Техніка збільшення хребта, у чому питання
Опубліковано 30.06.2020
Автори: Професор Тьєррі Томас
Наступного року відбулося друге контрольоване дослідження, також опубліковане в Ланцет [3], цього разу порівняно вертебропластику з консервативним лікуванням у пацієнтів старше 50 років із болем менше 6 тижнів, болем VAS> 5 і, знову ж таки, підтвердженням МРТ недавнього перелому. Це дослідження, яке включало дуже болючих пацієнтів із середнім значенням VAS 7,7, що вимагало широкого вживання опіоїдів у більш ніж половині випадків, і середньою тривалістю болю 28 днів, також продемонструвало хороші результати цього дослідження. методи збільшення, з різницею від першого дня оцінки та результатом, який зберігається з часом. Крім того, значне поліпшення болю> 3 при ВАС спостерігалося в середньому з кінця першого місяця після вертебропластики, тоді як з консервативним лікуванням потрібно було почекати майже 4 місяці.
Після цих 2 публікацій витікло багато чорнила, особливо підкреслюючи пізній характер виконання процедури порівняно з початком перелому, нижчу мінімальну інтенсивність болю при включенні, відсутність необхідності в `` критерії МРТ '', і ці критики мали рацію в результатах дослідження VAPOR, опублікованому в 2016 році в Ланцет [9]. Це рандомізоване подвійне сліпе дослідження, також проведене у пацієнтів з інтенсивністю болю> 7/10 та болем менше 6 тижнів, показало дуже значну різницю у кількості пацієнтів з болем 5 та внутрішньокістковим набряком, видимим при l 'МРТ. Але це не показало різниці між двома групами протягом перших 12 місяців спостереження.
Потім було задано питання: чи потрібно було продовжувати виконувати ці методи збільшення хребта при лікуванні симптоматичних остеопоротичних переломів хребців? ASBMR об'єднав a оперативна група [11] відповісти на них, і цей, за результатами огляду Кокрана [12] проведено під керівництвом Р. Бухбіндера, першого автора одного з негативних досліджень Росії Нова Англія, виніс свій вирок, підтриманий редакцією [13]: це було “Зупиніть!”. Яку альтернативу зробив оперативна група ? Можливо, консервативне лікування з носінням корсету та фізичними вправами, але досить тривожно підкреслює, що також не було продемонстровано його ефективності.
Сьогодні ми можемо бути принаймні спантеличені правильним тлумаченням цих суперечливих даних і, нарешті, хорошим веденням пацієнтів, чий біль, інвалідність та погіршення якості життя є принаймні тимчасово важливими та потенційно набагато стійкішими. через деякий час [14] що ми звикли прогнозувати. Наукові дані з цього приводу дивним чином досить мізерні. Після того, як всі наявні дані та проблема лікування цієї клінічної ситуації та її наслідків будуть розглянуті, чи не слід ставити питання інакше, в даному випадку: в кого, коли та як їх застосовувати? ?
Це вже припустили автори дослідження VAPOR. [15], критикуючи підхід мета-аналізу, згрупувавши 4 рандомізовані дослідження, проведені в подвійному сліпому, хоча вони не були подібними ні за включеними популяціями, ні за інтенсивністю болю та тривалістю симптомів, ні за допомогою використовуваної техніки, ні процедури фіктивний здійснюється. Ці відмінності між дослідженнями, можливо, дають частину відповідей на ці питання.
Про це також говорить нинішня розробка набагато агресивнішого лікування, включаючи навіть використання методів остеосинтезу нашими колегами-хірургами на хребті, що свідчить хоча б про незадоволену терапевтичну потребу пацієнтів та їх лікуючих лікарів.
Їх підхід, зокрема, базується на необхідності більш досконалого врахування сагітального балансу хребта та попереково-тазового комплексу, тоді як нові дані підкреслюють його роль у клінічному перебігу пацієнтів з остеопоротичним переломом хребця. Таким чином, вертикальна сагітальна вісь постає, в деяких дослідженнях, визначальним елементом у виникненні сусідніх переломів, як і сегментарний кіфотичний кут, центрований навколо перелому хребця. [16]. Інші роботи показують зв'язок між сагітальним дисбалансом та порушенням якості життя [17].
Крім того, дослідження VERTOS IV демонструє відсутність подальшої деградації перелому та цементованого хребця, тоді як це спостерігається майже у 40% переломів, які отримували процедуру. фіктивний при тривалому спостереженні 12 місяців [18], що є очевидним фактором ризику подальшого сагітального дисбалансу. Інші роботи повідомляють, що методи аугментації дозволяють лише стабілізувати вплив перелому хребця на сагітальний баланс, не виправляючи його, якщо врахувати кут кіфозу, і це, схоже, безпосередньо пов’язано з результатом альгофункціонального [19]. Отже, наслідком цих спостережень було б діяти раніше чи важче за допомогою додаткових методів черезшкірного остеосинтезу.
Все це вже змусило групу німецьких ортопедів запропонувати медичні та хірургічні рекомендації щодо лікування. [20] базується на оцінці, що включає, зокрема, тип остеопоротичного перелому хребця, визначений рентгенологічним та МРТ-аналізом, інтенсивність болю та рівень денситометричного остеопорозу, з набагато більш агресивним ставленням, ніж те, що ми практикуємо в даний час в навколишньому середовищі нехірургічний.
