Тендопатії - спортивна медична газета

Поява в щоденній практиці

Скарги на сухожилля, спричинені перевантаженням, вважаються тривалими, трудомісткими та неприємними для постраждалих, таких як лікарі та фізіотерапевти. Навіть у часи PRP, IGF-1 та стовбурових клітин надія на чудодійний засіб, який швидко і назавжди вирішить проблему, залишається нездійсненою. Замість стратегії «вдари і біжи», терапевтичній групі потрібно лише трохи більше часу, щоб надійно діагностувати та проконсультувати пацієнтів із проблемами сухожиль та поставити їх у центр терапії.

На практиці корисно розрізняти три різні форми тендопатії, щоб знайти відповідну терапію для відповідного пацієнта:

Гостра та хронічна тендопатія

Типовими для гострої тендопатії є молоді пацієнти у віці від 15 до 25 років, у яких гострий сильний біль розвивається до VAS 7 - 8/10 після раптового збільшення напруги або прямого удару або наступу на сухожилля. Повсякденне життя також значно обмежена через біль. Типово для хронічної тендопатії є дещо старші пацієнти (> 30 років) з повільним наростанням симптомів в області сухожилля через мінімальне, але постійне перевантаження. Спочатку навряд чи є будь-які обмеження у спорті та повсякденному стресі, або відсутність, тому цей стан приймається як логічний наслідок тренувань, не бачачи потреби в уточненні чи терапії.

Гостра тендопатія з уже існуючою хронічною тендопатією

Якщо у пацієнтів із симптомами хронічної тендопатії спостерігається значне посилення симптомів до VAS 7 - 8/10 протягом короткого часу під час або після посилення стресу, слід враховувати цю змішану картину. Оскільки не всі ділянки сухожилля уражені описаними нижче змінами зцілення, гостра тендопатія може розвинутися на не уражених ділянках. Описуючи ці симптоми, важливо врахувати диференціальний діагноз (часткового) розриву ураженого сухожилля, особливо якщо він був попередньо оброблений кортизоном.

Уточнити: відсутність "класичної запальної реакції"

Поясніть своїм пацієнтам, що жодної із фаз проблеми сухожилля, пов’язаної з перевантаженням, не спостерігається. Тому: тендопатія, а не тендиніт! При гострій тендопатії сухожильні клітини (теноцити) реагують на гостре перевантаження підвищеною продукцією білків (протеогліканів), які насправді відбуваються в хрящі. Ці білки зберігають значно більше води, так що відбувається дифузне набрякання всього сухожилля. Це збільшення поперечного перерізу використовується для швидкого регулювання навантажувальної здатності сухожилля. Клітини сухожилля в цій фазі дуже чутливі та чутливі до стресу. Незначне посилення стресу негайно призводить до посилення болю. При хронічній тендопатії значно більше сухожильних клітин. Змінений склад протегліканів спричиняє менш паралельне вирівнювання колагенових волокон. Все більше рубцевих тканин (менш еластичний колаген III типу) присутній у сухожиллі. Все більше мікросудин проростає в сухожилля разом з новими нервовими волокнами. Тут також немає запальних клітин або речовин, що передають запальні речовини, на які можна впливати класичними протизапальними препаратами.

Уточнити причини - стрес і стійкість

Тендопатії розвиваються внаслідок диспропорції між стресом і стійкістю. Будь-яка зміна або збільшення стресу є можливим пусковим механізмом, напр. B. Тренувальні кілометри, темп (інтервальне тренування), частота (тренувальний табір, періодичність змагань), багаторазове навантаження завдяки роботі одночасно у двох командах. Умови навколишнього середовища також важливі: бігова/тренувальна поверхня, температура навколишнього середовища. Окрім цього, такі елементи обладнання, як взуття (бігове/спортивне взуття, а також взуття для відпочинку та відпочинку), міцність зчеплення та натягнення тенісної ракетки також відіграють свою роль. Про якість виконання рухів (техніку) часто забувають у багатьох видах спорту як фактор перевантаження, як і про відсутність сили, витривалості та гнучкості. З віком метаболічні фактори, що негативно впливають на якість сухожиль, зростають. Сюди входять ожиріння, цукровий діабет, гіперхолестеринемія, гіперурикемія, гіпотиреоз та зниження рівня естрогену. Такі препарати, як кортизон, хінолонові антибіотики, інгібітори CSE, лефлуномід, інгібітори DPP4 та ізотретиноїн, також можуть негативно змінювати структуру сухожиль.

Навчіть свого пацієнта - помилкове зцілення замість запалення! Встановіть реалістичний час лікування - від тижнів до місяців! Заохочуйте пацієнта брати активну участь!

