Сучасні показання до синтетичних сіток при хірургічному лікуванні випадіння статевих органів
Сучасні показання до синтетичної сітки при хірургічному лікуванні пролапсу органів малого тазу
Вперше опубліковано: 20 травня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Gine.20.2.2018.1714
Анотація
Резюме
Випадання органів малого таза - патологія, яка суттєво змінює якість життя. Хоча в нашій країні реальна захворюваність на цю хворобу невідома, підраховано, що в США страждають 200 000 жінок у віці від 60 до 85 років, з яких 11-19% з них перенесуть операцію з приводу нетримання сечі напруження (IUE) або пролапс (1-5). Вибір первинного хірургічного лікування пролапсу залежить від ряду факторів, включаючи: анатомоклінічну форму, наявність стресу або нетримання сечі у фекаліях, загальний стан здоров'я, бажання продовжувати рід та переваги пацієнта (6,7). .
Все частіше синтетична сітка стала застосовуватися в процедурах, спрямованих на лікування випадіння статевих органів та нетримання сечі. У той час як при стресовому нетриманні сечі вагінальна хірургія на синтетичній сітці стала стандартом лікування, існує ряд заперечень щодо їх використання в хірургічному лікуванні випадіння статевих органів. Тому, обговорюючи хірургічне лікування, слід враховувати довговічність хірургічної операції із синтетичною сіткою щодо ризику короткочасних або довгострокових ускладнень.
Статті з літератури та досвід клініки Букур у період з січня 2010 р. По грудень 2016 р. Були вивчені з метою сучасних показань синтетичних сіток при хірургічному лікуванні випадіння статевих органів.
Досвід клініки: У період з січня 2010 року по грудень 2016 року в Бухарестській акушерсько-гінекологічній клініці хірургічним шляхом було проліковано 320 пацієнтів із захворюваннями сечостатевої системи. Було 53 випадки випадання статевих органів I та II ступеня та 65 випадків випадіння статевих органів III ступеня. У 98 пацієнтів були цисторектоки, з них 82 були пов'язані з ВСІ та лише 40 - з опущенням матки.
Проведено 67 прямих цистопексій з поліпропіленовою сіткою, процедуру трансобтуратора (ТОТ), а методику Келлі систематично застосовували для хірургічного лікування явного або замаскованого ВСІ. Випадки ізольованого SUI були вирішені шляхом застосування середньої субуретральної смуги, а також процедури ТОТ (61). Хірургічне лікування дефекту задньої стінки піхви, як правило, полягало в задній кольпорафії з анальною ліфтаційною міорафією (73) .
У випадках, пов'язаних зі значним опущенням матки, стандартна методика включала гістеросакропексію з протезом ректовагінальної фасції або без неї із синтетичною сіткою (3/14). Було 7 кольпоклеїзів виключно у пацієнтів літнього віку з високим вмістом біологічних добавок, що протипоказало велику операцію.
По цій справі були зареєстровані:
Три ерозії слизової оболонки піхви.
Два рецидиви попереднього пролапсу.
Два рецидиви стресового нетримання сечі.
Із загальної кількості 131 реконструктивних втручань, в яких був використаний синтетичний протез, лише трохи більше 6% вважалися невдалими або мали ускладнення. Низький рівень ускладнень та рецидивів набагато нижчий за зареєстрованих випадків мета-аналізів, які зростають до 20%. Висновок визнав би основним поясненням відсутність тривалого спостереження за оперованими справами. З іншого боку, слід враховувати переважно міську адресність жіночого населення з менш суттєвими ризиками та сприятливими факторами (низький ступінь співвідношення, збільшення частоти кесаревого розтину, менш фізично вибаглива професія тощо).
Види протезних матеріалів
Протягом багатьох років було здійснено численні спроби джерела протезуючого матеріалу. Однак історично склалося так, що спочатку використовувались біологічні. Використовували аутологічні трансплантати, алотрансплантати або ксенотрансплантати.
Аутологічні біологічні маси забирають з іншої частини тіла пацієнта, наприклад, фасції лати або фасції правих м’язів живота. Безперечною перевагою цього є ідеальна імуносумісність між аутотрансплантатом та господарем. Захворюваність низька, але може призвести до збільшення часу роботи, болю, кровотечі або порушень утримання на місці збору врожаю (8) .
Алотрансплантати надходять з людського джерела, крім пацієнта. Вони отримуються з трупної фасції або біомолекулярної інженерії у вигляді шкірного, безклітинного матриксу донорів людини. Хоча донори з ВІЛ-інфекцією, сифілісом, гепатитом В або гепатитом С виключаються, багато інших можливих інфекційних ускладнень та тих, що пов'язані з прийнятністю реципієнта, залишаються на стадії обговорення. Аллотрансплантати мають недостатню ефективність порівняно з аутологічними трансплантатами та синтетичними матеріалами (9) .
