ТЕРАПЕВТИЧНЕ УПРАВЛІННЯ ШУХОВОГО НЕЙРОЕНДОКРИННОГО ГІГАНТСЬКОГО ТУМОРУ (НЕТ) - СПРАВА ПРО МУРЕЧАН
ТЕРАПЕВТИЧНЕ УПРАВЛІННЯ ГІГАНТСЬКИХ НЕЙРОЕНДОКРИННИХ ТУМОРІВ ШЛУНКОВОГО СЛУЧАЯ - ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ
Доктор Адріан МУРЕСАН 1, Проф. Доктор Константин КОПОТОЮ 1, Доктор Василе БУД 1, Конф. Дорін МАРІАН, Доктор Еліза РУССУ 1, Доктор Богдан СУЧУ 1, Доктор Лучан МАРЖІНЕЙ 2, Доктор Дойна МІЛУТІН 3, Д-р Agota ILYES 3, д-р Tibu MEZEI, HIN SIN 3 ,Доктор Марія ХАЙДУ 4
Хірургічна клініка I, окружна клінічна лікарня швидкої допомоги Tg. Муреш
Клініка радіології, окружна клінічна лікарня швидкої допомоги Tg. Муреш
Лабораторія анатомопатології, окружна клінічна лікарня швидкої допомоги Tg. Муреш
Патологічна лабораторія, клінічна лікарня Айка, Угорщина
РЕЗЮМЕ: У Румунії протягом життя близько 1,3 мільйона румунів страждають на рідкісну хворобу. Хоча вони мають низьку поширеність серед населення, рідкісні хвороби можна вважати пріоритетом громадського здоров’я, оскільки наслідки захворювання численні і проявляються на всіх рівнях (потенційно смертельні, хвороби, що призводять до інвалідності, високі економічні та соціальні витрати тощо).
Шлункові нейроендокринні пухлини (ТНЕ), головним чином завдяки своєму метастатичному потенціалу, представляють одну з категорій пухлин з несприятливим розвитком. Через потенціал зростання деяких клінічних форм ТНЕ терапевтична поведінка цих форм вимагає комплексного, поетапного та мультидисциплінарного підходу. Випадок, представлений у цій статті, підтверджує необхідність багатогалузевого підходу до ведення справ щодо надзвичайно рідкісних захворювань, таких як ситуація з нейроендокринними пухлинами травлення. Пізнє передлежання, значний розмір пухлини, а також відсутність інших викликаючих симптомів секреторної пухлини, що походять від дифузної ендокринної системи, вимагають міждисциплінарного підходу для вирішення справи з передопераційною хіміоемболізацією, надзвичайно корисною для зменшення об’єму пухлини. Виявлення, діагностика, лікування, моніторинг та подальший нагляд за справою є неявними фазами ефективного ведення справи, і розвиток цих фаз повинен здійснюватися завдяки співпраці та активній участі мультидисциплінарної групи.
Ключові слова: гігантська нейроендокринна пухлина, терапевтична поведінка, мультидисциплінарний підхід, тематичне дослідження
Нейроендокринні пухлини (TNE) шлунково-кишкового тракту є відносно рідкісними новоутвореннями, похідними дифузної ендокринної системи (SED) і класифікованими як APUD-люди. Ці новоутворення в основному включають ендокринні пухлини підшлункової залози та карциноїдні пухлини травного тракту.
Незважаючи на те, що злоякісні, травні ТНЕ ростуть повільно, але також потенційно метастатичні. Він представляє гетерогенну групу пухлин, рідкісних (приблизно 1% від загальної кількості злоякісних пухлин), із частотою 2-3/100 000 жителів/рік. [1,2] Їх можна класифікувати за: місцем розташування та розміром первинної пухлини, класифікацією пухлини, маркерами клітинної проліферації, місцевою та судинною інвазивністю та виробництвом біологічно активних речовин. [3,4]
Таким чином, основними типами ТНЕ є:
добре диференційовані ендокринні пухлини, що характеризуються низьким індексом злоякісності, які є агресивними в основному за рахунок наявності метастазів;
слабодиференційовані ендокринні карциноми, що мають високий ступінь злоякісності та поганий прогноз;
змішані ендокринні та екзокринні пухлини.
Шлунково-ентеро-панкреатичні ендокринні пухлини можуть викликати специфічні симптоми внаслідок гормональної гіперсекреції. Діагноз базується на клінічних аргументах, дозуванні гормонів, методах візуалізації для виявлення первинної пухлини та метастазів та сцинтиграфічних методах. Однак золотим стандартом є гістологічний діагноз, який необхідно отримувати по можливості.
