Технічний університет Мюнхена - PDF скачати безкоштовно
Технічний університет Мюнхенської хірургічної клініки та поліклініки Klinikum rechts der Isar FlauBa Дослідження: Чи є мікробне забруднення пупка фактором ризику для післяопераційних раневих інфекцій? Максиміліан Вальтер Марія Менахер Повне передрук дисертації, затвердженої медичним факультетом Мюнхенського технічного університету для здобуття вченого ступеня доктора стоматології. Голова: Експерт дисертації: ун-т проф. Лікар. Е. Й. Руммени 1-го апл. J. H. Kleeff 2. Університет-проф. Лікар. Х. Деппе Дисертація була подана до Мюнхенського технічного університету 10 грудня 2014 р. Та прийнята Медичним факультетом 15 квітня 2015 р.
Зміст Перелік таблиць та рисунків IV Список скорочень VI 1 Вступ. 1 1.1 Актуальність післяопераційних інфекцій ран. 1 1.2 Визначення інфекцій післяопераційної рани. 1 1.3 Фактори ризику інфікування післяопераційних ран. 4 1.3.1 Фактори ризику, пов’язані з пацієнтом. 5 1.3.1.1 Вік. 5 1.3.1.2 Недоїдання або недоїдання. 5 1.3.1.3 Цукровий діабет та гіперглікемія. 6 1.3.1.4 Куріння. 7 1.3.1.5 Вплив супутніх захворювань та прийому ліків. 7 1.3.1.6 Колонізація мікроорганізмами. 8 1.3.1.7 Тривалість передопераційного перебування. 9 1.3.2 Фактори ризику, пов’язані з експлуатацією. 9 1.3.2.1 Профілактичний антибіотик. 9 1.3.2.2 Дезінфекція шкіри. 10 1.3.2.2.1 Передопераційне очищення всього тіла. 10 1.3.2.2.2 Передопераційний шкірний антисептик операційної зони. 12 1.3.2.2.3 Методика передопераційної дезінфекції шкіри. 13 1.3.2.3 Ступінь забруднення в зоні експлуатації. 14 1.4 Шкіра людини. 15 1.4.1 Мікрофлора шкіри людини. 15 І.
1.4.2 Резидентна мікробна флора. 15 1.4.3 Транзиторна мікробна флора. 17 1.4.4 Джерела інфекції та спектри збудників в хірургії. 18 1.4.4.1 Джерела та шляхи зараження. 18 1.4.4.2 Ендогенні джерела. 18 1.4.4.3 Екзогенні джерела. 19 1.4.4.4 Ранові інфекції в черевній хірургії. 19 1.4.5 Пупок як зародковий резервуар у шкірі. 21 1.5 Цілі дослідження. 22 2 Матеріал та методи. 24 2.1 Когорта пацієнтів. 24 2.2 Критерії включення та виключення. 24 2.3 Тривалість навчання. 26 2.4 Дизайн дослідження. 26 2.5 Післяопераційні ускладнення. 28 2.6 Статистика. 28 3 результати. 29 3.1 Описовий аналіз. 29 3.1.1 Демографічні фактори. 29 3.1.2 Передопераційні характеристики. 30 3.1.3 Дані, пов’язані з експлуатацією. 34 3.1.3.1 До- та післяопераційне перебування в стаціонарі. 34 3.1.3.2 Антибіоз під час та після операції. 35 3.1.3.3 Види операцій та гістологічні діагнози. 36 3.1.3.4 Післяопераційні ускладнення. 38 3.2 Аналіз отриманих зародкових спектрів. 39 II
3.2.1 Флора пупка та інфекція післяопераційної рани. 40 3.2.2 Антисептичне зменшення мікробів. 42 4 Обговорення. 46 4.1 Спостереження за описовим аналізом. 47 4.1.1 Гістологія та інфекції післяопераційних ран. 47 4.1.2 Оцінка ASA та інфекція післяопераційної рани. 48 4.1.3 Передопераційний антибіотик та ранні інфекції. 49 4.2 Мікроби, що викликають інфікування рани. 49 4.3 Походження інфекції. 52 4.4 Ефективність передопераційного антисептику. 52 4.5 Підвищення ефективності передопераційної дезінфекції шкіри. 53 4.5.1 Передопераційний душ хлоргексидином. 54 4.5.2 Вплив антисептика при передопераційній дезінфекції. 55 4.5.3 Вплив технології дезінфекції. 56 4.6 Критична перевірка дослідження та перспектив. 57 5 Резюме. 59 6 Бібліографія. 61 III
Рисунок 3.5 Класифікація після операційних ускладнень Діндо та Клавієна (N = 57). 39 Таблиця 3.6 Мікроби, виділені з пупка до і після передопераційного антисептичного промивання та мікроби, виявлені в інфікованій рані. 41 Таблиця 3.7 Мікробні мікроби з пупка до та після антисептичного очищення хірургічної ділянки. 42 Таблиця 3.8 Перехідні мікроби шкіри з пупка до та після антисептичного очищення хірургічної ділянки. 45 В
