Суперечки в естетичній медицині - 4
Кругліков Ілля Леонідович
Суперечки в естетичній медицині - 4. Загадка про целюліт
СУПЕРЕЧНІСТЬ В ЕСТЕТИЧНІЙ МЕДИЦИНІ: 4-А ЕНГМА ЦЕЛУЛІТУ
Ключові слова
Ключові слова
Резюме
Основні суперечності целюліту можуть бути вирішені за умови, що цей стан з’являється лише в гіпертрофічній жировій тканині та пов’язаний із певними ознаками цієї тканини - її фібрилярним та околоклеточным фіброзом. Цей фіброз може спричинити анізотропне напруження тканини, спричиняючи нерівномірну модуляцію поверхні шкіри. Згідно з цією патофізіологією, оптимальна стратегія лікування целюліту не може бути реалізована за один етап лікування і вимагає певної схеми лікування.
Резюме
Основні суперечки при целюліті можна легко вирішити, припустивши, що це явище може проявлятися лише в гіпертрофічній жировій тканині і пов'язане із специфічними особливостями цієї тканини, такими як фібрилярний та перицелюлярний фіброз. Такий фіброз викликає анізотропне напруження жирової тканини, що може спричинити нерівномірну модуляцію поверхні шкіри. Згідно з цією патофізіологією, оптимальна стратегія лікування целюліту не може бути реалізована за один етап лікування і повинна складатися із спеціальних процесів лікування.
ВСТУП
Целюліт - це косметична проблема, яка, як відомо, вражає понад 85% жінок у віці старше 20 років і найчастіше зустрічається в нижніх кінцівках, сіднично-стегновій області та животі. Варіанти лікування залишаються дуже обмеженими, а успіх лікування, як правило, лише відносно короткий. По суті, це пов’язано з тим, що патофізіологія целюліту все ще залишається незрозумілою, хоча за останні роки було опубліковано кілька статей на цю тему. Завдяки різним теоріям целюліт отримав багато, а часом і суперечливих назв, які повинні відображати його патофізіологію, включаючи вузловий ліпосклероз, набрякову паннікулопатію, фібросклеротичну паннікулопатію, гіноїдну ліподистрофію, дерматоміоліпосклероз тощо. Роль сполучної тканини залишається дуже заплутаною.
Інші публікації Суперечки в естетичній медицині:
- 5. Контур для тіла - рівномірне різноманіття>
- 3. Неоколагенез: «Нескінченна історія»>
- 2. Симплексний сигілум вери фотоепіляції>
- 1. Наскільки правильні основи? >
З одного боку, в даний час майже не викликає сумнівів, що колаген відіграє важливу роль у патофізіології целюліту; з іншого боку, ця роль описується суперечливо. Деякі теорії припускають, що колагенові структури в жировій тканині послаблюються через підвищену активність матриксних металопротеїназ (ММР), які відповідають за розпад колагену, і, таким чином, більше не витримують тиску трабекул (жирових відділів).
Висновок з цього полягав би у послідовному пригніченні розпаду колагену за допомогою ММР і, отже, посиленні колагенової мережі. Інші теорії припускають, що перегородки більш розвинені при целюліті, оскільки їх основні завдання включають упаковку адипоцитів та надання структурної підтримки шкірі. Зі збільшенням віку перегородки стають все більш фіброзними, і напруга на шкірі тим самим збільшується, що повинно призвести до типових відсічних целюлітних структур на шкірі. Логічним наслідком таких теорій має бути цілеспрямований розпад фіброзних сполучнотканинних структур, який може бути досягнутий за допомогою стимуляції MMP, тобто прямо протилежного теоріям, що зміцнюють колаген.
Переконлива патофізіологія целюліту є абсолютно необхідною для розробки науково обґрунтованої та ефективної стратегії лікування [1]. Така теорія повинна відповідати, зокрема, на такі основні питання:
- Чому сіднично-стегнова та черевна області найчастіше уражаються целюлітом у жінок?
- Чому існують різні стадії целюліту, які у важких випадках можуть призвести до запального захворювання (паннікуліт)?
- Чому целюліт реагує більш-менш на різні види лікування, такі як тепло, вакуумний масаж, еластокомпресія, ультразвук, радіочастотний струм, світло тощо? Що є неспецифічним у всіх цих методах?
- Чому результати лікування короткочасні і чому іноді розвивається опір при передових методах лікування?
- Чому існують суттєві етнічні відмінності в рівні целюліту між азіатсько-індійською групою та кавказцями?
Ця стаття описує нову патофізіологію целюліту, яка може відповісти на вищезазначені питання.
ФІБРОЗ АДАТИВНОЇ ТКАНИНИ
Два важливих відкриття, зроблені в останні роки, показують, що роль колагену в жировій тканині була повністю недооцінена:
- Позаклітинний матрикс (ЕКМ) в жировій тканині змінює свою структуру з фібрилярної на ламінарну, як тільки адипоцити потрапляють у фазу росту через накопичення тригліцеридів [2]. Не тільки утворюються нові структури, але й відбувається зміна зважування різних типів колагену у всій колагеновій мережі;
- У гіпертрофічній жировій тканині розвивається «фіброз ожиріння», який повинен бути ознакою метаболічних змін в адипоцитах [3,4].
