Технічні аспекти лапароскопічної нефректомії - Swiss Medical Review
резюме
Лапароскопічний підхід є вагомим варіантом для лікування раку нирок, а також для деяких доброякісних патологій нирок. Безпосередні переваги лапароскопії добре відомі: менша втрата крові, зменшення післяопераційного болю, коротший час відновлення та кращі косметичні результати. З іншого боку, віддалені онкологічні результати ідентичні результатам традиційної відкритої хірургії.
Вступ
Перша лапароскопічна нефректомія була виконана Клейменом в Сент-Луїсі, штат Міссурі, в 1990 р. З тих пір у всьому світі розвиваються мінімально інвазивні методики хірургії нирок. Технічні аспекти цієї процедури вдосконалювались протягом багатьох років. Хоча переваги цього підходу очевидні, він також включає ризики, і ми повинні знати його межі.
Ретроперитонеальний та трансперитонеальний підходи розроблені як для доброякісних, так і для злоякісних патологій. Переваги лапароскопічної нефректомії очевидні: краща візуалізація та розсічення тканин, зменшення крововтрати, зменшення болю, зменшення терміну перебування в лікарні та відновлення. Різні великі серії не демонструють суттєвих відмінностей між лапароскопічним та відкритим підходами з точки зору ускладнень та виживання. 1-3 Ці результати пояснюються дотриманням основних онкологічних принципів ниркової хірургії, а саме першого доступу до ниркових судин, їх лігатур перед мобілізацією нирки, блокувальної абляції фасції Gerota та периренальної жирової тканини включаючи надниркову залозу, і можливість проведення лімфаденектомії, якщо це необхідно.
Ця стаття має на меті визначити підтверджені показання до лапароскопічної хірургії нирок та описати технічні аспекти.
Лапароскопічні підходи до нирки
Показання до доброякісних патологій
Проста нефректомія показана при реноваскулярній хворобі, гідронефрозі, рефлюкс-нефропатії, хронічному пієлонефриті, хворобі літіазу з термінальним гідронефрозом, а також пієлопластиці при пієло-сечовідній хворобі.
Показання до злоякісних патологій
• Збільшена нефректомія в даний час рекомендується як стандартне лікування для: 4
пухлини ниркових клітин стадії Т1: обмежено нирками, 5,6 показання поступово поширюється для пацієнтів з односторонніми пухлинами та уніфокальним діаметром ≤ 4 см. В даний час відкриту елективну часткову нефректомію можна безпечно запропонувати пацієнтам з пухлинами діаметром до 7 см без шкоди для онкологічного контролю та виживання. 7 Лапароскопічна часткова нефректомія була введена в 1993 році Winfield та співавт. 8 Хоча перші публікації повідомляли про високий рівень ускладнень, новіші серії показують рівень ускладнень, що наближається до рівня відкритої хірургії. 9,10 Через свою складність (онкологічний запас, час ішемії, гемостаз) часткова нефректомія за допомогою лапароскопії на сьогодні не є урологічним стандартом.
• Лапароскопічна нефро-уретеректомія при уротеліальному раку нирки може бути задовільною процедурою з точки зору перипедичної та післяопераційної захворюваності, однак спостереження все ще занадто коротке в онкологічному плані, тому цей підхід все ще розробляється ''. Оцінка в досвідчених центрах, 11 головним ризиком є поширення злоякісних клітин, якщо просвіт сечоводу відкрито.
Протипоказання до лапароскопії
Протипоказань для проведення лапароскопії небагато. Ці протипоказання в основному представлені поганим загальним станом пацієнта, захворюванням, що протипоказано загальній анестезії, наприклад хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ) або важкою серцевою недостатністю. Хворобливе ожиріння (індекс маси тіла> 40), яке донедавна вважалося протипоказанням до лапароскопії, навпаки є добрим показанням для лапароскопічної операції (менший ризик зараження, менший ризик виникнення випадків), за умови дотримання певних заходів обезболюючого.
Технічні міркування
Для абляції нирок використовують два підходи:
• Трансперитонеальна лапароскопія (фігура 2).