Список скорочень ASA-Score Американське товариство анестезіологів оцінка ІМТ Індекс маси тіла C. Corynebacterium CDC Центри контролю та профілактики захворювань CI Довірчий інтервал EV Декларація про згоду FlauBa Флора від пупка KISS Система спостереження за інфекцією в лікарні KNS Коагулаза-негативний стафілококки NRI Поживний ризик -Індекс або Співвідношення шансів POT Післяопераційний день S. Стафілокок SD Стандартне відхилення ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров'я VI
1. Введення під час іншої операції, видно під час гістопатологічного дослідження або рентгенологічного дослідження. 4. Діагностика лікуючого лікаря. 1.3 Фактори ризику розвитку післяопераційних раневих інфекцій Різні наукові дослідження вже розшифрували велику кількість факторів ризику, які можуть сприяти виникненню післяопераційних раневих інфекцій. У цьому контексті слід згадати керівні принципи CDC. Тут перераховано численні фактори ризику, які можна віднести до самого пацієнта або до періопераційного процесу (див. Таблицю 1.1) (Mangram et al. 1999). Таблиця 1.1 Фактори ризику відповідно до керівних принципів CDC (Mangram та ін. 1999) Пацієнт Операція Вік Харчовий статус Діабет Куріння Ожиріння Інфекція в іншій частині тіла Колонізація мікроорганізмами Змінена імунна відповідь Тривалість передопераційного перебування Антибіотична профілактика Дезінфекція шкіри Хірургічна дезінфекція рук Передопераційна операція епіляція Вентиляція Вентиляційна операція Вентиляційна операція Вентиляція Вентиляція Залиште місце на місці Дренаж Хірургічна техніка - Неадекватний гемостаз - Неправильне закриття рани - Травма тканин 4
1. Вступ Шинкава та ін. значний взаємозв'язок між зменшенням NRI (150 мг/дл загалом та вісцеральною хірургією) призводить до підвищеного ризику інфікування рани навіть у хворих на цукровий діабет. Як змогли показати як Ambiru et al., так і McConell et al. суттєво (див. таблицю 1.2) (Ambiru et al. 2008, McConnell et al. 2009). З огляду на підвищений ризик, зниження значення гемоглобіну A1c до нижче 7% рекомендується в якості передопераційного профілактичного заходу (Dronge et al. 2006). 6
1. Введення непридатне, тоді як найкращий час для уникнення післяопераційної інфекції - протягом перших двох годин до розрізу (Classen et al. 1992). Це забезпечує максимальну концентрацію антибіотика в тканині під час розрізу. Додаткове інтраопераційне введення антибіотиків може бути корисним при тривалих процедурах для підтримки концентрації. Щоб уникнути алергії або резистентності, принцип завжди застосовується до якомога коротшої профілактики антибіотиків (Hachenberg et al. 2010). Таблиця 1.4 Співвідношення між часом антибіозу та рівнем зараження (Classen et al. 1992) Час антибіозу Рівень зараження ран у% АБО (95% ДІ) за 2-24 год до розрізу (N = 369) 4 години) або гнійне запалення. Сюди входять, наприклад, перитоніт або відновлення абсцесу (Culver et al. 1991, Wacha 2007). 14-е
1. Вступ Мікроби місцевої флори живуть невеликими колоніями на поверхні рогового шару та в найвіддаленіших шарах епідермісу (Roth and James 1988). Більшість мікробів можна знайти в протоках шкірних сальних залоз та у фолікулах волосся (Hadaway 2003, Fritsch 2009). Ціла система здорової шкіри та резидентна бактеріальна флора служить першою системою захисту від чужорідних мікробів. Мікроби в місцевій флорі здатні утворювати ферменти або так звані бактеріоцини, які перешкоджають заселенню шкіри патогенними або факультативно-патогенними мікробами, не погіршуючи їх власного росту (Roth and James 1988). Завжди потрібно брати до уваги, що кількість і якість спектру мікробів з будь-якої частини тіла не можуть бути використані як репрезентативні для всього тіла. Це можна пояснити як внутрішньо-індивідуальними відмінностями шкіри - наприклад, щодо вологи - так і неоднорідними методами дослідження, що використовуються для отримання культури мікробів (Bibel and Lovell 1976, Roth and James 1988, Hadaway 2003). Таблиця 1.5 призначена для ілюстрації груп бактерій, які часто трапляються на шкірі та деяких їх представників. 16
