Супровідна протиблювотна терапія Доведено та варіанти

Картгаус, Мейнольф

терапія

Повний контроль нудоти та блювоти в рамках хіміотерапії є метою будь-якого супутнього протиблювотного лікування. Однак виникнення затримки нудоти все ще важко контролювати.

Повний контроль нудоти та блювоти можливий за допомогою наявних сьогодні препаратів, навіть при високоеметогенній хіміотерапії, майже у 90% пацієнтів та суттєво сприяє поліпшенню якості життя пацієнтів з пухлиною. Незважаючи на краще розуміння патофізіології нудоти та блювоти, спричиненої хіміотерапією (CINV), близько 60% пацієнтів страждають на гострий або відстрочений CINV (4). З оцінок щоденників пацієнтів видно, що навіть сьогодні нудота та блювота є одними з найбільш стресових побічних ефектів хіміотерапії (6–8).

Хоча гостру блювоту можна контролювати дуже добре навіть за допомогою високоеметогенних препаратів, затримку нудоти все ще важко контролювати (9, 10). Тривала нудота, яку пацієнт сприймає як значущу, виникає у 30–40% циклів хіміотерапії (5).

Згідно з рекомендаціями Національної комплексної онкологічної мережі (NCCN), метою будь-якого протиблювотного лікування має бути повна профілактика CINV (12). Слід також мати на увазі, що недостатньо контрольований CINV може збільшити витрати на лікування через багаторазові відвідування сімейного лікаря, зневоднення, недоїдання або необхідну госпіталізацію (15, 16). Для правильного підбору профілактичних заходів також доступні рекомендації Американського товариства клінічної онкології (ASCO) та Багатонаціональної асоціації допоміжної допомоги при раку (MASCC).

Еметогенний потенціал хіміотерапевтичних засобів розділений на рівні. Розрізняють високоеметогенні (CINV> 90%), помірні (CINV 30–90%) та низькі або низькі еметогенні речовини. У разі комбінації цитотоксичних препаратів еметогенний потенціал терапії оцінюють відповідно до найсильнішої еметогенної окремої речовини (табл. 1).

При гострій блювоті максимальна інтенсивність блювоти досягається протягом 24 годин, але, як правило, вже через одну-дві години після початку хіміотерапії, максимум через чотири-шість годин. Після цього настає друга фаза через два-п’ять днів після хіміотерапії (тривалий CINV). Це слід диференціювати від випереджальної блювоти, яка відповідає негативному кондиціонуванню і зазвичай може спостерігатися після неадекватної первинної профілактики.

Типові класи речовин, що використовуються для профілактики CINV, та місця їх дії можна знайти в таблиці 2 .

Відповідно до вказівок (11), пацієнтові слід дати потрійну антиеметичну комбінацію сетрону, антагоністів рецепторів нейрокініну (NK) 1 та кортикоїду на 1-й день разом із високоеметогенною хіміотерапією на основі антрацикліну/циклофосфаміду. Кортикоїд, переважно дексаметазон, все ще дають у наступні 2–4 дні, тоді як інгібітор NK1 також потрібен у 2 та 3 дні (12–14).

Згідно з NCCN, потрійна комбінація сетрону/інгібітора NK1/кортикоїду може бути призначена на 1 день навіть при помірно еметогенній хіміотерапії.

У 1990-х роках сетрони, найважливіший клас речовин для профілактики гострого CINV, вийшли на ринок. Подальше введення інгібіторів NKI апрепітанту (2003) та фосапрепітанту (2008) суттєво покращило профілактику уповільненої фази CINV. Донедавна апрепітант (Фос) був єдиним представником у цьому класі. Тим часом інші інгібітори NK1 були затверджені або мають бути затверджені.

Новий інгібітор NKl Netupitant вже був затверджений в Європі в 2015 році. Він доступний у фіксованій комбінації з другим поколінням Setron Palonosetron. Netupitant/Palonosetron (NEPA) - це перший комбінований препарат на ринку, який поєднує в собі профілактику гострої та уповільненої фази CINV. Схвалення базувалося на трьох дослідженнях, в яких загалом було близько 2500 пацієнтів, які проходили високо- або помірно еметогенну хіміотерапію (таблиця 4) (20–22). NEPA вводять один раз на 1-й день хіміотерапії в комбінації з дексаметазоном (1-й день для АЦ, 1–4 дні для ГЕК). Порівняно з подвійною комбінацією палоносетрон/дексаметазон, NEPA/дексаметазон був кращим у всіх кінцевих точках за ефективністю як у відстроченій, так і в загальній фазі. Пацієнти, які отримували АП у групі NEPA, також повідомляли про значно менші порушення у повсякденному житті через CINV (20). Стійка ефективність протягом декількох циклів хіміотерапії була продемонстрована у понад 4400 циклах приблизно у 1000 пацієнтів (20–23).

Подібно до апрепітанту, нетупітант також метаболізується через ізофермент 3А4 цитохрому Р450 і діє як помірний інгібітор ферменту. Отже, дозу дексаметазону слід зменшити приблизно на 50%. Тривалий ефект NEPA також означає, що дексаметазон слід давати лише один раз у разі АС-вмісної та помірно еметогенної хіміотерапії. Це має переваги для пацієнтів, яким слід зменшити дозу та частоту введення дексаметазону.

У клінічних дослідженнях NEPA показав профіль безпеки, типовий для інгібіторів NK1 та 5-HT3. Дані про серцеву безпеку показали, що немає причин для занепокоєння щодо подовження інтервалу cQT (3). Результати програми розвитку повинні бути перевірені в поточному неінтервенційному дослідженні з NEPA в повсякденних клінічних умовах. Якщо це вдасться, фіксована комбінація може в майбутньому оптимізувати профілактичний протиблювотний засіб відповідно до вказівок, особливо з огляду на простоту його використання (3).

Іншим варіантом протиблювотного лікування є оланзапін, атиповий нейролептик з протиблювотними властивостями. Оланзапін блокує різні центральні рецептори, включаючи дофамінергічні, серотонінергічні, адренергічні та гістамінергічні (24). У клінічному дослідженні фази 3 у пацієнтів, які перебувають у стадії ГЕК або МЕК, режим оланзапіну/сетрону/дексаметазону перевершував подвійну комбінацію сетрону/дексаметазону з точки зору повної відповіді у відстроченій та загальній фазі (25). Інше дослідження продемонструвало подібну ефективність потрійної комбінації оланзапін/палоносетрон/дексаметазон у порівнянні з режимом апрепітанта, причому група оланзапіну демонструвала значно вищі показники кінцевої точки, відсутність нудоти у відстроченій фазі (69% групи оланзапіну проти 38% групи апрепітантів ) (26). Однак використання препарату для профілактики протиблювотного ефекту є «поза маркою», оскільки оланзапін дозволений лише для психоневрологічних захворювань, таких як шизофренія.

  • Нові протиблювотні засоби із класу антагоністів рецепторів NK1 розширили та покращили профілактику проти CINV.
  • З’явилися нові знання з метою оптимізованого поєднання різних класів речовин.
  • Застосування протиблювотного засобу на основі рекомендацій корисно для хворих на хіміотерапію та сприяє мінімізації нудоти та блювоти, спричинених хіміотерапією (11, 27).
  • Це підтримує або покращує якість життя хворих на пухлину при цитотоксичній хіміотерапії та полегшує їм та лікуючому онкологу боротьбу з раком (3). ▄

Професор доктор мед. Мейнольф Картгаус

Заява про конфлікт інтересів: Автор отримав консультаційні та лекційні збори від Гельсінна, Рімзер Фарма, МСД та Рош.