Технічний плазмаферез, ускладнення та показання - Swiss Medical Review
резюме
Плазмаферез - це позателесна техніка, яка використовується для видалення патогенних макромолекул з крові. За сорок років використання плазмаферез став часто використовуваною і відносно безпечною методикою.
Показання, визнані для плазмаферезу, стосуються неврологічних, ниркових, гематологічних патологій, а також системних захворювань, так що цією технікою займаються кілька медичних спеціальностей; Тому переваги та ризики плазмаферезу цікавлять багатьох лікарів.
Метою цієї статті є огляд різних методів плазмаферезу, його ускладнень і, нарешті, показань, збережених на сьогоднішній день.
Вступ
Плазмаферез - метод позатілесного очищення крові, який виводить з крові шкідливі макромолекули (молекулярна маса> 15 - 50 кДа). 1 Плазмаферез був розроблений центрами переливання крові в 1960-х роках як метод відділення клітин крові від плазми. З часом його з певним успіхом застосовували для лікування різних захворювань, таких як тромботична тромбоцитопенічна пурпура, хвороба Гудпасчера, синдром Гійєна-Барре та сімейна гіперхолестеринемія. 2 Різні показання свідчать про мультидисциплінарне використання плазмаферезу в медицині. Отже, метою цього огляду є ознайомити читача з різними методами плазмаферезу та тим самим виявити ускладнення, відносно недостатньо зрозумілі, але потенційно серйозні та часто уникненні при такому лікуванні. Окрім того, ми підсумуємо чітко збережені вказівки та ті, що залишаються на сьогодні обговорюваними.
Технічний
Слово плазмаферез походить від грецького "αФαiρεσiσ", що означає: дія на виведення, виведення речовини з плазми. Отже, основою кожного сеансу плазмаферезу є поділ цільної крові на плазму та клітинні елементи. 1
Потім отриману плазму можна повністю видалити і замінити свіжозамороженою плазмою (FFP) або 5% альбуміном, метод називається нефракціонованим плазмаферезом. Зовсім недавно були розроблені методи видалення лише макромолекули, яка бере участь у патофізіології хвороби, і повернення решти плазми пацієнту: це називається дробовим плазмаферезом. 3
Процес розділення можна здійснити двома способами: або центрифугуванням, або високопроникними фільтрами. Найдавніша техніка - це центрифугування, яке і сьогодні використовується для розділення різних компонентів крові з метою, серед іншого, приготування гранул еритроцитів або концентратів PFC. Нагадування: у цій техніці цільна кров вводиться у центрифугу, яка обертається з високою швидкістю і яка за допомогою відцентрової сили відокремлює клітини крові від плазми в різні шари відповідно до їх молекулярної маси (найважчі частинки, як клітини зовні ). Перевага центрифугування полягає в тому, що швидкість аферентного кровотоку (30-50 мл/хв) достатня, щоб великого калібру венфлону, розміщеного на периферії, було достатньо для доступу до судин. Основним недоліком цієї методики є гемоліз і втрата до 50% тромбоцитів через відцентрову силу. 5.6
З 1978 року доступні фільтри з високою проникністю. Вони проникні для всіх білків, включаючи альбумін, і допомагають відокремлювати плазму від клітин крові (Малюнок 1А). 3 Ця методика вимагає більш високого аферентного кровотоку приблизно 300 мл/хв для досягнення плазмової фільтрації 30-50 мл/хв. Зазвичай необхідний великий катетер у центральну вену (найчастіше внутрішню яремну вену або стегнову вену). Ця методика, найпоширеніша в даний час, практична на сучасних діалізних апаратах. Це пояснює, чому більшість сеансів плазмаферезу проводяться в діалізному відділенні або відділенні інтенсивної терапії, а не в центрі переливання крові (малюнок 2). Фільтри, що використовуються для плазмаферезу, мають набагато більші пори, ніж стандартні гемодіалізні фільтри, що дозволяє видалити весь вміст плазми на відміну від гемодіалізу, коли видаляються лише молекули невеликої та середньої молекулярної маси (до 15 кДа).
