ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦІЇ, COVID-19 І МЕДИЧНА ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ Me Carole YOUNES
Адвокат паризького персоналу
Внаслідок надзвичайного стану здоров’я, пов’язаного з Covid 19, та різкого обмеження подорожей, телеконсультації стають правилом, і це буквально вибухнуло за останні тижні.
Яким принципам вона дотримується у питаннях медичної відповідальності?
На нього поширюються не лише ті самі юридичні, регулятивні та етичні зобов’язання, що й очні консультації, але й конкретні зобов’язання, пов’язані з його особливостями.
Які ризики піддаються міським медичним працівникам при догляді за пацієнтами, яких підозрюють або страждають коронавірусом?
Ідентифікація пацієнта
Його перше зобов'язання стосується ідентифікації пацієнта; дійсно, якщо це не стосується телемедицини, воно посилюється щодо дистанційної консультації, щоб перевірити особу пацієнта, який отримує користь від вчинку, та забезпечити посилання на дані про стан здоров'я в хорошій книзі пацієнта.
Станом на 1 січня 2021 року (Закон No 2016-41 від 26 січня 2016 року та імплементуючий указ No 2019-1036 від 8 жовтня 2019 року про внесення змін до Указу No 2017-412 від 27 березня 2017 року) необхідні елементи ідентифікації наступне: прізвище, імена, стать, дата та місце народження та національний ідентифікатор здоров'я або NIR (R. 1111-8-1 CSP).
Збір згоди
Що стосується збору згоди, то дії телемедицини повинні здійснюватися за вільною та поінформованою згодою особи (стаття R. 6316-2 CSP).
Медичний працівник повинен отримати згоду пацієнта як на медичний акт телеконсультації, так і на призначені дослідження або лікування (L1111-4 CSP).
Haute Autorité de Santé у своїх рекомендаціях від червня 2019 року щодо телеконсультацій передбачає, що згода пацієнта повинна даватися не тільки на медичний акт, але і на використання дистанційної консультації з інформаційно-комунікаційними технологіями.
Інформація про пацієнта
За даними HAS, медичний працівник повинен інформувати свого пацієнта про практичні методи проведення телеконсультації, можливість супроводження близької людини, заходи із забезпечення безпеки та конфіденційності медичних даних., Вартість а решту, яку потрібно сплатити, якщо це можливо.
Що стосується обов'язку надати інформацію про сам медичний акт (L1111-2 CSP), це зобов'язання результату, і лікар повинен будь-якими способами довести, що він надав інформацію про запропоновані розслідування, лікування або профілактичні заходи, їх корисність, їх наслідки та часті або серйозні ризики, які зазвичай можна передбачити, а також передбачувані наслідки у разі відмови та інші можливі рішення.
Медична карта
Лікар повинен зберігати медичну картотеку для пацієнтів, яких відвідують телеконсультації, включаючи:
1o Звіт про завершення акту;
2o Дії та приписи ліків, здійснені в рамках закону про телемедицину;
3o особа медичних працівників, які беруть участь у процедурі;
4o Дата та час вчинення дії;
5o За необхідності, технічні інциденти, які сталися під час вчинення акту. (R.6316-4 CSP).
Зміст консультації лікар повинен зафіксувати у звіті, який він надішле лікуючим лікарям та лікарю, який запитав акт (указ від 1 серпня 2018 року, що затверджує додаток No 6 до національної конвенції, що організовує звіти між ліберальними лікарями та медичне страхування, підписане 25 серпня 2016 року.
Якість та безпека догляду
Телеконсультації є частиною режиму, встановленого з часу закону Кушнера про цивільну відповідальність за вину медичних працівників, за деякими винятками, особливо у питаннях внутрішньолікарняних захворювань та відповідальності через брак медичних продуктів. (L1142-1 CSP).
Лікар може бути притягнутий до відповідальності лише в тому випадку, якщо він порушить свої зобов'язання щодо якості та безпеки медичної допомоги; це зобов’язання щодо засобів, що вимагає від нього добросовісного та відданого догляду відповідно до даних, отриманих у науці.