Ксенографи - це біологічні тканини, отримані з інших видів, таких як свиняча дерма, підслизова оболонка тонкої кишки свиней або перикард бика. Неясно, чи впливають архітектурні відмінності через місце збору (наприклад, висока дерма еластину проти підслизової оболонки кишечника, що не містить еластину). Обговорюються також питання, що стосуються прийнятності імплантації тварин з релігійних чи культурних причин (10) .
Якщо використання біологічних трансплантатів було дещо емпіричним, використання синтетичних починалося з "теорії інтегралістів", описаної в 90-х роках Петросом та Ульмстемом, згідно з якою статика малого тазу забезпечується системою сполучних структур, організованих у три відділення (11). Ідея використання механічних способів їх реконструкції призвела до розробки синтетичних протезних матеріалів різних форм і типів.
На відміну від біологічних трансплантатів, переваги синтетичних матеріалів включають більш високу доступність (збирання не потрібно) та відсутність ризику передачі інфекційних захворювань. Не можна нехтувати співвідношенням економічної ефективності, явно на користь синтетичного. Їх звинувачують у вищому відсотку інфекційних ускладнень та ерозій, незважаючи на те, що використання ксенотрансплантатів та алотрансплантатів не покращує післяопераційну захворюваність (12) .
Синтетична сітка буває чотирьох типів, класифікація проводиться за розмірною величиною пір матеріалу. Користувачі віддають перевагу монониткові сітки з великими порами (10 мкм проти менше 1 мкм, як вимірюється більшістю бактерій), які сприяють ангіогенезу та тканинній інтеграції мережі (12-14) .
Невсмоктуючі vs. розсмоктується
Як розсмоктуються, так і нерассасывающиеся матеріали викликають гостру і хронічну запальну реакцію тканин. Кількість та якість місцевого запалення безпосередньо залежать від якості використовуваного матеріалу (15) .
Матеріали, що розсмоктуються, рідше заражаються, ніж матеріали, що не розсмоктуються (16). Недоліком розсмоктуваних імплантатів, заснованих на дослідженнях на тваринах, є те, що сполучна тканина рубця, що виникає в результаті розсмоктування матеріалу, не забезпечує необхідної довготривалої стійкості (17) .
Нерассасывающиеся протезні матеріали (наприклад, поліпропілен), хоч і пов’язані із більшими запальними та імунологічними реакціями, забезпечують підвищену довготривалу стійкість завдяки постійній стійкості імплантату та сполучної структури рубця.
Матеріали з низьким поглинанням розроблені з метою зменшення кількості постійних сторонніх матеріалів при збереженні механічної міцності. Вони виготовляються з розсмоктуються та нерассасывающихся матеріалів, але є кілька повідомлень про клінічні показники (наприклад, поліпропілен з полігалактином - Vypro®) (18,19) .
Ускладнення використання синтетичних сіток
Використання синтетичних сіток при випадінні статевих органів включає широкий спектр факторів ризику, включаючи техніку хірургічного втручання, досвід хірурга, анатомоклінічну форму випадіння, можливу супутню гістеректомію, властивості сітки, вік пацієнта, чи є пацієнт сексуальною активністю чи не палить (20 ) .
Серйозні ускладнення (опромінення, сутички, біль, інфекція) не рідкість (середній рівень загальних ускладнень становить 29% (20)), і ризик ускладнень може зберігатися роками після операції (21). .
Ключовими моментами для запобігання ускладнень є: оптимізація змінних факторів ризику (терапія нікотинової залежності, вправи для тонізації тазового дна, зниження ваги, естрогенна терапія), вибір типу сітки на основі біомеханічних властивостей матеріалу та хірургічної техніки (22-25 ) .
Найважливішими ускладненнями є опромінення/ерозія слизової оболонки піхви, скорочення сітки, біль (включаючи диспареунію, пов’язану з сутичкою), післяопераційна інфекція, проблеми з сечовипусканням (дисфункція сечі, надмірно активний сечовий міхур, ураження уретри), кровотеча та перфорація сусідніх органів (26,27 ) .
Найбільш частим ускладненням (середня частота захворюваності становить 10,3%) є оголення сітки, яке може бути виправлено фармакологічно (якщо воно менше 0,5 см), може знадобитися реконструктивна техніка, яка передбачає мобілізацію слизової оболонки піхви для покриття дефекту, або може знадобитися часткове висічення сітки (28) .
Патофізіологія чистого опромінення до кінця не відома, але гіпотези включають:
неправильне розтин піхви (тонкий клапан слизової оболонки)
неадекватний шов, надмірно напружений (29.30)
недотримання принципу "без напруги"
нестійкий антисептик піхви
дисфункції природних механізмів відновлення/загоєння (атрофія піхви, куріння, анамнез баріатричної хірургії або використання імунодепресивних препаратів) (31) .
Переваги та недоліки використання синтетичних сіток
Корекція випадіння статевих органів за допомогою синтетичних сіток може проводитися трансвагінально або трансабдомінально. Вибір підходу залежить від форми та ступеня анатомічного дефекту, а також від досвіду лікуючого лікаря. Наприклад, у пацієнтів з верхівковим пролапсом кращий абдомінальний підхід (лапаротомія або лапароскопія або втручання за допомогою робота). Здається, трансвагінальні методики мають підвищений ризик ускладнень порівняно з трансабдомінальними методами (32). .