Третя методика плазмаферезу, розроблена в середині 1980-х років, складається з поворотного проникного фільтра. Отже, це комбінація двох описаних вище методів, з тією перевагою, що достатньо лише периферичного венозного шляху. 7
Фракційний плазмаферез - це інша форма плазмаферезу, за допомогою якої певна молекула видаляється певним фільтром, а решта плазми повертається пацієнту. Отже, фракційний плазмаферез має суттєву перевагу в тому, що не вимагає заміщення альбуміну або ПФУ, отже, зменшення ускладнень та витрат на методику. 1
Усі вищеописані методики потребують антикоагуляції (у формі гепарину, низькомолекулярного гепарину або цитрату), щоб запобігти коагуляції екстракорпорального контуру. Найчастіше застосовуваний антикоагулянт - це гепарин у дозі від 2000 до 5000 ОД у вигляді болюсу, після чого 300-1200 ОД/год у якості підтримуючої дози. 1 Це більші дози, ніж для гемодіалізу, через часткову втрату гепарину у фільтрованій плазмі. Якщо існує серйозний ризик кровотечі, альтернативою є використання послідовної антикоагуляції контуру цитратом. У цій ситуації необхідно вводити кальцій для протидії гіпокальціємії, викликаній цитратом, перед реінфузією пацієнту. 14
У більшості випадків заміну видаленої плазми проводять 5% альбуміном або сумішшю 5% альбуміну 0,9% NaCl. Якщо ризик кровотечі високий, як у випадку тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП), або якщо існує потенційний дефіцит певного білка у пацієнта (наприклад, виклик металопротеази ADAMTS-13 у пацієнтів з РТТ), тоді бажано давати пацієнту PFC, що містить дефіцитний білок. 14.15 Кількість плазми, яку потрібно відфільтрувати, а отже, і об'єм, що підлягає заміщенню (до 1,5-кратного об'єму плазми), розраховується за такою формулою:
Об'єм плазми = (0,065 × вага (кг)) x (1-гематокрит)
На практиці ми ніколи не фільтруємо більше п'яти літрів плазми за сеанс. У більшості випадків для усунення патогенної макромолекули необхідно кілька сеансів плазмаферезу. Після сеансу плазмаферезу концентрація розглянутої макромолекули (в більшості випадків - імуноглобуліну) знову зросте: по-перше, через ефект відскоку - через зміщення молекули з просторового інтерстиціалу - і по-друге, через неосинтез імуноглобуліну через В лімфоцити, отже, значення ад'ювантного цитотоксичного лікування. Було підраховано, що після трьох сеансів плазмаферезу загальне навантаження на організм IgG зменшується на 70%, IgM на 80% і що для усунення 95% імуноглобулінів потрібно близько п’яти сеансів. 16
Ускладнення
Плазмаферез з роками став більш безпечним методом завдяки вдосконаленню знань та досвіду практиків. Тим не менше, на сеанс припадає від 1,4 до 20% незначних ускладнень, 0,65% основних ускладнень і 0,03% загрози життю. 4
До незначних ускладнень належать такі, які швидко піддаються обороту та легко піддаються лікуванню, такі як гіпотонія та парестезія. Основні ускладнення, що загрожують життю, включають анафілактичні реакції, зупинку дихання або інфаркт міокарда.
