2,5 мО/л. Дані англійського дослідження протягом 20 років, яке показує, що вище рівня базального рівня ТТГ близько 2,5 мОд/л, з роками часто розвивається явний гіпотиреоз щитовидної залози.
Можлива серцево-судинна користь від терапії
У кількох подвійних сліпих, плацебо-контрольованих дослідженнях було встановлено, що заміщення левотироксину при субклінічному гіпотиреозі не тільки покращує систолічну та діастолічну роботу серця, але також сприятливо впливає на функцію ендотелію та товщину інтима-медіа сонної артерії. У подальшому дослідженні заміщення гормонів щитовидної залози призвело до зменшення кількості випадків серцевої недостатності та зниження загальної смертності. Викидні та передчасні пологи також були набагато рідшими у адекватно заміщених жінок із субклінічним гіпотиреозом, ніж у жінок з неадекватним лікуванням. З іншого боку, прийом левотироксину не покращував настрій, пізнання та інші симптоми, якщо початкова концентрація ТТГ у сироватці крові не перевищувала 10 мО/л. На рисунку 2 показаний алгоритм боротьби з субклінічним гіпотиреозом.
Кілька чітких рекомендацій
Виходячи з наявних на сьогоднішній день даних, загально популяційний скринінг на субклінічний гіпотиреоз є предметом суперечок, оскільки користь від лікування осіб, діагностованих у скринінгових програмах, ще не доведена. Рекомендації європейських та американських експертних комітетів та професійних товариств відповідно неоднозначні. Цільовий скринінг, швидше за все, має сенс у жінок, які бажають мати дітей або вагітних. Що стосується питання терапевтичного втручання, є згода як щодо осіб із субклінічним гіпотиреозом із сироватковим ТТГ ≥ 10 мОд/л, так і щодо осіб із субклінічним гіпертиреозом із сироватковим ТТГ Література
Купер Д.С., Біонді Б. Субклінічне захворювання щитовидної залози. Lancet online 2012. DOI: 10.1016/S0140-6736 (11) 60276-6.
Brabant G, Kahaly GJ, Schicha H, Reiners C. Легкі форми дисфункції щитовидної залози. Dtsch Arztebl 2006; 103 (31-32): A 2110-2115.