Тенденція до восьми тижнів терапії ВГС
Якщо сьогодні обговорювати хронічний гепатит С, мова йде переважно про пацієнтів, яких особливо важко лікувати. Є варіанти терапії і для них. Але їх кількість зменшиться, оскільки переважну більшість хворих на ВГС можна вилікувати достроково. Професор Штефан Цойцем з Університетської клініки у Франкфурті радить: Не чекайте знищення вірусу, поки основне захворювання не прогресує!
З
ВГС-позитивний: рівень вилікування у пацієнтів, які не страждають цирозом та не отримують терапії, зараз перевищує 98 відсотків.
Газета лікарів: Професор Зеузем, противірусна терапія ВГС зараз не містить інтерферону. Чи існують групи пацієнтів, яким потрібен інтерферон?
Проф. Стефан Зевцем
Професор Штефан Цойцем: Ні. На жаль, досі існують такі країни, як Фінляндія, де з абсолютно незрозумілих причин інфіковані ВГС люди все ще лікуються інтерфероном та пов'язаними з ними побічними ефектами, а також бідні країни, де це робиться з фінансових причин. Справа в тому, що сьогодні не існує ні медичних, ні економічно обґрунтованих показань до інтерферону. У країнах з недостатніми фінансовими ресурсами загальні препарати доступні для безпосереднього противірусного лікування.
Рибавірин продовжує відігравати роль у різних схемах лікування. На скільки ще?
Існують індивідуальні показання, в яких рибавірин є корисним доповненням до прямих противірусних препаратів. Це пацієнти з генотипами ВГС, які важко викорінити, або мутантами вірусу, які порівняно менш чутливі до наявних противірусних препаратів.
У той же час рибавірину буде потрібно все менше і менше в майбутньому, не тільки тому, що противірусні режими стають все більш ефективними. Кількість важко піддаються лікуванню пацієнтів, наприклад із запущеним цирозом печінки, з часом зменшиться, оскільки зараз ми можемо лікувати та вилікувати таку кількість заражених ВГС людей на ранніх стадіях.
Що означає "зцілення" в цьому контексті?
Мається на увазі "зараження інфекцією", вірус викорінюється. Якщо вже є цироз, він, звичайно, не буде усунутий. Надалі ми побачимо, хто з пацієнтів із компенсованим та декомпенсованим цирозом печінки покращується та як швидко після викорінення вірусу. В окремих випадках, коли цироз печінки далеко зайшов, ми, на жаль, запізно.
Коли, на вашу думку, потрібно лікування, щоб не запізнитися?
Ми повинні, і це для мене дійсно важливо, докласти зусиль, щоб викорінити ВГС у кожного пацієнта якомога раніше. Чим швидше ми зможемо це зробити, тим більший шанс насправді зцілити пацієнта. Оскільки багато пацієнтів страждають на супутні захворювання, пов'язані з ВГС, такі як діабет, цироз печінки або захворювання нирок, ми ні в якому разі не повинні чекати, поки ці клінічні картини прогресують.
Тривалість лікування була значно зменшена порівняно з епохою інтерферонів. Можна очікувати подальшого скорочення?
Тривалість терапії для переважної більшості схем лікування сьогодні становить від восьми до дванадцяти тижнів. Тенденція до все більшої кількості ВІЛ-інфікованих пацієнтів становить близько восьми тижнів.
Рівень лікування у наївних пацієнтів, які не страждають цирозом, перевищує 90 відсотків.
Зараз ми навіть перевищуємо 98 відсотків. Ті, кого ми не можемо вилікувати, - це, як правило, пацієнти з проблемами дотримання норм або - і це є великим винятком - пацієнти з в основному резистентним вірусом. Однак не було б економічно ефективно проводити в основному тестування на резистентність у кожного пацієнта, саме тому, що це так рідко. Це призначено для тих пацієнтів, яким насправді потрібна друга противірусна терапія. У великому американському дослідженні ще однією, найпоширенішою причиною невдалого лікування було призначення антивірусних препаратів, які не відповідали вказівкам. Неправильно призначені препарати для відповідного генотипу ВГС або неправильно обрана тривалість терапії. Сподіваюсь, у Німеччині це не так.
Противірусна диференціальна терапія досить складна, і це можуть робити лише спеціалізовані гастроентерологи в центрах?
Я маю на увазі, що це залежить не від статусу спеціаліста, а від особистої відданості, особистого навчання та досвіду колег. Я знаю лікарів загальної практики, які мають високу відповідальність та успіх у проведенні противірусної терапії хронічного гепатиту С. Я знаю поважних головних лікарів, які спеціально не займалися цим питанням. Однак лише це є необхідною умовою для введення правильних заходів диференціальної терапії та можливості успішного лікування пацієнта. І якщо пацієнти живуть далеко від центру, це можна зробити у тісній співпраці. Нам навіть не потрібна телемедицина! Достатньо телефону, щоб діяти відповідально і на благо пацієнта.
Для користі пацієнта слід вживати заходів, але також економічно доцільних. Як це зробити у вашій клініці?