Він повинен забезпечити, щоб телеконсультація була добре адаптована, і, зокрема, що клінічне обстеження не є важливим через підозру або доведену патологію.
Зокрема, він повинен відмовити в телеконсультації відповідно до рекомендацій HAS, якщо дані, необхідні для телеконсультації, недоступні та для консультацій з повідомленням про поганий прогноз, за винятком випадків неможливості та за умови встановлення естафети з іншими медичними працівниками, які приймають догляд за хворим.
Таким чином, актуальність телеконсультації залишається на оцінці медичного працівника.
Так само саме він вирішує тривалість телеконсультації, він може вирішити її перервати, якщо вважає, що умови вже не виконуються, і саме він припиняє її.
Медичний працівник повинен забезпечити, щоб телеконсультація проходила в умовах, що дозволяють йому забезпечити конфіденційність та безперебійне функціонування бірж.
Телеконсультація може бути записана лише для порушення медичної таємниці, поваги до приватного життя та права на зображення.
Що стосується діагностики та відсутності можливості клінічного обстеження, акт телеконсультації може призвести до поганої оцінки або навіть до діагностичних помилок, або шляхом мінімізації патологічного стану пацієнта, або завищення його.
Лікарі можуть також мати спокусу вжити додаткових запобіжних заходів, щоб захиститися, що може змусити їх призначити непотрібні обстеження або непотрібне лікування.
Крім того, умови, в яких практикуються телеконсультації, можуть ускладнити для пацієнта довіряти лікарю важливу інформацію для керівництва, а лікар зможе оцінити стан свого пацієнта, зокрема за допомогою невербальної мови та фізичний контакт, який може надати інформацію як про клінічний, так і про психологічний стан пацієнта.
Найбільш вразливі люди через свій вік або когнітивні порушення особливо схильні до труднощів у використанні цих дистанційних консультацій.
Надзвичайний стан здоров'я впливає на рамки, в яких можна проводити телеконсультації (див. Також нашу статтю: Телеконсультації, дані 19 та дані про стан здоров'я), а також на понесені обов'язки.
В даний час і з огляду на заходи стримування, телеконсультації стають правилом, а консультації в приватній практиці винятком, так що оцінка відповідності телеконсультацій потрапляє в межі, встановлені законодавчою базою.
Телеконсультація Covid 19
Декрет No 2020-293 від 23 березня 2020 р., Що передбачає загальні заходи, необхідні для боротьби з епідемією covid-19 в контексті надзвичайного стану здоров'я, вжитий відповідно до Закону No 2020-290 від 23 березня 2020 р., Забороняє поїздки окрім
3 ° Подорожі за станом здоров'я, за винятком консультацій та допомоги, які можуть надаватися дистанційно, і, крім пацієнтів з довготривалою хворобою, тих, кого можна відкласти; (…).
Цей указ слідує розпорядженню Державної ради прем'єр-міністру та міністру охорони здоров'я у своєму рішенні від 22 березня 2020 року, захопленому Синдикатом молодих лікарів, який вимагав повного ув'язнення, щоб визначити обсяг звільнення від ув'язнення для міркувань здоров’я, враховуючи, що умови указу від 16 березня 2020 р., який дозволяв без подальшого роз’яснення ступеня терміновості «подорожі за станом здоров’я», були недостатньо чіткими щодо повідомлення про застереження, адресованого населенню.
Тому нормативна база така:
Телеконсультації та телеобслуговування стають правилом консультацій та догляду, якщо їх не можна відкласти.
З іншого боку, для пацієнтів з довготривалими захворюваннями консультація та догляд в офісі знову стають правилом.
Однак зазначається, що пацієнти, в тому числі хворі на АЛД, неохоче йдуть до кабінету свого лікаря, що, ймовірно, створює значний ризик для здоров'я, що може призвести до нових побічних жертв епідемії.
Міністерство охорони здоров'я видало рекомендації щодо управління Covid 19 у місті (амбулаторія: рекомендації covid-19 та керівництво, а також наукові товариства (CMG coronaclic: covid 19: догляд у загальній медицині).
