Свищі травної системи
Свищ - це ненормальний зв'язок між двома епітелізованими поверхнями, вистеленими грануляційною тканиною. Свищі беруть початок у отворі стінки кишечника, жовчної протоки або протоки підшлункової залози і викликають зв’язок травного тракту з шкірою або іншими внутрішніми структурами. Свищ відводить шлунково-кишковий вміст, гній або некротичні речовини.
Шлунково-кишкові свищі - це ускладнення, пов’язані зі збільшенням рівня захворюваності та смертності. Вони можуть мати численні патологічні ефекти, оскільки перетягують шлунково-кишковий вміст по невідповідній траєкторії: від одного сегмента кишки до іншого або від кишечника до шкіри.
Ці нориці впливають на життя пацієнтів через індукований біль, непривабливий вигляд вогнищ, зниження самооцінки, зниження якості життя та затримку повернення до соціальної діяльності. Крім того, пацієнти хвилюються щодо майбутніх хірургічних процедур, які призводять до захворюваності та збільшують витрати на діагностику та лікування. Як альтернативу хірургічній процедурі було розроблено рентгенологічне втручання та методику Пекутан.
Етіологія травних свищів
- 75% -80% свищів з’являються після операції (свищі з’являються в контексті неадекватного розміщення дренажної трубки, недостатньої операції, інфікування або розчинення анастомозу)
- в контексті запального захворювання кишечника
- при інфекційних процесах (вторинний туберкульоз, абсцеси)
- при травмі
- імуносупресія (ВІЛ, діабет)
- вроджені свищі.
Свищі травної системи можуть виникати на будь-якому рівні травного тракту. Описані свищі стравоходу, підшлункова, кишкова, анальна свищі.
Ессо-респіраторний свищ
Ессо-респіраторний свищ виникає при раку стравоходу або бронхів. З езо-респіраторних нориць 52-57% розташовані між стравоходом і трахеєю, 37-40% - езо-бронхіальними і 3-11% - езо-легеневими (зв'язок стравоходу з легеневою паренхімою). Вибір лікування полягає у встановленні стента стравоходу та/або дихальних шляхів. Стент слід встановити якомога швидше, оскільки існує ризик аспіраційної пневмонії.
Ессо-респіраторний свищ - це ненормальний зв'язок між стравоходом і дихальною системою. Це ускладнення, що загрожує життю. Ессо-респіраторний свищ зустрічається приблизно у 1-22% пацієнтів з новоутвореннями стравоходу та у 1% пацієнтів з бронхіальною карциномою. Свищ також розвивається шляхом прямої інвазії пухлини або після радіотерапії, лазерної терапії, хіміотерапії або вже існуючого стента.
Сугестивні симптоми - це повторний кашель, пов’язаний з дієтою, споживанням рідини або тим і іншим, та важка дисфагія з задишкою.
Діагноз свища не є простим через дисфагію, спричинену стенозом, який є наслідком пухлини та періодичної аспірації, спричиненої порушеннями ковтання, спричиненими парезом стравоходу.
Свищ можна виділити за допомогою ендоскопії верхніх відділів травлення. Іноді ендоскопічна діагностика не є актуальною, тому транзит барію може бути здійснений, що є дослідженням, яке повинно проводитися з особливою увагою через можливість аспірації при ковтанні контрастної речовини.
КТ (комп’ютерна томографія) - це дослідження, яке оцінює ступінь захворювання та пневмонії, а також взаємозв’язок між свищем та сусідніми органами, що мають значення для встановлення стента. Для стентатування дихальних шляхів корисна реконструкція КТ-зображень для вимірювання відстані між свищем та карином (місцем біфуркації трахеї) або голосовими зв’язками для визначення оптимальної довжини стента.
Ессо-респіраторна терапія свища
Лікування слід розпочинати негайно після встановлення діагнозу, оскільки основною причиною смерті у цих пацієнтів є легеневий сепсис, вторинний до аспірації свища.
