Терапевтичне дотримання пероральних онкологічних методів лікування та міждисциплінарне лікування -
резюме
Дотримання терапії - це перевірена концепція у внутрішній медицині, але нова для онкології, пов’язана із зростанням появи нових пероральних препаратів. Кілька доступних досліджень показують, що здатність пацієнта виконувати рецепт з часом зменшується, що, ймовірно, впливає на їх прогноз. Чинники невідповідності в онкології незрозумілі, що ускладнює розробку стратегій боротьби з ними. Пілотне дослідження об’єднало онкологічні групи CHUV та Аптеки Університетської медичної клініки, щоб протягом року спостерігати за 50 пацієнтами та намагатись краще зрозуміти проблеми та особливості членства в онкологічних хворих. Врешті-решт, метою є сприяння цілеспрямованій, персоналізованій та допоміжній підтримці медичної та сестринської допомоги для всіх пацієнтів, які проходять пероральну хіміотерапію.
Вступ
Традиційно в онкології хіміотерапія вводиться внутрішньовенно кваліфікованим персоналом і рідко управляється пацієнтом вдома. Останнім часом з'являється все більший вибір пероральних препаратів, як для звичайних методів лікування, так і для тих, які називають цілеспрямованими. Розкрито питання терапевтичної дотримання та є фундаментальним у відносинах між лікарем та пацієнтом. Онкологічний пацієнт автоматично вважається мотивованим виконувати лікарські приписи, але ризикує його не дотримуватися протягом усього захворювання. Саме в цьому контексті в 2008 році Координований центр онкології ХУВ розпочав міждисциплінарну співпрацю з командою Аптеки Університетської медичної клініки (ПМУ) з метою забезпечення підтримки членства шляхом пілотного дослідження, яке ми представити перші результати в кінці статті.
Характеристики, характерні для онкологічного пацієнта
Помітні елементи медичної літератури
Наукова література з онкології в цій області є бідною, на відміну від внутрішньої медицини, де предмет давно вивчався на такі стани, як гіпертонія, діабет, високий рівень холестерину та ВІЛ. Рівень прихильності варіюється в широких межах (30-80%), і за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), 3-10% пацієнтів ніколи не приймають призначені ліки. 1 Недотримання має прямі наслідки для результату захворювання (загальна виживаність) та рішень щодо лікування (зміни або припинення ефективного режиму хіміотерапії), а також з точки зору здоров'я населення. Зростає вартість, пов’язана з кількістю медичних відвідувань, частотою госпіталізацій, продовженням терміну перебування та збільшенням параклінічних обстежень.
У науковій літературі пацієнт висловлює перевагу пероральній терапії через незалежність, гнучкість та простоту введення, які вона забезпечує. 2 Однак це не повинно ставити під сумнів ефективність лікування або спричиняти підвищений ризик щодо токсичності. 3
Терапевтична прихильність визначається двома параметрами (рисунок 1): а) якістю виконання або відповідністю між фактичним споживанням препарату та встановленим режимом; б) стійкістю або часом, що минув у днях з моменту початку лікування та його переривання.
Недавній огляд, опублікований у 2009 р. Ruddy та співавт., Оцінив шістнадцять досліджень, що вивчають терапевтичну прихильність до пероральних методів лікування онкології (Таблиця 1). 5 Ми вирішили деталізувати деякі з них відповідним змістом.
Зведена таблиця досліджень, що стосуються прихильності до терапії в онкології (доросле населення)
Другий, проведений Waterhouse та співавт. у 1993 р., також американське дослідження, спостерігали 24 пацієнтів з раком молочної залози на тамоксифені. 7 Під час 70-місячного спостереження було порівняно три методи вимірювання прихильності: опитувальник, підрахунок таблеток та електронний органайзер таблеток. Рівень членства становить 98%, 92% та 85% відповідно. Автори підкреслюють внесок організатора таблеток щодо тимчасових та контекстних даних споживання.
