Тендиніт Квервена

Хвороба Кервена - це теносиновіт м’язів-розгиначів кисті. Зокрема, це запалення сухожиль довгого викрадача та коротких м’язів-розгиначів великого пальця, м’язів, що беруть участь у рухах захоплюючий.

Анатомічне відкликання

Три анатомічні елементи втручаються в тендиніт Кверена:

перший спинний відсік кисті
довгий відвідний м’яз
короткий розгинач м'язів поліція.

Довгий викрадний м’яз належить до глибокої площини задньої ложі передпліччя, поряд з коротким розгиначем розгиначів та розгинальним індексом. Він бере свій початок на спинному боці медіальної третини променевої кістки, на міжкістковій оболонці та на бічній грані ліктьової кістки [1]. У дистальній половині передпліччя воно стає поверхневим. Сухожилля довгого м'яза-викрадника перетинає сухожилля променевих розгинальних м'язів зап'ястя і плечового променевого відділу. Він проходить під сітківкою розгиначів, перетинає трапецієподібно-п'ястковий суглоб і вводиться на рівні першої п'ясткової кістки, на бічній грані. Анатомічні дослідження показали, що дистальну третину сухожилля довгого м’яза, що відводить, можна розділити на кілька смужок і що в 50-90% випадків може бути більше сухожиль цього м’яза [2]. Довгий викрадач м'язів поліція сприяє рухам опозиція, викрадення і розширення зап’ястково-зап’ясткового суглоба.

Поліцейський короткий розгинальний м'яз вони вводяться на спинну сторону променевої кістки, межтканеву мембрану і на бічну поверхню ліктьової кістки. Коротке розгинальне сухожилля йде тим же шляхом, що і довгий відвідний м’яз, і вставляється в основу проксимальної фаланги великого пальця. Робить викрадення міліція та розширення проксимальна фаланга великого пальця.

Іннервація двох м’язів забезпечується завдяки променевий нерв. Весь променевий нерв чутливо іннервує через поверхневу передню гілку, тильну сторону та бічну сторону великого пальця. Неврит або невринома цієї гілки визначає Синдром Вартенберга, синдром, який може бути пов'язаний з теносиновітом Кервена (може призвести до післяопераційного ускладнення). На рівні кисті сухожилля м’язів-розгиначів проходять через деякі остеофіброзні канали (синовіальні оболонки), що визначаються сітківкою розгиначів і жолобами на тильній частині променевої кістки. Вважається, що тендиніт Кервена базується на стенозі розгинального відділу, спричиненому звуженням розгинального сітківки.

Епідеміологія та захворюваність

Хоча точна захворюваність на тендиніт квервену серед загальної популяції невідома, вважається, що цей стан у 6 разів частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (є дослідження, що вказують на захворюваність 1,3% серед жіночого населення та 0, 5% серед чоловічого населення) [2]. Тендиніт Кервена розвивається особливо при певні професійні категорії які виконують повторювані згинально-розгинальні рухи великого пальця: кравці, друкарки, піаністи тощо. Крім того, волейбол, гольф або ті, хто займається різними видами спорту, такими як каное на байдарках, частіше розвивають цю тендинопатію.

Особливо страждає тендинит Кервена жінки старше 40-50 років, зокрема жінки в менопаузі. Збільшення захворюваності виявлено також у вагітні жінки, особливо в останньому триместрі вагітності та безпосередньо після пологів; проте незрозуміло, що це, здається, базується на гормональних змінах, характерних для цих періодів, оскільки тендиніт зникає після припинення грудного вигодовування. Також у чорношкірих було зафіксовано збільшення захворюваності на тендинит Квервена.

патогенез

Точна причина хвороби Кервена невідома; незважаючи на те, що назва теносиновіт вказує на запальне походження, гістопатологічні дослідження не виявляють запалення, а скоріше такі дегенеративні зміни, як дегенерація міксоїдів, хрящова метаплазія, відкладення мукополісахаридів та неоваскуляризація [2] [3]. Однак більшість випадків така умова є ідіопатичний. Вважається, що тендиніт Кервена виникає внаслідок повторюваних мікротравм, які виникають при згинально-розгинальних рухах великого пальця або кисті. Збиток, як правило, односторонній; може зацікавити обидві руки, але рідше.