Хірургічний підхід обмежений. Можна провести езо-шлунковий шунтування. Це втручання є паліативним і передбачає відновлення можливості відновити транзит їжі. Крім того, це пов’язує розміщення странта стравоходу або дихальних шляхів для запобігання аспірації. Променева терапія та хіміотерапія протипоказані, оскільки вони можуть спричинити некроз, що посилює збільшення нориці. Іноді в якості паліативних методів використовують їжу гастростоми або єюностомії.
Розширюваний металевий стент
Після імплантації стента важливо стежити за пацієнтом, оскільки існує ймовірність розкрити свищ або не закрити його, залучившись до аспіраційної пневмонії та змінивши статус пацієнта.
Для запобігання аспіраційній пневмонії транзит барію виконують відразу після встановлення стента для підтвердження закриття нориці. Якщо поблизу свища є тріщини через недостатнє розширення стента, пацієнта спостерігають протягом 2-3 днів, проводячи транзит барію, щоб встановити адекватне розширення стента перед відновленням прийому всередину.
Протокол передбачає повторення транзиту барію через тиждень і два тижні після стентування для оцінки закриття фістули та проникності стента, а також для оцінки міграції стента.
Аортально-дванадцятипала кішка
Аорто-кишкова фістула - це зв'язок між тонкою кишкою та аортою і пов’язана зі збільшенням смертності, спричиненою фульмінантним крововиливом у верхню частину травлення. Причиною є інфекційне, зазвичай вторинне ускладнення туберкульозу. Незвичайною етіологією є виразкова хвороба, новоутворення, аортит, променева терапія та сторонні тіла.
Аорто-кишкова свища є рідкісною причиною крововиливів у травлення, а також рідкісним ускладненням туберкульозу.
Симптоматична тріада складається з постійних болів у животі, крововиливів у травлення та пальпувальної маси живота.
Інфекційні причини трапляються дуже рідко і пов’язані з уже існуючою атеросклеротичною аневризмою або трансплантатом аневризми. Сальмонела - це мікроби, які беруть участь у інфекції аневризми, а Staphylococcus epidermitis та Streptococcus faecalis - у трансплантаті.
Лікування має на меті розпочати туберкулостатичну терапію протягом стандартного періоду 6 місяців та хірургічне лікування, яке включає трансплантацію аорти або ендоваскулярне стентування та резекцію сегмента кишки, що містить свищевий тракт.
Свищ підшлункової залози
Це може статися в результаті резекції підшлункової залози, яка виникає при новоутвореннях підшлункової залози та при деяких доброякісних процесах. Раннє розпізнавання свища підшлункової залози має важливе значення для початку лікування та запобігання несприятливих наслідків.
Стандартною процедурою при пошкодженні голови підшлункової залози є панкреато-дуоденектомія, а при процесах, розташованих в тілі або хвості, проводиться дистальна панкреатектомія із спленектомією або без неї.
В даний час найпоширенішим післяопераційним ускладненням є підшлункова фістула. Це відповідає за збільшення тривалості госпіталізації та збільшення вартості лікування.
Запобігання розвитку фістули підшлункової залози передбачає проведення безпечного анастомозу. Необхідно використовувати клей, який застосовується для анстомозу, перев'язки або оклюзії головного протоку підшлункової залози, використання соматостатину для інгібування секреції підшлункової залози і навіть тотальної панкреатектомії.
Ризик утворення свища залежить від консистенції решти підшлункової залози, розміру основної протоки підшлункової залози, васкуляризації та техніки реконструкції анастомозу підшлункової залози. Найбільш використовуваними методами реконструкції є панкреато-тоничний та панкреато-шлунковий анстомози. Кожна з двох методик може бути настільки ж ефективною, якщо анастомоз, що не розтягується, проводиться за допомогою тонких швів.
Розміщення стента в протоці підшлункової залози під час анастомозу полегшує шви, відводить сік підшлункової залози від місця анастомозу та зменшує ризик закупорки панкреатичної протоки. Проспективні дослідження показують, що інтраопераційне встановлення стента знижує ризик розвитку свища з 68% до 29. 3%, а середня госпіталізація з 29 днів до 13 днів.