Третій, у відкриваючому заголовку "Урок для онкологів" (Barron et al.), У 2007 р. Визначено рівень відсутності персистенції у 2816 ірландських жінок з раком молочної залози на ад'юванті тамоксифен, використовуючи базу даних зі списком поновлення рецептів. 8 Результати показують показники 22% у перший рік та 35% у 3,5 роки. Клінічними змінними, пов’язаними з нестійкістю, є вік (75 років) та використання антидепресантів. Автори роблять висновок, що стійкість до тамоксифену не набута, і припускають, що те саме стосується інших антигормональних методів лікування. Вони наполягають на необхідності розробки стратегій боротьби з цим бар'єром для терапевтичного успіху.
А як щодо нових антигормональних рецептів, призначених для раку молочної залози? Дослідження, проведене в 2008 р. Партрідж та співавт. З Інституту раку Дани-Фарбер у Бостоні, включало понад 12 000 жінок, які отримували ад'ювант анастрозолу, виявленого через базу даних програм охорони здоров’я. 9 Середній коефіцієнт прихильності становить 82-88% протягом перших 12 місяців лікування та знижується до 62-79% протягом третього року. На закінчення Радді пропонує можливі втручання для оптимізації терапевтичної прихильності цих пацієнтів (Таблиця 2).
Основні напрямки підтримки терапевтичного дотримання онкологічних хворих
Консультація з терапевтичної прихильності
Спеціалізована консультація аптеки ПМУ присвячена контролю за дотриманням медикаментозного лікування у хронічних хворих. 10,11 Фармацевти навчені підходити до цього основного параметра, але пацієнт відчуває це як труднощі.
Емпатичний підхід фокусується на тому, щоб пацієнта поступово заохочували висловити свої потреби та занепокоєння в лікуванні. Співбесіда є напівструктурованою та досліджує різні аспекти дотримання, її бар’єри, а також ресурси, доступні пацієнту для поступової інтеграції лікування. Розглянуті аспекти є когнітивними, мотиваційними та організаційними та пов’язані з самим пацієнтом (психосоціальні, емоційні, когнітивні фактори), усіма його ліками, супутніми захворюваннями та економічними проблемами в системі догляду. Використовуючи найкраще відвідування аптеки для виконання рецепта, фармацевти враховують сукупність призначених процедур та підтверджують фармакологічні аспекти (ефективність та безпека). Фармацевт навчений мотиваційному інтерв’ю. Цілі встановлюються в темпі пацієнта та коригуються шляхом багаторазового контакту залежно від актуальності ситуації.
Засіб вимірювання використовується електронним органайзером таблеток, системою моніторингу медикаментозних подій (MEMS). Він фіксує дату та час відкриття. Зібрані дані аналізуються за допомогою комп'ютерної програми, що дозволяє графічно представляти дози та інтервали встановлення. Крім того, дисплей із нагадуванням на флаконі день за днем інформує, чи його відкривали та як часто. Це перевірений метод оцінки інтеграції лікування та його динаміки щоденного використання. Він служить інструментом профілактики та комунікації.
Сильними елементами цієї спеціалізованої консультації є: 1) зворотний зв’язок, наданий завдяки інформації в органайзері таблеток (клінічні віньєтки 1 та 2). Це заспокоює пацієнта щодо його навичок та цінує його вкладення; фармацевт підкреслює досягнення пацієнта, лише тоді обговорюються упущення та розробка рішень. 2) Результати прийому таблеток, а також підсумок співбесіди надсилаються онкологу для врахування в медичному рішенні. Двосторонній обмін інформацією є важливим при переорієнтації цілей моніторингу та лікування. Лікування виявлених проблем, що стосуються галузі медицини, направляється до онколога (наприклад: адаптація лікування, лікування депресії, когнітивні розлади). Ця мережева робота дозволяє покращити догляд за пацієнтами, які переживають труднощі або ризикують опинитися (віньєтка 2). 3) Підтримка терапевтичної прихильності через спеціаліста та нейтральну консультацію дозволяє пацієнтові вільно висловлювати свою проблему, яку він іноді не наважується пояснити своєму лікарю з причин лояльності або браку часу. Інформація надсилається лікареві за погодженням з пацієнтом у дусі пошуку рішень.