Лікувальне лікування, очевидно, є головним дезідератам, але це можливо в дуже небагатьох випадках, завдяки виявленню на пізніх стадіях, на час постановки діагнозу між 40% -70% пацієнтів з метастазами в печінку. [5,6] Хірургічне лікування - єдине лікувальне лікування. Часто трапляється так, що пацієнти, які перебувають у лікарні швидкої допомоги (прикус, апендикулярний синдром), а гістопатологічне дослідження згодом виявляє нейроендокринну пухлину; у цих ситуаціях буде розглянуто більш радикальне втручання, в межах онкологічних меж, та для оцінки локо-регіональної ситуації.
Переваги хіміотерапії, особливо при слабодиференційованих та анапластичних формах, застосовуються за схемою, що поєднує етопозид і цисплатин.
Хемоемболізація застосовується при нерезектабельних ТНЕ для зменшення маси пухлини, із симптоматичним поліпшенням та покращенням виживання.
Клінічна еволюція цих пухлин часто непередбачувана, існують певні фактори, що впливають на прогноз цих пацієнтів [14,15]:
Фактори, пов'язані з поганим прогнозом
1. Наявність метастазів у печінку
2. Розширення метастазів у печінку
5. Існування позаматкового синдрому Кушинга
6. Швидкість росту пухлин печінки
Фактори, пов’язані з несприятливим клінічним перебігом та наявністю метастазів у печінку
1. Розмір пухлини понад 3 см
4. Час, що минув з моменту появи симптомів та діагностики до 3 років
5. Рівень гастрину в сироватці крові значно підвищився
6. Розташування підшлункової залози
7. Результати проточної цитометрії (збільшення фази S)
Далі ми представляємо випадок шлункового ТНЕ, оперованого в нашій клініці.
Клінічний випадок: Гігантська шлункова нейроендокринна пухлина, оперована в хірургічній клініці I окружної клінічної лікарні швидкої допомоги Tg. Муреш
Це випадок із 46-річним пацієнтом без інших помітних супутніх захворювань, який представляє в нашій службі дифузний біль у животі та збільшення обсягу живота.
Початкове оцінювання включало повний анамнез та фізичний огляд приладів та систем.
З анамнезу я згадав, що хвороба почалася підступно, поступово збільшуючи об'єм живота, а потім поява дифузних болів у животі, несистемної, неритмічної дієти, зусиль, положення або усталених часових орієнтирів.
Загальне клінічне обстеження при госпіталізації: посередній загальний стан, нормопондеральний хворий, стабільна гемодинамічна та дихальна, афебрильна, шкіра та блідо-земляні слизові оболонки, що викликає неопластичне просочення.
Місцеве клінічне обстеження: рухливий живіт з диханням, розслаблений, асиметрично збільшений в об’ємі на рівні епігастрії та лівого підребер’я, болючий при поверхневій та глибокій пальпації на рівні епігастрії та лівого підребер’я, де присутній пухлинне утворення діаметром близько 9 см. глибокої площини, неточно відокремлений, болючий на дотик; збережений кишковий транзит; хороша переносимість травлення.
Лабораторні обстеження були в межах норми.
Комп’ютерна томографія виявляє процес заміщення простору, розташований у лівому підребер’ї, природний неоднорідний та постконтрастний, з багатоконтурним контуром, розмірами 109/130/189 см.
За 48 годин до операції, після міждисциплінарних обговорень з онкологом та інтервенційним рентгенологом, була створена можливість провести хіміоемболізацію лівої шлункової артерії з 5 FU 400 мг із стегновим підходом із повною оклюзією гранулами артерії Tachocomb. лівий шлунок, об'єктивований для артеріографічного контролю, з метою зменшення маси пухлини та полегшення хірургічної санкції (рис. 1, 2, 3).
Малюнок 1. Артеріографічні дані лівої шлункової артерії, гілки якої васкуляризують пухлину
Малюнок 2. Емболізація лівої шлункової артерії
Рисунок 3. Остаточний вигляд посттемболізації
Проводиться хірургічне втручання, роблячи лівий підреберний розріз, який виявляє гігантську пухлину шлунка, яка проникає в підшлункову залозу, поперечний мезо-товсту кишку та чревний стовбур. Печінка та решта органів черевної порожнини мають нормальний макроскопічний вигляд. Тотальна резекція шлунка проводиться з терміно-латеральним езо-тоничним анастомозом на омега-петлі з фістулою Брауна (рис.4).
Малюнок 4. Зовнішній вигляд шматка хірургічної резекції
Спеціальних проблем з анестезією не зареєстровано, у пацієнта протягом усього періоду стабільний артеріальний тиск.
Післяопераційна еволюція була сприятливою, з відновленням транзиту на 3-ий післяопераційний день, ентеральне харчування починалося на 7-й день, а виділення через 12 днів після операції.