У цих рекомендаціях визначено 4 набори даних, що дозволяють лікарю прийняти рішення про направлення пацієнта:
Ознаки тяжкості;
Серйозні фактори ризику;
Соціально-психологічне середовище.
Залежно від інформації, зібраної під час співбесіди та обстеження, зокрема ознак респіраторного дистрессу, лікар повинен оцінити, чи може пацієнт залишатися замкнутим, чи потрібно його слідкувати вдома в рамках домашньої госпіталізації. повинні бути надані, якщо це повинно бути предметом очної медичної консультації, або якщо воно має бути направлене до лікарні.
Яке б рішення він не прийняв, це могло призвести до спірних ситуацій:
Якщо направлення, яке вирішив лікар, виявиться непридатним, наприклад, якщо стан пацієнта, який перебуває вдома, потребував би госпіталізації, а останній втрутився занадто пізно або якщо лікар недооцінив клінічні або серйозні ознаки.
Якщо, беручи до уваги медичне рішення, яке він прийме, його пацієнт або третя особа були забруднені: якщо він вирішить залишитися вдома в присутності інших вразливих людей, які мали інфікуватися, якщо рішення про госпіталізацію буде прийнято, поки пацієнт не переносить вірус і заражається вірусом у лікарні, якщо лікар вирішить провести очну консультацію, а пацієнт заразиться вірусом по дорозі в кабінет або в кабінет ...
Чи можна в цих випадках шукати відповідальність лікаря та, якщо це необхідно, зберегти?
У яких випадках можна охарактеризувати не лише вину медичного працівника, а й причинний зв’язок між цією несправністю та завданою шкодою?
Несправність
З того моменту, як він надав сумлінну та віддану допомогу, грунтуючись на своєму діагнозі, а також на терапевтичних рекомендаціях на сучасних наукових даних, він в принципі не може нести відповідальність.
Рекомендації, широко розповсюджені Міністерством охорони здоров'я та науковими товариствами, будуть враховані для оцінки сучасних наукових даних.
Медична відповідальність в контексті телеконсультацій суттєво не відрізняється від відповідальності, понесеної в медичній практиці в офісі.
Однак його можна оцінити з меншою строгістю, особливо з огляду на труднощі у підтвердженні або спростуванні симптомів та ознак серйозності за відсутності клінічного огляду в кабінеті.
Однак, якщо було продемонстровано, зокрема, у звіті про телеконсультацію, що лікар не врахував усіх клінічних ознак, факторів ризику та ознак серйозності, він міг бачити свою відповідальність.
Медичний працівник повинен якомога точніше повідомляти в медичній картотеці медичні елементи, які змусили його приймати рішення та заповнювати звіт з обережністю, використовуючи анкети, наведені в рекомендаціях.
Лікування
Що стосується питання лікування хвороби та в рамках надзвичайного стану, закон від 23 березня 2020 р. Створив статтю L3131-15 CSP, яка передбачає, що "прем'єр-міністр може, згідно з нормативним указом, прийнятим на звіт міністра, відповідального за охорону здоров’я, з єдиною метою гарантування здоров’я населення: 9 ° За необхідності вживайте будь-які заходи, що дозволяють забезпечити пацієнтів відповідними препаратами для ліквідації катастрофи, пов’язаної зі здоров’ям. "
Указ від 25 березня 2020 року, прийнятий на підставі цієї статті 9 ° статті L. 3131-15 CSP, передбачений шляхом відступу від обов'язку отримання дозволу на продаж, призначення гідроксихлорохіну для лікування постраждалих пацієнтів covid 19 лише у певних випадках, а саме: у закладах охорони здоров’я, які опікуються ними, а також для продовження лікування, якщо це дозволяє їх стан, та за дозволом первинного лікаря, додому.
Умови призначення є обмежувальними, оскільки вони можуть втручатися лише після прийняття колегіального рішення відповідно до рекомендацій Вищої ради з питань охорони здоров'я та, зокрема, показань для пацієнтів із кисневою пневмонією або `` недостатністю органів ''.