Клінічна віньєтка 1
Лікування иматинібом (Glivec) було розпочато у 2006 році у 70-річного пацієнта з ГІСТ (шлунково-кишкова стромальна пухлина), а потім припинено за власною ініціативою. Відновлення цього самого препарату в грудні 2008 року з пропозицією підтримати терапевтичну прихильність. Протягом періоду моніторингу дозування іматинібу 400 мг коливатиметься в межах від 0-0-1 до 1-0-1. Перший рік спостереження, дотримання відмінне, графік прийому надзвичайно регулярний, відзначається лише декілька пропусків, коли пацієнт подорожує або вимагає професійних вимог (рисунок 2).
AT. Три місяці представник першого року спостереження: оптимальна терапевтична прихильність. B. Двомісячний представник другого року спостереження: відсутність членства.
Кожна точка відповідає отвору таблетки, тоді як сірі смуги означають відсутність відкриття.
Наприкінці року спостереження пацієнт бажає продовжити лікування на прийомній консультації. Організатор електронних таблеток є для нього «своєрідною структурою», яка підтримує його у його щоденному споживанні. Однак через три місяці управління його лікуванням стає хаотичним і спостерігається зменшення прихильності: частіше забування, коливання графіка дозування, підготовка кишенькових доз, що зберігаються в декількох місцях, прийом доз дуже близько один до одного, щоб `` передбачити або зробити за упущення.
Цей випадок показує динамічний аспект терапевтичної прихильності та її еволюцію з часом. Інтерв’ю зосереджувались на довготривалій мотивації, контролі щоденного прийому наркотиків, розумінні механізмів розвитку раку та лікування (зокрема, ризиків у разі припинення лікування), а також вивченні амбівалентності, пов’язаної з лікуванням (бажання жити, залишатися активний проти того, що хворому не стає погано, що він не любить ковтати таблетки).
Клінічна віньєтка 2
Це пацієнтка 74-х років із метастатичною аденокарциномою сліпої кишки. Лікування капецитабіном (Xeloda) 500 мг 2-0-2, D1-D14 у 21-денних циклах було розпочато в кінці січня 2007 року. У вересні 2008 року пацієнт був включений у програму підтримки терапевтичної прихильності та буде проходити далі протягом п’яти місяців. З самого початку пацієнтка сказала, що у неї не було проблем із ліками. Адгезія відмінна, а побічні ефекти відчуваються слабко вираженими (діарея в перший день прийому, поколювання в пальцях перші 3-4 дні прийому, відсутність нудоти). На кожному співбесіді пацієнт каже, що все добре, і йому немає про що особливо повідомити. У прийомі ліків є багато фасилітаторів: добре знання ліків, прийняття хвороби, важливе соціальне життя, хороший моральний стан, відсутність фінансових проблем (рисунок 3).
Зелений: У періоді циклу пацієнтка двічі відкриває свою систему моніторингу подій (MEMS) (дозування 2-0-2). Червоний: вимкнений період циклу, пацієнтка не відкриває свою MEMS. Жовтий: госпіталізація пацієнта, період не контролюється.
Однак після консультації онколога та фармацевта виявляється, що цикли прийому капецитабіну не дотримувались, як визначив онколог (див. Хронологію нижче). Шляхом порівняння даних лікаря з даними звітів про прихильність до лікування було підкреслено недотримання терапії. Цей клінічний випадок показує, наскільки важливою є міждисциплінарна співпраця онколога та фармацевта та як вона допомагає виявити основні розбіжності. У випадку з цією пацієнткою, яка, здавалося б, дуже добре керувала своїм лікуванням, необхідні втручання не могли бути виконані вчасно, але досвід був корисним для міждисциплінарної групи з точки зору підтримки циклічного лікування.