Соматостатин та його синтетичний аналог октреотид пригнічують екзокринну секрецію підшлункової залози, тому їх використовують післяопераційно для зменшення ризику розвитку фістули підшлункової залози.
Терапія фістули підшлункової залози
Підозра на фістулу підшлункової залози виникає, коли спостерігається відхилення від нормального клінічного перебігу у пацієнта з панкреатомізацією: дискомфорт в епігастральній ділянці, лихоманка, лейкоцитоз, тахікардія, зміна зовнішнього вигляду та збільшення відтоку рідини, зараження рани та крововиливи.
Лікування консервативне (ефективне у 90% випадків), іноді необхідна інтервенційна рентгенологія, і хірургічне втручання рідко показано.
Коли у пацієнта не спостерігається жодних змін, підтримується ентеральне харчування, досягнуте через носо-тонусну кишку або через ієюностому, носо-шлунковий дренаж та введення антибіотиків.
Якщо у пацієнта спостерігаються зміни, починається загальне парентеральне харчування. Черезшкірні катетери вводять через інтервенційну рентгенологію для відведення колекцій, виділених на КТ. Крововилив, пов’язаний з свищем, контролюється за допомогою ангіографії та емболізації кровотечі.
Операція показана в контексті перитоніту, сепсису, зневоднення рани, стійкого крововиливу. Операція включає промивання черевної порожнини, репозицію дренажної трубки, гемостаз, зшивання дегісценції, ієюностому та іноді повну панкреатектомію.
Анальні свищі
Класифікація анальних свищів
Існує два типи анальних свищів:
- прості свищі
- складні свищі.
Прості або низькі свищі є міжсфінктерними або транссфінктерними, розташованими в нижній третині сфінктера. Вони не поширюються на м’яз.
Складні або високі свищі представляє другу категорію. Ці нориці є надсфінктерними або екстрасфінктерними.
Ці анальні свищі можуть повторюватися, а також спричиняти ускладнення. Ось чому необхідна хірургічна терапія. Коли на рівні шкіри відкривається лише один свищевий шлях, він вважається основним свищевим шляхом, а інші свищеві шляхи, що починаються з первинного шляху, є вторинними свищевими. Іноді трапляються свищеві траєкторії, які починаються з вторинних траєкторій. Якщо їх не ідентифікувати і не видалити, свищ повторюється.
Діагностика свищів прямої кишки
Огляд області прямої кишки - перший діагностичний етап. Можна виявити рубці попередньої операції, оцінити анальний сфінктер.
При ректальному кашлі оцінюється внутрішній свищевий отвір (локалізація, ущільнення) і шукаються пухлинні утворення. Нижня аденокарцинома прямої кишки або анальна карцинома може спричинити симптоми, подібні до симптомів у свищі; тому перед початком терапії ставлять діагноз виключення.
При жорсткій сигмоїдоскопії виявляється внутрішній свищевий отвір або ректальне запалення хвороби Хрона. Іншими патологічними змінами можуть бути внутрішній геморой або анальне внутрішньоепітеліальне новоутворення. Розслідуванню може заважати анальний біль, у цьому випадку для завершення сигмоїдоакопії потрібна анестезія. Коли змін, характерних для хвороби Хрона, не виявлено, а зовнішній отвір свища знаходиться поблизу анального каналу, а свищ короткий, це вважається простим свищем.
Недавнє дослідження показує, що 60% анальних свищів коригуються за допомогою фістулотомії. Це прості свищі. Складні свищі важко піддаються лікуванню, особливо пов’язані з хворобою Хрона.
Анальна ехоендоскопія широко використовується для оцінки анальних свищів. Нещодавнє дослідження показало, що чутливість цього дослідження вища, ніж при фізичному обстеженні для виявлення первинного шляху (84% проти 69%) та вторинного розширення (82% проти 62%) і для розташування внутрішнього свищевого отвору (84% проти 60%).
Дослідженням, яке найкраще описує фістульну траєкторію та відрізняє прості від складних свищів, є ядерно-магнітний резонанс (ЯМР). Якщо МРТ протипоказана, рекомендується провести ехоендоскопію.