1. Вступ Таблиця 1.5 Мікроби резидентної шкірної флори людини, підсумовані з кількох досліджень: (Meyer-Rohn 1966, Roth and James 1988, Hadaway 2003, Fritsch 2009) Часто зустрічаються представники на шкірі Staphylococci (S.). Мікрококи (M.) Corynebacteria (C.) Propionibacteria (P.) Brevibacterium і Dermabacter Mycoflora S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus, S. capitis, S. aureus, M. luteus, M. varians C. minutissimum P. acnes, P. granulosum, P. avidum Malassezia furfur 1.4.3 Транзиторна мікробна флора Транзиторна мікробна флора - це термін, що використовується для мікроорганізмів, які можуть прилипати до шкіри лише короткий проміжок часу і знову зникати через кілька днів або тижнів. На відміну від резидентної флори, зародковий спектр набагато рідше і неоднорідніший. Окрім непатогенних, з’являються патогенні збудники. До них відносяться стрептококи або ентерококи, серед інших. Часто іменований лікарняним мікробом, золотистий стафілокок може бути виявлений в носоглотці або на руках у деяких людей. Там воно може зберігатися протягом тривалого періоду часу без наслідків або може також спровокувати внутрішньолікарняну інфекцію (Roth and James 1988, Fritsch 2009). 17-й
1. Введення шкіри в область рани. Часто використовують розчин Браунодерм (100 г містять 50 г 2-пропанолу та 1 г полівідон-йодного комплексу). В рамках цього емпіричного дослідження зараз слід перевірити ефективність цього очищення. Зокрема, виникає питання про те, чи передопераційна дезінфекція області рани під час лапаротомічних втручань насправді повністю знищує всі потенційно шкідливі мікроби шкіри. Крім того, слід визначити, чи будь-які шкірні мікроби, які не були вбиті, можуть спричинити зараження рани. Основна увага в цьому дослідженні приділяється аналізу мікробів у пупку, оскільки це топографічно дуже близько до хірургічної зони та містить велику кількість мікробів (Hulcr et al. 2012). Крім того, його значення щодо інфекції післяопераційної рани в основному залишається незвіданим донині. Отже, основна гіпотеза дослідження полягає в тому, що антисептична дезінфекція в операційній зоні не може адекватно враховувати пупок (Talmor and Barie 2011), що означає, що вона не є ефективною і може бути фактором ризику зараження рани (Fry 2011). 23
2. Матеріал і методи 2 Матеріал і методи 2.1 Когорта пацієнтів Пацієнти для цього перспективного дослідження проходили обстеження в хірургічній клініці та поліклініці університетської клініки праворуч від Ізару в Мюнхені. Для цього дослідження було визначено деякі критерії включення та виключення, які в першу чергу стосуються типу операції. 2.2 Критерії включення та виключення Клінічне дослідження включало лише тих учасників, які збиралися перенести операцію з поздовжньою або поперечною лапаротомією (> 15 см), і це були чисті, чисто забруднені або забруднені втручання. Іншим критерієм прийнятності було те, що пацієнту щонайменше 18 років, і в той же час він може самостійно читати, розуміти та підписувати інформацію про пацієнта та інформовану згоду (EV). Ревізійні втручання (релапаротомії) та незначні втручання на черевній порожнині, тобто операції, в яких поздовжній або поперечний розріз (> 15 см) явно не передбачався, були виключені з участі в дослідженні. Пацієнти, які мали так звані брудні втручання, також не були призначені для дослідження. У таблиці 2.1 узагальнено всі критерії включення та виключення.24