Пілотне дослідження в Лозанні з онкологічної оральної медицини
Це проспективне, одноцентрове, нерандомізоване дослідження, що оцінює прихильність протягом 12 місяців у 50 пацієнтів, які отримують або розпочинають пероральну онкологію та беруть участь у програмі підтримки прихильності, описаній вище. Ми вирішили оцінити шість препаратів через мінливість їх побічних ефектів, вибрану популяцію та різні дозування. Це летрозол, екземестан, іматиніб, сунітиніб, темозоломід та капецитабін.
Основною метою було оцінити прихильність групи пацієнтів, що отримували користь від міждисциплінарного втручання, тривалість якого залежала від плану лікування, специфічного для кожного препарату. На сьогодні ми зібрали всі результати для 35 пацієнтів. Результати показують середній коефіцієнт стійкості 58% та відмінний рівень виконання 96% (рисунок 4). Опитувальник задоволеності в кінці спостереження показав, що це спостереження відповідало потребам пацієнтів і відповідало очікуванням, не підкреслюючи тягар допомоги, і не втручаючись негативно в терапевтичні стосунки з онкологом. Це також продемонструвало легку інтеграцію електронного органайзера таблеток у повсякденне життя.
Висновок
Дотримання терапії - це нова концепція для онколога, якою він не може нехтувати в епоху пероральної терапії, кількість якої буде зростати в майбутньому. Наш перший досвід міждисциплінарної співпраці онколог-фармацевт сприяє безперервності амбулаторної допомоги, прагнучи залучити лікаря загальної практики та онкологічну медсестру. Це пілотне дослідження виявило задоволення пацієнтів цією новою моделлю та показало відмінні терапевтичні показники у пацієнтів, які наполегливо продовжують лікування. Дивно, але рівень нетривалості високий. Детальний аналіз дозволить виділити відповідальні фактори, незалежно від того, пов’язані вони з прогнозом захворювання, несприятливими наслідками або прийняттям пероральної хіміотерапії. Слід уважно стежити за довготривалою стійкістю, враховуючи ефективність цих методів лікування та хронічність захворювання, яке вони викликають. Нарешті, ми зараз оцінюємо перенесення цієї нової інституційної моделі в приватну амбулаторну практику через спільний проект між зацікавленими сторонами з франкомовної Швейцарії.
Практичні наслідки
> Терапевтична прихильність є основною метою онколога та викликом на майбутнє в еру нових пероральних методів лікування
> Онкологічний пацієнт ризикує не дотримуватися будь-якого періоду протягом свого захворювання
> Необхідно визначити фактори ризику недотримання та розробити ефективні стратегії боротьби з ними
> Модель консультацій щодо членства, створена в аптеці ПМУ, продемонструвала свою ефективність у цій галузі, викликає задоволення пацієнтів і повинна пропонуватися в поєднанні з будь-якими рецептами для прийому пероральних онкологічних препаратів
Бібліографія
Анотація
Дотримання ліків є добре відомим фактором ризику у внутрішній медицині. Однак в онкології цей вимір виникає через збільшення кількості пероральних препаратів. Перші результати в оральній літературі з онкології свідчать про те, що здатність пацієнтів справлятися з рецептами зменшується з часом. Це може перешкодити пацієнтам досягти клінічних результатів.
Фактори, що впливають на прихильність ліків до пероральних методів лікування онкології, ще не були широко описані, ані стратегії їх вирішення та підтримка потреб пацієнта. Онкологи та фармацевти в амбулаторних умовах нашого університету провели пілотне дослідження, яке спрямоване на вимірювання та полегшення дотримання пероральних методів лікування онкології та на розуміння детермінант прихильності пацієнта. Кінцевою метою такої орієнтованої на пацієнта та міждисциплінарної співпраці буде сприяння самоконтролю пацієнта та доповнення стандартного медичного спостереження.