Ускладнення можна розділити на кілька категорій:
пов’язаний із судинним доступом;
пов'язані з антикоагуляцією;
Ускладнення, пов’язані з судинним доступом
У цю групу включаються всі ускладнення, пов'язані з установкою центрального катетера: пневмоторакс, повітряна емболія, крововилив, тромбоз або артеріовенозна фістула. Зверніть увагу, що якщо альбумін використовується як заміна рідини, протипоказано видаляти центральний шлях протягом чотирьох годин після плазмаферезу, враховуючи тимчасовий ризик крововиливу, вторинного внаслідок втрати факторів антикоагуляції. 14
Метаболічні ускладнення
Донедавна найпоширенішим метаболічним ускладненням була гіпокальціємія (1,5-9%). 17 Гіпокальціємія клінічно проявляється парестезіями, м'язовими судомами і, можливо, тривалим інтервалом QT та вторинними серцевими аритміями. Гіпокальціємія пов’язана головним чином із застосуванням цитрату як антикоагулянта (цитрат зв’язується з кальцієм, який є фактором IV каскаду згортання), але цитрат також присутній у свіжозамороженій плазмі. З часу систематичного введення внутрішньовенного кальцію під час сеансів плазмаферезу та розумного вимірювання іонізованого кальцію - по можливості до та після сеансів - гіпокальціємія стала набагато рідше (1,7%). 14.18
Другим наслідком використання цитрату є метаболічний алкалоз: цитрат (кислота) печінкою негайно метаболізується в бікарбонат (1 ммоль цитрату відповідає 3 ммоль бікарбонату), недостатньо виводиться пацієнтами, що страждають на деменцію. 19 З іншого боку, у разі зниження функції печінки метаболічний ацидоз може індукуватися цитратом. Тому контроль кислотно-метаболічного балансу є важливим. Через гемодилюцію з часом можуть відзначатися гіпокаліємія, гіпофосфатемія та гіпомагніємія, але це, як правило, має мінімальний клінічний ефект. Введення суміші альбуміну та 0,9% NaCl може спричинити занадто низький онкотичний тиск і за цим механізмом артеріальну гіпотензію.
На сьогоднішній день відомостей про виведення ліків, які пацієнт приймає одночасно з плазмаферезом, мало. Взагалі, зв’язані з білками препарати з невеликим обсягом розподілу вважаються найбільш усунутими, але рідко вони становлять більше 3% від загальної дози. 20 Проте пропонується, якщо це можливо, вводити ліки швидше після сеансу.
Ускладнення, пов'язані з антикоагуляцією
Проблеми з антикоагуляцією в основному стосуються вживання альбуміну і мають подвійний характер. З одного боку, існує ризик кровотечі через фільтрацію факторів згортання крові, а з іншого боку, підвищений ризик тромбоутворення, серед іншого через втрату антитромбіну III. Дійсно, під час плазмоферезу на основі альбуміну відбувається втрата всіх факторів згортання, включаючи фібриноген (зменшення на 80%) та фактори VII до X (зниження на 43 до 68%). Це пояснює, чому протромбіновий час (ТП) збільшується на 30%, а частковий тромбопластиновий час (ТТП) на 200% безпосередньо після плазмаферезу. 21 Загалом, PT і TTP нормалізуються приблизно через чотири години після сеансу плазмаферезу, залежно від синтетичної здатності печінки. Нормалізація всіх факторів згортання займає близько 24-48 годин, оскільки синтез фактора Х займає більше часу. 21 Якщо необхідно проводити щоденний плазмаферез з альбуміном, доцільно вводити в кінці кожного сеансу PFC.
На щастя, клінічно значуща кровотеча трапляється рідко (0,07% сеансів) і більша частина - незначна (епістаксис, кровотеча в місці пункції). Ризик вищий при ПТТ через пов'язану з цим тромбоцитопенію. 14
Підвищений ризик тромбозу може проявлятися інсультом (0,02-0,1%), інфарктом міокарда (0,06-0,1%) або легеневою емболією (0,02-0,1%) і, можливо, пов'язаний із втратою антитромбіну III (до 58% на сесія). 22.23
Інфекційні ускладнення
Теоретично ризик зараження підвищується завдяки, з одного боку, елімінації імуноглобулінів та білків комплементу, а з іншого - ризику вірусного або бактеріального забруднення замінників. Ризик передачі вірусів гепатиту В, С та ВІЛ практично відсутній під час введення альбуміну через його теплову дезінфекцію. Що стосується використання ПФУ, ризик передачі гепатиту В оцінюється в 1 із 350 000 пожертв, для гепатиту С 1 у 1,8 мільйона пожертв та для ВІЛ - 1 у 2,3 мільйона пожертв. 25 Зверніть увагу, що 75-кілограмовий пацієнт, що страждає на PTT/HUS (гемолітично-уремічний синдром), який проходить щоденні сеанси плазмаферезу протягом одного тижня, отримає загалом 80 гранул ПФК із сукупним ризиком передачі.