Тендиніт Кервена виникає, з одного боку, через стеноз остеофіброзного каналу, через який проходять сухожилля довгого викрадача та коротких розгинальних поліцейських м’язів, а з іншого - через гіпертрофію тильної кільцевої зап’ясткової зв’язки в променевій шилоподібній. Рука (особливо великий палець) є одним із найбільш часто використовуваних сегментів тіла, що робить хворобу Кервена хронічною. Це також пояснює, чому період загоєння цього стану подовжується.

Симптоми та ознаки

біль при мобілізації великого пальця, кулака
анатомічний портсигар, чутливий до пальпації та перкусії
позитивні маневри Фінкештейна та Брунеллі

Пацієнти звинувачують найчастіше біль на рівні променевого краю кисті (іноді біль іррадіює в передпліччя і великий палець), постійно посилюється хапальними рухами, що зачіпають великі пальці. Іноді наявність a набряк (набряк) на рівні променевого стилуса. Важливою ознакою, що викликає діагноз, є біль при пальпації та перкусія анатомічного тютюну; також на цьому рівні видно в деяких випадках наявність дрібних гранул під шкірою. Біль посилюється при мобілізації великого пальця і відхиленні кулака.

маневрів Фінкештейн, тобто ліктьове відхилення кулака великим пальцем при активній аддукції та Брунеллі, тобто радіальне відхилення кулака великими пальцями в активному відведенні, які напружують сухожилля м’язів на цьому рівні, є позитивними. Слід зазначити, що проба Брунеллі є більш конкретною, ніж проба Фінкештейна, для діагностики тендиніту Кервена. Рухливість сухожиль зменшується під час маневрів викрадення та розгинання великого пальця через потовщення синовіальних оболонок та через фіброзні спайки.

Може бути присутнім також ознаки розладу променевого нерва через пошкодження передньої поверхневої гілки. Зазвичай спостерігається o гіпестезія або дизестезія на тильній стороні великого пальця. Також на цьому рівні Знак Tinel (що складається з переривчастих перкусій певної ділянки) є позитивним. Крім того, епікритичну та ноцицептивну гіпестезію можна виявити на рівні першої комісури, на спинному обличчі. Ці дизестезії можуть бути відтворені за допомогою маневра Деллона Мака Кіннона, який складається з гіперекстензії ліктя кулаком при гіперфлексії та пронації [3]. Тендиніт Кервена також може проявлятися, але рідше, обмежуючи викрадення великого пальця; В даному випадку це констриктивний тенозиноіт.

Клінічне обстеження повинно включати наявність або відсутність супутні патології, особливо в тих професійних категоріях, в яких перевантаження політикою є частотою. Асоційовані патології включають здавлення серединного нерва в зап’ястковому каналі, ризартроз або кістозний синовіт, неврит чутливих гілок променевого нерва, синдром Вартенберга або теносиновіт сухожиль м’язів-згиначів.

Позитивний діагноз

Діагноз теносиновіт Квервена є клінічним, що базується на анамнезі пацієнта та обстеженні. У цьому відношенні до фізикального обстеження мають значення місцеві болі, набряки в розгинальному відділі та позитивний тест Фінкештейна.

Параклінічні дослідження

Хоча діагноз тендиніту Квервена - один клінічний, певні параклінічні дослідження можуть бути проведені в деяких нетипових випадках або для виключення диференціального діагнозу. Слід також зазначити, що все частіше рекомендуються параклінічні дослідження для підтвердження діагнозу при клінічному обстеженні з обмеженою чутливістю.

1. Сцинтиграфія кісток

Сцинтиграфія кісток за допомогою технецію може виділити фокальну гіперфіксацію на рівні шилоподібного відростка променевої кістки і на рівні радіального краю променевої кістки, а також лінійну гіперфіксацію на рівні прилеглих м’яких тканин [2].

Рентгенографія зап’ястя (кулачний суглоб) в основному нормальний. Слід ретельно проаналізувати рентгенографію на предмет можливої ерозії або конденсації кісток на променевому краю променевої кістки. Якщо вони є, ці ознаки дуже нагадують теносиновіт Квервена.