У метааналізі 21 дослідження, що порівнює використання синтетичної сітки трансвагінальним підходом щодо використання нативних тканин для корекції попереднього випадання статевих органів, у першій категорії було виявлено менший ризик рецидиву (33). На жаль, хірургічна корекція за допомогою синтетичних сіток має підвищений ризик ускладнень порівняно з жінками, які пройшли місцеві методи реконструкції тканин, хоча це, очевидно, покращує суб’єктивні результати та рівень успішності анатомічної реконструкції (34). Отже, у цих випадках хірургічна корекція із застосуванням синтетичних матеріалів рекомендується лише у випадку невдачі першої операції або якщо існують відомі фактори ризику рецидиву пролапсу (відома аномалія сполучної тканини, багатопрофільність або випадання дугової піхви). . Зазвичай рекомендується у випадках, коли вигоди виправдовують потенційні ризики (34) .
Існує одностайна думка, що синтетичні сітки не слід часто застосовувати для відновлення заднього випадіння піхви. Їх застосування в цій галузі не покращує результатів і пов’язане з підвищеним ризиком ускладнень (33–35) .
Дефекти переднього відділу, що проявляються стресовим нетриманням сечі, є єдиними анатомоклінічними формами, які лікуються протезично, як перший намір. Мета-аналіз 21 000 пацієнтів повідомив про лікування або значне поліпшення симптомів через 5 років, що перевищує 80%, незалежно від хірургічної, трансобтураторної або ретро-лобкової техніки (36) .
У випадках пролапсу, який також пов’язаний із СУІ, було встановлено, що хірургічна реоперація потребує більш високого відсотка (5,6%) у разі супутньої корекції пролапсу та нетримання сечі порівняно з 2,5% у випадках на першій фазі лікували лише нетримання сечі (спостережне дослідження, проведене на 41 000 пацієнтів) (37) .
На підвищений ризик ускладнень може також впливати професійний досвід хірурга. Він повинен пройти спеціальну підготовку з кожної техніки введення сітки та бути в курсі хірургічних ризиків, пов’язаних із введенням протезного матеріалу (34,38,39,40). Загалом, хірург повинен визнати, що приблизно 20% жінок, які перенесли будь-який тип хірургічної процедури з метою виправлення випадіння статевих органів, можуть мати хірургічний збій (38,39,41,42,43) .
За винятком післяопераційних ускладнень, на якість життя пацієнтів, схоже, не впливає тип використовуваного синтетичного матеріалу. Однак існують відмінності у використанні стандартних наборів. Здається, їх використання супроводжується більш високим рівнем ускладнень, включаючи рецидиви (44,45) .
Дотерапевтичні міркування
Отримання передопераційної інформованої згоди є особливо важливим. Пацієнта слід проінформувати про співвідношення ризик/користь. Вона повинна знати, що синтетичний протез є остаточним. Вони повинні розуміти та письмово підтверджувати, що потенційні ускладнення синтетичних сіток можуть вимагати додаткових втручань, які неможливо повністю вирішити шляхом зняття сітки, що в іншому випадку неможливо.
Беручи до уваги перименопаузальну або клімактеричну частоту захворювання, більшість авторів рекомендують до терапевтичного відновлення трофічності епітелію піхви шляхом місцевого введення естрогену до тих пір, поки не зменшаться специфічні симптоми (атрофія або виразка піхви). Також рекомендується місцеве та післяопераційне естрогенне лікування з цілющою роллю. Вагінальні біопсії показали, що передопераційний вагінальний естроген посилив синтез зрілого колагену, сприяючи збільшенню товщини, консистенції та еластичності вагінальної стінки (46,47,48). .
Вагінальний підхід класифікується як чисто забруднена процедура, яка пов’язує рівень хірургічної інфекції від 2,4% до 7,7%. Профілактика антибіотиками широко і обов’язково застосовується для процедур, що включають реконструктивні матеріали, а тим більше для вагінальної хірургії (49). Порівняно з корекційними процедурами при паховій або стегновій грижі, при яких використовували протезні сітки, було показано, що показники післяопераційної інфекції були значно нижчими при застосуванні антимікробної профілактики (50) .
Вибір для використання синтетичних сіток для хірургічного лікування випадіння статевих органів робиться після зважування ризиків та переваг порівняно з усіма хірургічними та нехірургічними альтернативами.
Рекомендується застосовувати хірургічну корекцію пролапсів із використанням синтетичних матеріалів лише у випадку невдачі першої операції або коли відомі фактори ризику рецидиву пролапсу. Пацієнтів слід заздалегідь інформувати про можливий ризик ускладнень.
Дефекти переднього відділу, що проявляються стресовим нетриманням сечі, є єдиними анатомоклінічними формами, які протезуються як перший намір.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.