Таким чином, щоб прогалини в доказах не стали пасткою відповідальності
Відповідно до судової практики відсутність або неповна документація виправдовує припущення, що необхідний за медичними показаннями захід (наприклад, обстеження) не був здійснений, якщо не доведено протилежне.
Ця справа фактично мала місце і була предметом провадження у експертній комісії з питань медичної відповідальності.
факти
Страхувальник - фахівець із загальної медицини - в п’ятницю в другій половині дня надав медичну допомогу за викликом у рамках екстрених консультацій. Пацієнт відвідав страхувальника з приводу нудоти та блювоти. Страхувальник здійснив поглиблений фізичний огляд. У пацієнта не було температури, загальний стан не був суттєво порушений, а легені - чисті. Страхувальник також оглянув живіт, але без будь-яких патологічних знахідок (відсутність болю при тиску, відсутність болю, відпускання, Макберні безкоштовно). З підозрою на діагноз гастроентерит наш страхувальник прописав чай, дієту та відпочинок. Якщо поліпшення стану не настає, пацієнт повинен представити свого сімейного лікаря в понеділок або в будь-який час на екстрених консультаціях або в лікарні, якщо стан погіршується.
Наш страхувальник не задокументував жодних висновків, які він зробив у екстреному сертифікаті, лише скаржився на скарги (нудота та блювота), а також на свій діагноз (головним чином гастроентерит) та терапію (чай, дієта, відпочинок). Для рекомендації щодо подальшого спостереження він лише задокументував ВВ ХА (контрольний лікар).
У міру прогресування захворювання стан пацієнта погіршувався. Температура тіла підвищилася, і відчувалися сильні болі в животі. Хвора також кілька разів блювала. Тим не менше, пацієнт не звертався до екстреної клініки чи лікарні, а лише представився своєму сімейному лікарю вранці в понеділок. Це спричинило негайну госпіталізацію. У лікарні діагностували перфорований апендицит (апендицит з розривом апендикса) та лікували його хірургічним шляхом. Виражений перитоніт (запалення очеревини) виявлено інтраопераційно. Процес загоєння подовжився; виникли ускладнення, що вимагали інтенсивної терапії. Загалом пацієнта госпіталізували майже три тижні.
Під час провадження у комісії експертів пацієнт стверджував, що страхувальник не проводив огляд живота. Крім того, він рекомендував презентацію сімейному лікарю лише в понеділок. Не рекомендується екстрене подання у разі погіршення стану здоров’я.
У своєму голосуванні експертна комісія бачила відповідальність з боку застрахованого лікаря як дана. Огляд живота був показаний за медичними показаннями. Крім того, для розслідування потрібна документація. Оскільки ці висновки не були задокументовані, спочатку слід припустити, що розслідування не відбулося. Лікар не міг надати доказів того, що обстеження проводились всупереч документації. Крім того, в документації говориться про рекомендацію для пацієнта для повторного представлення, так що відповідальність лікаря також може бути передбачена в цьому відношенні. За допомогою ранньої діагностики перитоніт (запалення очеревини) можна було б запобігти, хірургічне лікування було б необхідним в меншій мірі, а процес загоєння був би значно коротшим.
Оцінка відповідальності
Документація в першу чергу відповідає терапевтичним інтересам пацієнта.
Відповідно до розділу 630f (3) Цивільного кодексу Німеччини (BGB), який був введений до так званого Закону про права пацієнтів, лікар зобов’язаний записати всі заходи та їх результати, які є важливими з професійної точки зору для поточного та майбутнього лікування, зокрема анамнезу, діагнозів, обстежень Результати обстеження, висновки, методи лікування та їх наслідки, втручання та їх наслідки, згода та інформація (Розділ 630f (1) BGB).
Потім огляд живота та отримані результати є такими Захід, що вимагає документації класифікувати.
Згідно з судовою практикою, відсутність або неповна документація обгрунтовує припущення, що захід, необхідний за медичними показаннями (наприклад, огляд живота, виключення апендициту тощо), не проводився, за умови, що лікар доказ протилежного не має успіху. Оскільки, за відсутності свідків слідства, слухати лікаря можна було лише в процесі, існували значні ризики, що відповідні докази не могли бути надані в судовому процесі.
Також слід було взяти на себе значні ризики процесу щодо рекомендації повторно подати, оскільки запис у екстреному сертифікаті підтримував презентацію пацієнта.
У зв’язку з цим ризиком відповідальності та доказів, порівняння ризиків у чіткому п’ятизначному діапазоні довелося зробити із позивачем через неадекватну документацію.
Висновок
Цей випадок показує, що належне документування повинно бути забезпечене навіть в умовах екстреної служби, оскільки в іншому випадку виникає ризик відповідальності, незважаючи на належне поводження. Навіть після введення так званого Закону про права пацієнтів, зобов’язання щодо документації не повинно служити для надання пацієнту доказів про будь-який процес медичної відповідальності. Тим не менше, документація у процесі відповідальності лікаря має значну доказову цінність, тому процес може бути втрачений лише через неадекватну або неповну документацію.
Ця стаття вперше з’явилася в оригінальній формі в MedLetter 2/2015.