Результатом післяопераційного гістопатологічного дослідження шматка резекції було:
нейроендокринна карцинома шлунка з високим ступенем злоякісності, яка інфільтрує всю шлункову стінку, з інвазією та розривом серози; продукує метастази в 1/11 лімфатичних вузлах великої кривизни та 1/6 лімфатичних вузлах малої кривизни.
Після завершення гістогістологічного результату пацієнта направляють до онкологічної служби для проведення хіміотерапії.
В даний час, через 2 місяці після операції, пацієнт знаходиться в хорошому загальному стані, буде проведена ендоскопія та комп’ютерна томографія (малюнки 5, 6, 7, 8, 9).
Рисунок 5. Шлункова стінка зі слизовою оболонкою шлунка та основою, що утворює пухлину (нейроендокринна карцинома)
Рисунок 6. Пухлинні клітини виявляють цитоплазматичну позитивність при імуномаркіруванні хромограніном
Рисунок 7. Пухлинні клітини виявляють цитоплазматичну позитивність при імуномаркіруванні синаптофізином
Рисунок 8. Пухлинні клітини демонструють цитоплазматичну позитивність при міченому пан-міченням імуномаркірування
Рисунок 9. Пухлинні клітини, що демонструють ядерну позитивність на імуномаркіруванні Ki67 (помітна швидкість проліферації)
Обговорюваний випадок - рідкісна патологія. Це неопластичне захворювання, в якому вихідним пунктом є клітини дифузної ендокринної системи (СЕД).
Нейроендокринні пухлини (ТНЕ) можуть бути спорадичними або в синдромах множинної неоплазії (MEN I); ризик того, що людина з родичем першого ступеня страждає нейроендокринною пухлиною в 4 рази вищий, ніж у загальної популяції; Нещодавнє популяційне дослідження показало, що приблизно у 20% хворих на ТНЕ у своєму житті розвинеться інше новоутворення, найчастіше травне.
Карциноїдні пухлини можуть бути розташовані в будь-якому місці травного тракту, але найчастіше зустрічаються навколо ілеоцекального клапана.
Вони можуть протікати безсимптомно або викликати обструктивні симптоми.
Клінічні симптоми є вираженням гормональної гіперсекреції. До речовин, що виділяються карциноїдними пухлинами, належать: серотонін (метаболіт сечі - 5HIAA), гістамін (метаболіт сечі - метилмідазолуксусна кислота), тахікініни, речовина Р, нейрокінін А або нейропептид К, які відповідають за приплив і можуть бути раннім показником синдрому. карциноїд.
Карциноїдний синдром зазвичай виникає в кінці хвороби, при наявності метастазів у печінку внаслідок гормональної гіперсекреції і класично описується як асоціація припливів і діареї, рідко пацієнти можуть виявляти і асоціювати пелагроїдний синдром, хрипи або серцебиття (пошкодження серця і легенів). зазвичай виникає через роки еволюції карциноїдного синдрому) [3,7,8].
Карциноїдний криз, що характеризується інтенсивним припливом, бронхоспазмом, тахікардією та нестабільністю артеріального тиску, як правило, викликається анестезуючими препаратами, інтраопераційною мобілізацією пухлини або іншими інвазивними процедурами, такими як радіочастотна абляція або хіміоемболізація.
TNE підшлункової залози виділяє один або кілька гормонів, або ті, які зазвичай секретуються ендокринними клітинами підшлункової залози (інсулін, глюкагон, соматостатин), або не панкреатичні гормони, такі як адренокортикотрофний гормон [9]. Найпоширенішим ТНЕ підшлункової залози є інсулінома. В результаті гіперсекреції інсуліну у пацієнтів спостерігаються симптоматичні епізоди гіпоглікемії із запамороченням, сплутаністю свідомості, порушеннями зору і навіть комою. Дозування інсуліну та С-пептиду підтверджує діагноз. Глюкагон - це секретуюча глюкагон пухлина з двома основними клінічними проявами: наявність мігруючої некротизуючої висипки та цукрового діабету (шляхом гіперстимуляції глікогенолізу та печінкового глюконеогенезу, тобто гіперглікемії), із зазвичай високим рівнем інсуліну (поява кетоацидозу рідко). у цих пацієнтів). Діагноз заснований на збільшеній дозі глюкагону та на демонстрації методом візуалізації пухлини підшлункової залози [7,10].
Соматостатиному часто плутають з аденокарциномою підшлункової залози. Клінічно у пацієнтів спостерігається обструктивна жовтяниця, пухлини великі. Це пов’язано з діабетом, діареєю, стеатореєю та камінням через застій жовчі.
Гастрінома (синдром Золлінге-Еллісона) утворює множинні рецидивуючі виразки з частою постбульбарною локалізацією, що повторюються після хірургічного лікування. Він асоціює діарею та стеаторею в результаті інактивації ферментів підшлункової залози надлишком кислоти та езофагіту. Діагноз заснований на дозуванні гастрину.