3. УЗД
до УЗД, виявляється гіпоехогенний вигляд синовіальних оболонок довгих відвідних і коротких розгинальних м’язів. Крім того, кольоровий доплерівський режим часто виділяє перитендинозну та/або внутрішньосуглобову гіперемію. Випот рідини також може спостерігатися в синовіальних оболонках або в сітківці розгиначів. На більш запущених стадіях сухожилля двох м’язів можуть здаватися неоднорідними і можуть збільшуватися в об’ємі. Що стосується згинального сітківки, він потовщується і має гіпоехогенний вигляд (цей аспект є одним із показань до хірургічного лікування). У деяких випадках ультразвук виявляє фіброзну перегородку, гіпоехогенну або гіперехогенну, в спинному відділі, що розділяє два сухожилля. УЗД є не тільки корисним інструментом для діагностики тендиніту Квервена, але й терапевтичним, оскільки все частіше використовується для управління кортикостероїдними інфільтраціями.

4. Томоденситометріякомп'ютерна томографія дозволяє проводити точний аналіз морфології сухожиль, синовіальних оболонок та прилеглих м’яких структур. Перевагою є можливість аналізу та порівняння двосторонніх остеотендінозних структур. Іноді може знадобитися внутрішньовенне введення контрастної речовини, щоб відрізнити дегенеративне від запального ураження.

5. Магнітно-резонансна томографіяМагнітний резонанс на сьогодні має обмежені показання для діагностики тендиніту Кервена, оскільки багато корисної інформації може надати УЗД. Аномалії сигналу (гіперсигнал Т2) можна спостерігати на рівні екстензорного відділення в зважених за Т2 послідовностях. Також може спостерігатися збільшення об’єму сухожиль, гіпертрофія синовіальної оболонки, переповнення на рівні синовіальної оболонки, інфільтрація підшкірних тканин та порушення внутрішньосухожильних сигналів.

Лікування теносиновіту Квервена

Хоча повідомлялося про випадки спонтанного загоєння, тендиніт Кверена часто вимагає медичного або хірургічного лікування.

Лікування це включає:

відпочивати, уникаючи діяльності, яка вимагає міліції, протягом 2-4 тижнів
іммобілізація в гіпсовій шині долоні з фіксацією великого пальця в незначному розгинанні
гарячі або холодні компресії (або гаряче-холодне чергування)
місцеві аплікації протизапального гелю/мазі
масажуйте болючу область протягом 15 хвилин, тричі на тиждень
фізичне лікування: ультразвук або короткохвильові хвилі можуть зняти набряк та запалення

1. Іммобілізація в долоні шини
Іммобілізація в долонній шині часто полегшує симптоми, але в деяких випадках іммобілізація приймається через втрату функції кисті та обмеження повсякденної діяльності.

2. Нестероїдні протизапальні засоби та кортикостероїдні інфільтрати
Хоча їх часто призначають, особливо в гострій фазі, aнестероїдні протизапальні препарати загалом (при пероральному застосуванні) вони приносять значну користь лише на ранніх стадіях. Важко визначити ефективність протизапальних препаратів при лікуванні тендиніту Квервена, оскільки ці препарати зазвичай призначаються в поєднанні з іншими формами лікування. Рандомізоване клінічне дослідження [8] показало, що німесулід, селективний інгібітор ЦОГ2 (циклооксигеназа 2, фермент, що бере участь у запаленні), не приносить ніякої додаткової користі у поєднанні з кортикостероїдними інфільтраціями.

Натомість одноголосно визнано, що місцеві інфільтрації кортизону полегшують симптоми у більшості пацієнтів. результати місцеві кортикостероїди суперечливі, оскільки, з одного боку, є дослідження, які показують, що при тендиніті Кверена місцева кортикостероїдна терапія є найефективнішим методом лікування; з іншого боку, є дослідження, які показують, що інфільтрації можуть покращити симптоми в короткостроковій перспективі, але в довгостроковій перспективі прогноз гірший порівняно з іншими медичними методами лікування.

Інфільтрації проводяться під місцева анестезія, після ретельної дезінфекції кисті та передпліччя. Слід зазначити, що пункцію слід проводити в синовіальній оболонці, а не підшкірно. Один прокол, змішуючи анестетик та кортикостероїд в одному шприці, був би більш болючим, ніж якби їх вводили окремо. Інфільтрація полягає у проколюванні анатомічної табакерки в проксимальній третині та введенні 1-1,5 мл затримки кортизону. Дослідження показують, що симптоми покращуються приблизно в 50% випадків після першої ін’єкції кортикостероїдів. Рівень успішності зростає до 80% після другої ін'єкції [2]. Також було показано, що ін’єкція у 4 окремих місцях у спинному відділі має вищий рівень успіху, ніж ін’єкція у двох місцях.