Він відпускає, видаючи аптеки фармацевтичної спеціальності Плакеніл, відповідно до вказівок на його дозвіл на продаж, а також препарати на основі гідроксихлорохіну, за первинним рецептом від фахівців у галузі ревматології, внутрішньої медицини, дерматології, нефрології, неврології та педіатрії, або поновлення рецепту від будь-якого лікаря.
Отже, за винятком контексту, викладеного вище, призначення гідроксихлоривіну поза маркою в принципі не дозволено.
Однак лікар повинен за принципом свободи призначення (R4127-8 CSP) оцінити, чи може лікування, яке пропонується за іншим показанням, призначатись його пацієнтам чи ні в рамках статті L5121-12-1 кодексу охорони здоров'я.
Цей текст передбачає, що за відсутності тимчасової рекомендації щодо використання препарат може бути призначений за двох умов, а саме:
- якщо немає відповідної альтернативної медицини з дозволом на продаж або тимчасовим дозволом на використання
- і за умови, що лікар, який виписує лікар, вважає необхідним, з огляду на отримані в науці дані, використання цієї спеціальності для поліпшення або стабілізації клінічного стану свого пацієнта.
Отже, якщо лікар повинен вирішити в крайньому випадку, чи необхідне лікування, він повинен враховувати дані, отримані в науці.
Однак у медичній спільноті існує суперечка щодо ефективності цього лікування на перших етапах еволюції хвороби, яка може бути знята результатами досліджень, що тривають, і зокрема європейського клінічного дослідження "Діскавері"., що дозволить зокрема оцінити вплив молекули на еволюцію хвороби.
Державна рада у своєму рішенні від 28 березня 2020 року відхилила прохання СМАЕР, спрямована, зокрема, на замовлення державі вжити будь-яких корисних заходів, щоб забезпечити та уповноважити міських лікарів призначати та вводити пацієнтам із групи ризику ''. комбінація гідроксихлорохіну та азитроміцину.
Тому Державна рада вважала, що наявні на сьогодні дослідження страждають від методологічних недоліків і не дозволяють зробити висновок щодо клінічної ефективності гідроксихлорохіну.
Якщо припустити, що винна сторона медичного працівника може бути продемонстрована, все одно слід надати доказ причинно-наслідкового зв’язку, а саме, що ця несправність спричинила шкоду, а саме погіршення стану здоров’я пацієнта, втрата шансів на виживання. .
Причинно-наслідковий зв’язок
З огляду на неможливість можливості на даному етапі визначити момент та походження зараження та зрозуміти різні фази еволюції хвороби, представляється особливо неймовірним охарактеризувати причинно-наслідковий зв’язок між можливою помилкою захворювання. діагноз та/або рецепти лікування та еволюція стану здоров’я пацієнта.
Що стосується ризиків забруднення, які могли б бути збільшені внаслідок прийняття медичних рішень, не представляється, що лікарі можуть нести відповідальність навіть частково, враховуючи труднощі у визначенні моменту забруднення пацієнта з обох сторін. через наявність обтяжуючих факторів ризику, над якими медичний працівник не має контролю, а саме недостатня кількість масок та захисних засобів.
Конкретні обставини епідемії covid 19, можливо, змусять суди, якщо вони будуть доведені до допиту про відповідальність міського лікаря, зберігати цю відповідальність лише у випадку серйозної недбалості та суворо оцінювати вину та причинний зв'язок. з огляду на особливо складні умови, в яких працюють медичні працівники, та правовий контекст, а також регулятивні обмеження руху пацієнтів на практиці.
Враховуючи кількість жертв, ми не можемо виключити створення компенсаційного фонду для пацієнтів-жертв коронавірусу, заснованого на національній солідарності, наприклад, таких, що створені для жертв азбесту чи пестицидів, і які нестимуть відповідальність за компенсацію пацієнтам або сім'ям; у разі субраційного звернення фонду, створеного таким чином проти медичних працівників, їх шанси на успіх були б низькими, враховуючи безліч підводних каменів, визначених при визначенні відповідальності.