Сьогодні очевидно, що терапевтичний арсенал розширюється від простого консервативного лікування, можливо, включаючи перехідну іммобілізацію, до процедур збільшення хребта, ізольованих або поєднаних з короткими методами черезшкірного остеосинтезу, особливо при пошкодженні грудно-поперекового шарніру. Здається важливим, що ревматологи сідають на поїзд, щоб тісно співпрацювати зі своїми колегами-хірургами, щоб краще передбачити слабкий клінічний прогрес цих переломів хребців з точки зору ризику нових переломів та погіршення якості життя та мати можливість вибрати найкращий терапевтичний варіант пропонується пацієнтам у поєднанні з основним засобом проти остеопорозу.
Список літератури
1. Галіберт Р та співавт. Попередня примітка щодо лікування ангіом хребців черезшкірною акриловою вертебропластикою. Нейрохірургія 1987; 33: 166-8.
2. Wardlaw D та ін. Ефективність та безпека балонної кіфопластики порівняно з нехірургічним доглядом при переломі хребця (БЕЗКОШТОВНО): рандомізоване контрольоване дослідження. Lancet 2009; 373: 1016-24.
3. Klazen CA та ін. Вертебропластика проти консервативного лікування при гострих остеопоротичних компресійних переломах хребців (Vertos II): відкрите рандомізоване дослідження. Lancet 2010; 376: 1085-92.
4. Blasco J та співавт. Вплив вертебропластики на полегшення болю, якість життя та частоту нових переломів хребців: 12-місячне рандомізоване спостереження, контрольоване дослідження. J Bone Miner Res 2012; 27: 1159-66.
5. Бунен С та співавт. Балонна кіфопластика для лікування гострих компресійних переломів хребців: 2-річні результати рандомізованого дослідження. J Bone Miner Res 2011; 26: 1627-37.
6. Хан С.Л. та ін. Чи є вертебропластика фактором ризику подальшого перелому хребця, мета-аналізу опублікованих доказів? Osteoporos Int 2015; 26: 113-22.
7. Калмес Д. Ф. та ін. Рандомізоване дослідження вертебропластики при остеопоротичних переломах хребта. N Engl J Med 2009; 361: 569-79.
8. Buchbinder R et al. Рандомізоване дослідження вертебропластики при болючих остеопоротичних переломах хребців. N Engl J Med 2009; 361: 557-68.
9. Кларк У та ін. Безпека та ефективність вертебропластики при гострих болючих остеопоротичних переломах (VAPOR): багатоцентрове, рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження. Lancet 2016; 338: 1408-16.
10. Фіранеску С.Є. та ін. Процедура вертебропластики проти бутафорської при гострих гострих остеопоротичних переломах хребетних компресій (VERTOS IV): рандомізоване фальшиве контрольоване клінічне дослідження. BMJ 2018; 361: k1551.
11. Ebeling P et al. Ефективність та безпека збільшення хребців: другий звіт цільової групи ASBMR. J Bone Miner Res 2019; 34: 3-21.
12. Buchbinder R et al. Черезшкірна вертебропластика при остеопоротичному компресійному переломі хребця (Огляд). Cochrane Database Syst Rev 2018; (4): CD006349.
13. Кларк Б.Л., Хосла С. Чи настав час зупинити (або зробити паузу) збільшення хребців? J Bone Miner Res 2019; 34: 1-2.
14. Сведбом А та ін. Якість життя протягом 18 місяців після переломів стегна, хребців та дистальних відділів передпліччя - результати ICUROS. Osteoporos Int 2018; 29: 557-66.
15. Даймонд Т та ін. Черезшкірна вертебропластика при гострих болючих остеопоротичних переломах хребців - Переваги, показані в дослідженні VAPOR, замасковані при об'єднанні з іншими клінічними випробуваннями. J Bone Miner Res 2019; 34: 1182-4.
16. Baek SW та ін. Взаємозв'язок між спинопельвік-рівновагою та частотою сусідніх переломів хребців після черезшкірної вертебропластики. Osteoporos Int 2015; 26: 1507-13.
17. Terran J та співавт. Класифікація деформації хребта у дорослих SRS-Schwab: оцінка та клінічні кореляції на основі перспективної оперативної та неопераційної когорти. Нейрохірургія 2013; 73: 559-68.
18. Фіранеску С.Є. та ін. Черезшкірна вертебропластика не є фактором ризику для нових переломів хребців і захищає від подальшої втрати висоти (VERTOS IV). Cardiovasc Intervent Radiol 2019; 42: 991-1000.
19. Мінамід А та ін. Рання та відкладена кіфопластика при грудно-поперекових остеопоротичних переломах хребців: Вплив часу на клінічні та рентгенологічні результати та наступні компресійні переломи. Клінічна неврологія та нейрохірургія 2018; 173: 176-81.
20. Blattert TR та співавт. Нехірургічне та хірургічне лікування остеопоротичних переломів тіла хребців: рекомендації відділу хребта Німецького товариства ортопедії та травматизму (DGOU). Global Spine J 2018; 8: 50S-55S.
Інтересні посилання
Т. Томас заявляє, що не має посилань, що цікавлять статтю.