Навіть при режимі терапії лише від восьми до дванадцяти тижнів, ліки не слід призначати протягом усього періоду. Завжди бувають ситуації, коли пацієнт не може продовжувати приймати ліки, будь то через несприятливий вплив наркотиків або через випадки долі, такі як нещасні випадки та інші речі. Тому ми видаємо рецепти лише для упаковок N1, тобто протягом 28 днів. Необхідні подальші зустрічі можуть бути використані для клінічного та лабораторного контролю, а також для мотивації пацієнта. Я переконаний, що така політика в нашому центрі є однією з причин нашого дуже високого рівня відповіді.
Спеціалісти з печінки зустрілися з вами у Франкфурті на початку червня на конгресі з питань вірусного гепатиту та печінки. Які теми наразі обговорюються серед експертів?
Там, якщо хочете, йшлося про точне налаштування окремих схем прийому препаратів: що найкраще підходить для тієї чи іншої групи пацієнтів, щоб досягти справді найбільших шансів на одужання в початковій терапії? Як я можу лікувати тих нещасних пацієнтів, які не вилікувались на початковій терапії? Це стосувалося пацієнтів із розвиненою нирковою недостатністю, пацієнтів з декомпенсованим цирозом печінки, трансплантованих та коінфікованих пацієнтів. Існують також варіанти для цих груп, які також стають дедалі меншими. Стало зрозуміло, що слід приділяти пильну увагу можливим лікарським взаємодіям в окремих режимах.
Нещодавно повідомлялося, що противірусна терапія у хворих на ВГС хворих на цукровий діабет значно покращує інсулінорезистентність. Який досвід ви зробили?
Це справді так. І це особливо важливо для хворих на цукровий діабет, які отримують інсулін. Оскільки дозу інсуліну можна і потрібно коригувати під час успішної противірусної терапії. Тому хворий на цукровий діабет та лікуючий лікар повинен ретельно контролювати рівень цукру в крові з точки зору противірусного лікування.
Очікуватимуть подальших нових розробок ліків?
Фармацевтичні компанії в основному припинили розробку інших препаратів проти ВГС. Наявні активні інгредієнти розробляються в рамках постійних клінічних досліджень. В іншому випадку доступні багаторазові режими терапії дають шанс на одужання майже у кожному з можливих сузір’їв.
Ви вже згадували цироз. Наскільки є надія на те, що існуючі структурні зміни в печінці регресують під час та після противірусної терапії?
Для всіх захворювань печінки доведено, що, якщо основне захворювання лікувати чудово, синтез і детоксикаційна функція органу можуть нормалізуватися. Портальна гіпертензія зменшилася, а ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) зменшується. Однак слід також зазначити, що у хворих на ВГС із уже наявним цирозом печінки ризик ГЦК падає приблизно на 70 відсотків, але не на 100 відсотків, якщо викорінення вірусу є успішним. Отже, навіть після ерадикації вірусу, контроль за допомогою УЗД кожні шість місяців необхідний відповідно до вказівок.
Визначення стадії фіброзу до противірусної терапії має різне терапевтичне значення?
Це залежить від відповідної схеми терапії. Тим не менше, кожен колега, який має справу з цими пацієнтами, повинен чітко усвідомлювати, чи є запущена стадія фіброзу чи цирозу перед початком терапії. Справа не лише в правильному виборі ліків та правильній тривалості терапії, а й у тому, щоб з самого початку сказати пацієнту, чи потрібен їм відповідний моніторинг HCC після успішного викорінення вірусу.
Коли насправді ясно, реагуватиме пацієнт противірусного гепатиту С на відповідну терапію чи ні?
В епоху інтерферону ми дуже пильно спостерігали вірусне навантаження, оскільки воно впливало на правила припинення та тривалість терапії. Сьогодні це вже не потрібно з високопотужними прямими противірусними препаратами. Тим не менше, я за те, щоб пацієнти спостерігались під час терапії: чи приймають вони ліки і чи терплять вони їх? Ці візити також служать для мотивації та сприяння дотриманню вимог. Я думаю, що перевірка рівня печінкових трансаміназ є дуже корисною. Це також дозволяє зробити висновки щодо відповідності. Оскільки показники печінки зазвичай дуже швидко нормалізуються. З міркувань витрат ми більше не проводимо визначення HCV-РНК під час терапії.
Професор Штефан Зевцем
» Фактичне положення: Директор медичної клініки 1 університетської лікарні Франкфурт-на-Майні, заступник голови німецького фонду печінки, член медичного комітету Наукової ради федерального та державного урядів
» Кар'єра: Вивчав медицину у Франкфурті-на-Майні, Кембриджі та Ньюкаслі-апон-Тайн; 1985 р. Медичний працівник лікарні Бундесверу в Гіссені, 1986 р. Докторантура, підвищення кваліфікації лікаря-інтерніста та гастроентеролога у Франкфуртському університеті; 1992 габілітація; 1993 науковий семестр в Єльському університеті в США, 1998 призначення доцентом; 2002-2006 рр. Директор медичної клініки II університетської лікарні Хомбург/Саар; з 2007 р. професор W3 у Франкфуртському/Майнському університеті та директор Медичної клініки 1.
» Фокус: Гепатологія (з акцентом на вірусний гепатит), шлунково-кишкова онкологія