Плазмаферез часто асоціюється з імунодепресивною терапією (стероїди або цитотоксичні засоби). Тому важко визначити, наскільки саме плазмаферез або супутнє лікування збільшують ризик зараження.
Найбільше рандомізоване дослідження з цього питання (86 пацієнтів з вовчаком, половина з яких отримували плазмаферез та імунодепресивне лікування, інша половина без імуносупресивної терапії) не показала різниці в обох групах. 26
Тим не менше, у нашому центрі, у разі підозри на інфекцію, ми відносно легко вводимо пацієнтам імуноглобуліни (100-400 мг/кг в одній дозі), особливо якщо вони отримують замісний продукт альбуміну, який не містить імуноглобулінів.
Алергічні ускладнення
Алергічні прояви побоюються і до цього дня залишаються найважливішими причинами смертності, пов'язаними з плазмаферезом. Вони можуть проявлятися у вигляді кропив’янки, лихоманки, задишки, бронхоспазму та гіпотонії, що може призвести до анафілактичного шоку. Вони трапляються частіше при застосуванні ПФУ (0,02-20%), ніж при альбуміні (0,01-4%). Слід також згадати ризик гострого респіраторного дистрессу після трансфузії (пов’язаний з трансфузією пошкодження легенів - TRALI), пов’язаний із введенням ПФК. Крім того, алергічна реакція може бути пов’язана з непереносимістю фільтра. 14.17.27
Щоб запобігти цим ускладненням, ми використовуємо в нашому центрі стандартизовану премедикацію, що складається з антагоніста Н2, асоційованого з болюсом метил-преднізолону (80-250 мг).
Показання
Показання зберігаються Американською асоціацією Банку крові
Висновок
Плазмаферез - це лікування, яке впродовж кількох десятиліть успішно застосовується при лікуванні широкого спектру захворювань. З роками методика стає більш безпечною, а ускладнення значною мірою зменшуються. Проте необхідна обережність, і необхідні широкі знання про можливі ускладнення та показання, збережені на сьогоднішній день. Зі збільшенням числа рандомізованих досліджень показання все частіше ґрунтуються на доказах і все менше на анекдотичних успіхах.
Практичні наслідки
> Плазмаферез - це позатілесна методика, яка розділяє цільну кров на плазму та клітинні елементи і таким чином витягує шкідливі молекули (антитіла, парапротеїни тощо), які занадто великі, щоб їх можна було видалити гемодіалізом та фільтрами крові. Гемофільтрація. Потім видалену плазму замінюють альбуміном або замороженою свіжою плазмою
> Серед ускладнень ми виявляємо метаболічні розлади (гіпокальціємія, метаболічний алкалоз), розлади з порушенням (високий ризик крововиливів і тромбозів), високий ризик зараження та алергічних реакцій
> Показання все частіше базуються на рандомізованих дослідженнях і включають різні аутоімунні та гематологічні захворювання та певні ускладнення, пов'язані з трансплантацією твердих органів
Бібліографія
Анотація
Плазмаферез - це позателесна техніка, яка застосовується для видалення патогенних макромолекул з плазми. Плазмаферез використовується для лікування неврологічних, ниркових, гематологічних, а також системних захворювань, що пояснює, чому може бути задіяно багато різних спеціальностей у медицині. Плазмаферез за сорок років перетворився на часто використовувану, відносно безпечну процедуру. На сьогодні існує великий спектр різних методик, кожна з яких має свої можливі ускладнення. У цій статті ми дамо огляд цих різних методів, їх ускладнень та показань, щоб ознайомити читача з цим захоплюючим лікуванням.