Однією з причин цієї процедури може бути фіброзна перегородка в розгинальному відділенні. Рівень успішності інфільтрацій вищий, якщо інфільтрації проводяться під керівництвом УЗД; Дослідження показують, що ризик рецидиву нижчий, якщо інфільтрації проводяться під контролем ультразвуку [3]. Зверніть увагу, що кортикостероїдні інфільтрати вказуються лише в певних випадках і не повинні повторюватися більше трьох разів. Можливі ускладнення цієї процедури є атрофія шкіри, депігментація шкіри, синці, алергічні реакції, кальцифікація підшкірної клітковини. Перші два ускладнення виникають головним чином через неправильну техніку, таку як підшкірна пункція, або в результаті повторних інфільтрацій (атрофія все ще може спонтанно пройти протягом декількох місяців). Іншими ускладненнями, що виникають після кортикостероїдних інфільтрацій, є неврити шляхом перехоплення променевих гілок нерва та рецидивів.

У дослідженні, що порівнювало ефективність різних медичних методів лікування (інфільтрація кортикостероїдів, іммобілізація долонної шини та комбінована терапія) [5], було встановлено, що 67% пацієнтів повідомили про клінічне поліпшення стану після інфільтрації та лише 57% пацієнтів після комбінованого лікування. (інфільтрації та іммобілізація). Проста іммобілізація в долоні шини призвела до поліпшення симптомів лише у 19% випадків.

3. Голковколювання
Альтернативою медикаментозному лікуванню є акупунктура. Акупунктура, виконана правильно, діє шляхом розширення судин, зміни структури сполучної тканини та зміни місцевої активності вегетативного нерва. Крім того, виявляється, що голковколювання також має нейроендокринну дію, вивільняючи ендорфіни та деякі протизапальні ефекти. Акупунктура може бути терапевтичною альтернативою для пацієнтів, які мають протипоказання (абсолютне або відносне) для кортикостероїдної терапії, такі як пацієнти з діабетом або жінки, які годують груддю. У рандомізованому клінічному дослідженні порівняно ефективність голковколювання з місцевою терапією кортикостероїдами (триамцинолон ацетат) у групі з 30 пацієнтів. Хоча спостерігалося покращення симптомів у обох груп пацієнтів, рівень успіху був вищим у групі, яка отримувала інфільтрати триамцинолону. Однак в деяких випадках можна розглянути питання акупунктури [4].

4. Лазерна терапія
Це також терапевтичний варіант лазерне лікування, навіть якщо він не використовується широко. Згідно з дослідженням Департаменту фізичної терапії та реабілітації (Медичний факультет Османганзі, Туреччина), 10 сеансів низькорівневої лазерної терапії (LLLT), пов'язаних з іммобілізацією долонної шини, полегшують симптоми пацієнтів з теносиновітом Кервена [6]. ]. Хоча перспективними є подальші дослідження, щоб підтвердити ці початкові результати.

Хірургічне лікування

Післяопераційні ускладнення
Одне з ускладнень неврит променевого нерва, в результаті інтраопераційної травми, або через нервову тягу, або шляхом післяопераційні спайки. Неврит променевого нерва можна запобігти, ретельно розтинаючи та маніпулюючи підшкірними м’якими тканинами під час операції. Іншим можливим ускладненням є підвивих довгих сухожильних сухожиль викрадачів та коротких розгиначів під час згинально-розгинальних рухів. підвивих можна запобігти процесом реконструкції сітківки розгиначів.

висновки

Хвороба Кервена - це сухожилля кисті, яке частіше зустрічається у певних категоріях професій та у жінок старше 40 років. Це хронічний стан, який проявляється спонтанним болем або мобілізацією великого пальця, але який може бути полегшений або медикаментозним лікуванням, або хірургічним лікуванням.

Авторське право ROmedic: Стаття захищена авторським правом. Розмноження, навіть часткове, заборонено!