1-й етап терапії: змініть фактори, що запускають

2. Крок терапії: Дозоване навантаження на сухожилля

Сухожилля вимагають помірних навантажень і відпочинку для того, щоб заживати і рости. Повна відмова від занять спортом необхідна на короткий час і лише у випадку гострої тендопатії. Враховуйте основну патологію сухожиль! Активно стимулюйте процеси загоєння замість протизапального лікування. Тому вам слід також критично переглянути використання наступних препаратів: Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) мають ефект, що модифікує захворювання, лише в контексті гострої тендопатії. При переважно наявній хронічній тендопатії вони не впливають на перебіг захворювання. Кортикоїди призводять до швидкого купірування симптомів при всіх тендопатіях. Однак позитивні ефекти тривають лише короткий час. З іншого боку, в середньо- та довгостроковій перспективі вони призводять до погіршення якості сухожиль із підвищеним ризиком (часткових) розривів. Хірурги, які оперують сухожилля, попередньо оброблені кортизоном, відчувають проблеми з ділянками некрозу в сухожиллі, проблеми із загоєнням тканин та збільшенням рівня зараження.

Ізометричне тренування: Швидке полегшення болю можливе як при гострій, так і при хронічній тендопатії. Додатково зменшує центральне гальмування м’язів, пов’язане з болем. Ефективні "в сезон" і "не в сезон".
Силові тренування: так звана “важка тренування з повільним опором” (HSR) замінює ексцентричну підготовку при розладах сухожиль надколінної сухожилля та ахіллового сухожилля, оскільки цей вид тренувань також ефективний “у сезон” з однаково хорошими результатами.
Почніть і сприяйте поглинанню енергії сухожиллям. Поліпшити функцію сухожилля як "гумки" (стрибок, зупинка, зміна напрямку)
Зробіть енергію поглинання сухожилля більш стійкою

3-й етап терапії: сприяти загоєнню сухожиль за допомогою харчування

Наша їжа забезпечує необхідну енергію та будівельні матеріали для розвитку та адаптації наших сухожиль. У певних ситуаціях дефіцитні ситуації можуть виникнути у здорових людей: спортсменів з великими обсягами тренувань або в тренувальних таборах, на дієтах або низькокалорійній дієті для схуднення (будь то надмірна вага або при видах спорту, що вимагають низької маси тіла), вегетаріанської/веганської їжі (увага: Легко можливий дефіцит заліза, цинку, вітаміну В12, вітаміну D, кальцію), у пацієнтів/спортсменів з непереносимістю їжі або при порушеннях харчування. Крім того, результати молекулярно-біологічних досліджень показують, що поживні речовини, як і ліки, можуть впливати на різні клітини організму. В області клітин сухожилля мікроелементи стимулюють утворення особливих білків. Сюди входять не тільки важливі будівельні блоки сухожильної структури, але також ферменти для швидшого відновлення та демонтажу каркасних структур сухожилля, а також спеціальні речовини, що передають важливі сигнали для відновлення та загоєння травм.

4-й етап терапії:
Додаткові терапевтичні заходи

На додаток до згаданої базової терапії, в залежності від технічного оснащення, можуть застосовуватися такі терапевтичні заходи:

Застосування високоенергетичних екстракорпоральних ударних хвиль (радіальних або сфокусованих) стимулює загоєння сухожиль і пригнічує больові рецептори. Зараз принаймні одне контрольоване рандомізоване дослідження з позитивними результатами доступне для кожної тендопатії.

Склеротерапія

При лікуванні склеротерапією видимі неоваскуляризації знищуються за допомогою полідоканолу під контролем ультразвуку/силової доплерографії. Больовий ефект (необхідні до трьох ін’єкцій з інтервалом від чотирьох до шести тижнів) пояснюється денерваційними ефектами нервів, які проходять паралельно неоваскуляризації.

HVIGI (ін'єкція з великим обсягом зображення)

За допомогою цього методу терапії 10 мл 0,5% бупівакаїну, 25 мг гідрокортизону ацетату та до 40 мл фізіологічного сольового розчину вводять периендину під контролем ультразвуку в вентральну область ахіллового сухожилля. Дослідження зафіксували швидке зменшення симптомів протягом перших чотирьох тижнів після ін’єкції. Зараз показана ефективність навіть без додавання кортикоїдів.

Гліцеротринітрат (GTN)

У подвійному сліпому дослідженні місцеве застосування гліцеринових тринітратних пластирів при ахілесовій тендинопатії призводить до значного поліпшення симптомів протягом 12 тижнів порівняно з плацебо. На додаток до поліпшеної мікроциркуляції, з ефектом знезараження за рахунок зниження посткапілярного венозного тиску наповнення, синтез колагену слід стимулювати за допомогою монооксиду азоту (NO), активного метаболіту GTN.

Неправильне загоєння замість запалення характеризує клінічну картину проблем сухожиль, спричинених перевантаженням. Найважливішим заходом є нарощування навантаження на уражену сухожилля протягом декількох тижнів. Пацієнти в основному можуть вирішити свої проблеми самі. Інструкції для цього в даний час наводить керівництво з навчальним щоденником, яке було опубліковане в першому томі щодо тендопатії ахіллового сухожилля в середній третині сухожилля ("Будь своїм героєм сухожиль", д-р Франк Вайнерт, 2016).