Фіброз - це нещодавно виявлена особливість гіпертрофічної жирової тканини [4], яка може відігравати важливу роль не тільки при ожирінні, але і при целюліті. Гістологічний вигляд фіброзу може змінюватися у різних типів жирової тканини, що також пов’язано з обважненням різних типів колагену. Найважливішими типами колагену в жировій тканині є I, III, IV, V і VI. Ці колагени мають різну структуру: колагени I, III і V відносяться до фібрилярного типу, IV - до мережеутворюючого типу і VI до мікрофібрилярного (перлоподібного) типу. Всі ці колагени беруть участь у фіброзі жирової тканини.
Колагенові волокна в гіпертрофічній підшкірній жировій тканині численні і макроскопічно організовані в товсті колагенові пучки [3]. Ці фібрилярні структури, які нібито складаються в основному з колагену I і III типів, проникають в жирову тканину в різних напрямках і звужують її. Гістологічно такий фіброз може настільки збільшитися, що зрештою в тканині розвиваються навіть острівцеві структури. Чим більші ці структури, тим більше напруження вони повинні накопичувати в жировій тканині. Такий фіброз ожиріння можна розглядати як місцеве рубцювання жирової тканини, внаслідок чого гістологічні структури при фіброзі ожиріння та рубцевій тканині можуть бути різними. Певна подібність між рубцевою тканиною та фіброзною жировою тканиною ставить питання про те, чи можна застосовувати подібні методи лікування (наприклад, колагенази, еластокомпресія тощо) при целюліті та рубцях. Ця можливість проаналізована далі в цій статті.
Колаген IV типу (базальна мембрана навколо адипоцитів, так звана базальна пластинка) та VI (мікрофібрили EZM) відіграють різну роль у жировій тканині. Обидва ці колагени належать до нефібрилярних типів колагену і можуть зв’язуватись у мережі [2]. Колаген VI особливо багато в різних типах жирової тканини; його вміст значно зростає із збільшенням ІМТ [5, 6], а також він має властивість сильно зв’язувати гіалуронан із собою [7].
Коллагени IV і VI разом утворюють структури, які оточують адипоцити і мікроскопічно утворюють тип перицелюлярного фіброзу. Фібрилярні структури в класичному описі часто називають перегородками і в основному несуть відповідальність за появу целюліту. Однак є кілька важливих моментів, які говорять проти такої інтерпретації.
З одного боку, відстань між перегородками в нормальній жировій тканині становить приблизно 1 мм і, отже, набагато менше відстані між типовими вм'ятинами на поверхні шкіри. З іншого боку, в'язкість руйнування перегородок становить близько 40 мДж/м2 і, отже, значно нижче, ніж відповідне значення для навколоклітинного фіброзу, яке становить близько 1,8 кДж/м2 [8, 9]. Іншими словами, механічні властивості жирової тканини і, перш за все, її внутрішня стійкість залежать від перицелюлярного фіброзу. По-третє, з механічної точки зору жирова тканина поводиться як антитіксотропний матеріал; тобто тривале застосування механічних сил призводить до затвердіння, а не до розм’якшення тканини [10].
Це явище походить не від фізичних властивостей тригліцеридів, а від механічно підтримуючого перицелюлярного фіброзу жирової тканини. Все це передбачає, що при аналізі механічних властивостей і сил жирової тканини фокус повинен бути зміщений з фібрилярного на навколоклітинний фіброз.
Хоча загальний фіброзний об’єм у підшкірній жировій тканині подібний у людей з нормальним та підвищеним ІМТ [3], навколоклітинний фіброз значно зростає із збільшенням ІМТ, що підкреслює його особливу роль у різних патологічних подіях жирової тканини.
Якщо навколоклітинний фіброз також відіграє важливу роль у патофізіології целюліту, таке збільшення може пояснити, чому люди з надмірною вагою частіше мають симптоми целюліту, ніж люди з нормальним ІМТ. Дивно було виявлено, що в жировій тканині нокаутованих мишей розвиваються набагато більші адипоцити, які не можуть виробляти колаген VI, але в той же час такі миші також демонструють значно кращі метаболічні характеристики в жировій тканині [4]. Це досить несподівано, оскільки до цього часу вважалося, що погіршення обміну речовин у жировій тканині повинно бути пов’язане з більшими, ніж меншими адипоцитами. Візуалізація адипоцитів у нормальних і нокаутованих мишей показала, однак, що не тільки адипоцити стають більшими за відсутності колагену VI. Позаклітинне середовище адипоцитів також стало значно менш обмежувальним у таких тканинах, і тканина в цілому не зазнавала стільки механічних навантажень. В даний час останнє все частіше асоціюється з хронічним запаленням та пізніше непереносимістю інсуліну у дослідженнях жиру.
Одне з можливих пояснень цього явища полягає в наступному. Прогресивне накопичення тригліцеридів в адипоцитах призводить до збільшення внутрішнього тиску на їх клітинні мембрани, що, якщо значення толерантності перевищуються, може призвести до розривів мембран і, отже, до загибелі клітин через апоптоз. У міру збільшення гіпертрофії адипоцитів ці сили збільшуються. Єдиним способом протидії цьому явищу є створення жорсткого позаклітинного середовища, яке стає все більш жорстким у міру прогресування гіпертрофії і тим самим протидіє внутрішньому тиску на мембрани адипоцитів. Це можливо, якщо концентрація колагену в жировій тканині постійно зростає в міру прогресування гіпертрофії. Такий розвиток обмежує подальше розширення адипоцитів, але в той же час призводить до розвитку більших механічних сил локально. Кажуть, що це явище відсутнє в жировій тканині без колагену VI [4].
За звичайних обставин колагенова мережа знаходиться в рівновазі між побудовою та руйнуванням. Адипоцити також беруть у цьому значну участь. Здається, що зрілі адипоцити використовують велику частину енергії, яку вони виробляють, для постійного відновлення свого середовища ECM. Таким чином вони створюють особливі умови, щоб тримати себе «під арештом». Такі механічні напруження, що виходять від колагену, просторово неоднорідні, оскільки механічні сили в околицях гіпертрофічних адипоцитів повинні бути більшими, ніж в околицях менших адипоцитів. Це зображення суттєво контрастує із загальним описом жирової тканини як пухкої та високопластичної сполучної тканини. У міру прогресування гіпертрофії адипоцитів тканина може нібито втрачати не тільки свою механічну однорідність, але й рихлість.
Тепер має бути ясно, що ІМТ сам по собі не може бути правильною основою для класифікації жирової тканини або целюліту. Жирова тканина з однаковими значеннями ІМТ може складатися з багатьох дрібних адипоцитів (гіперпластичний тип) або кількох великих адипоцитів (гіпертрофічний тип) [11]. Однак фіброз і, отже, ризик розвитку целюліту в цих двох типах жирової тканини повинен сильно відрізнятися. Можна здогадатися, що люди з гіпертрофічною жировою тканиною повинні мати вищі показники появи целюліту. Це також може призвести до неправильної інтерпретації результатів лікування, якщо суб'єкти групуються лише за ІМТ.
На цьому етапі можна спробувати пояснити частоту целюліту серед різних етнічних груп. Фіброз жирової тканини демонструє негативну кореляцію з розміром адипоцитів у жировій тканині людини [3, 12].
Це вказує на те, що структура позаклітинного матриксу обмежує гіпертрофію адипоцитів. Жінки азіатсько-індійської групи мають набагато вищу концентрацію колагену VI в жировій тканині, ніж кавказці [4], і тому вони повинні розвинути генетично обумовлений сильніший перицелюлярний фіброз на ранніх стадіях збільшення адипоцитів. Відповідно до моделі, описаної вище, адипоцити можуть мати можливість лише трохи збільшуватися в жорсткому середовищі, і це, як наслідок, призводить до набагато нижчого неоднорідного розподілу сил із відповідним утворенням натягу в тканині. Це може пояснити нижчий рівень целюліту у жінок азіатсько-індійської етнічної групи.
РЕГІОНАЛЬНІ ВІДПОВІДИ
Тілорегіональні відмінності у місцевому співвідношенні адипоцитарної гіперплазії/гіпертрофії можуть бути дуже великими [13]. Вони важливі для пояснення регіональної вибірковості щодо рівня появи целюліту. Найбільша гіпертрофія жирової тканини зазвичай розвивається в сіднично-стегновій області [14]. Навіть у людей із нормальною вагою різниця між черевним та стегновим областями може бути великою [15]. Наприклад, люди з нормальним ІМТ (30) мають підвищену гіпертрофію, але регіональні значення однакові для 0,83 ± 0,18 мкг, 0,71 ± 0,23 мкг та 0,78 ± 0,24 мкг ТГ/Клітина вимкнена. Таким чином, у деяких людей з нормальною вагою можуть бути клітини такого ж розміру в сіднично-стегновій ділянці, як і у людей із ожирінням.
Оскільки найбільші адипоцити у людей з нормальною вагою знаходяться в області стегна, колагенова мережа в цій ділянці тіла також повинна бути розширена більшою мірою, ніж в інших регіонах, що може призвести до прогресивної неоднорідної напруги в цій області. Такі відмінності в місцевій гіпертрофії пояснюють, чому у жінок із нормальною вагою целюліт частіше розвивається в області стегна і рідше в області живота, і в той же час чому жінки з надмірною вагою також часто мають ознаки целюліту в області живота.
Крім того, із зростанням індексу ІМТ кількість адипоцитів у сіднично-стегновій ділянці різко зростає (локальна гіперплазія). Ця зміна особливо виражена у жінок: кількість адипоцитів в області стегна у жінок з ІМТ> 30 (ожиріння) порівняно з ІМТ