VIP-чоловік - це дуже рідкісна пухлина, яка викликає діарею
рясна водяниста і виражена гіпокаліємія внаслідок гіперсекреції
вазоактивний кишковий пептид (VIP). Діагноз ставлять за допомогою VIP-дозування, пов’язаного з візуалізацією пухлини методом візуалізації (гіперсудинна пухлина) [5,11].
У пацієнта з клінічною підозрою на ТНЕ, згідно з сучасними рекомендаціями, хромогранін А та 5HIAA слід дозувати за першим наміром, а як другий рядок тестів, залежно від клінічної підозри: сироватковий гастрин, інсулін та пептид С, глюкагон, вазоактивний кишковий пептид, соматостатин.
Хромогранін А також підвищений при карциноїдних пухлинах і може використовуватися для моніторингу прогресування захворювання [12,13].
Для виявлення первинної пухлини необхідний первинний мультимодальний підхід, що включає: КТ, МРТ, ендоскопію, ехоендоскопію, сцинтиграфію рецепторів соматостатину (найчутливіший метод виявлення метастазів і відстеження резектованих ТНЕ).
Прогноз цих пухлин мінливий, оскільки в літературі визнано той факт, що найкращим прогнозом з точки зору локалізації є карциноїдні пухлини в апендиксі, то в порядку зменшення: в прямій кишці, тонкій кишці та шлунку.
Представлений нами випадок мав негайний сприятливий розвиток, але вимагає подальшого клінічного та біологічного спостереження.
Особливість цього випадку полягає у пізньому передлежання зі значним розміром пухлини, а також у відсутності інших викликаючих симптомів секреторної пухлини, що походять від дифузної ендокринної системи, та необхідності її міждисциплінарного підходу з передопераційною хіміоемболізацією, надзвичайно корисною для зменшення обсяг пухлини. Також особливістю було здивування гістопатологічного діагнозу. Цей випадок підтверджує необхідність багатогалузевого підходу до ведення випадків надзвичайно рідкісних захворювань, таких як ситуація з нейроендокринними пухлинами травлення. Виявлення, діагностика, лікування, моніторинг та подальший нагляд за справою повинні здійснюватися за допомогою співпраці та активної участі мультидисциплінарної групи.
1. ХЕММІНКІ К., LI X, Сімейні карциноїдні пухлини та наступні ракові захворювання: загальнонаціональне епідеміологічне дослідження зі Швеції, Int J. Cancer 94: 444-448,2001
2. LEVI F., Te VC, RANDIMBISON L., Епідеміологія карциноїдних новоутворень у Во, Швейцарія, Br J. Cancer 83: 952-955,2000
3. BAJETTA E., CATENA L., PROCOPIO G., Нова класифікація нейроендокринних пухлин ВООЗ корисна для вибору відповідного лікування ? Аннали онкології 16: 1374-80, 2005
4. SOLCIA E., KLOPPEL G., SOBIN LH, Гістологічне типування ендокринних пухлин, Міжнародна гістологічна класифікація пухлин ВООЗ. Гейдельберг: Springer Verlag 2000
5. RAMAGE J.K., DAVIES AHG, ARDILL J., Вказівки щодо лікування нейроендокринних (включаючи карциноїдні) пухлини шлунково-підшлункової залози, Кишка 54: 1-16,2005
6. ШЕБАНІ КО, СУБА ВВ, ФІНКЕЛЬШТАЙН ДМ., Прогноз та виживання у пацієнтів з карциноїдними пухлинами шлунково-кишкового тракту. Енн Хірургічний. 229: 815-21,1999
7. HOLDCROFT A., Гормони і кишечник, Br. Дж. Анаесте 85: 58-68.2000
8. СОГА, Й., ЯКУВА, Ю., ОСАКА, М., Карциноїдний синдром: статистична оцінка 748 зареєстрованих випадків J. Exp. Клін. Рак Res 18: 133-41,1999
9. ЧЕСЛІН КУРТІС, С., СІТАРАМ, В., УІЛЬЯМСОН, Р.Ц., Лікування нефункціонуючої нейроендокринної пухлини підшлункової залози, Br. Дж. Сург. 80: 625 - 7,1993
10. ДЕБАС, H.T., MULVIHILL, S.J., Нейроендокринні новоутворення в кишечнику. Важливий урок від незвичайних пухлин . Arch surg 129: 965-71,1994
11. ТОМАССЕТТІ, П., МІГЛЬОРІ, М., ЛАЛЛІ, С., Епідеміологія, клінічні особливості та діагностика гастро-ентеро-панкреатичних ендокринних пухлин. Енн Онкол 12: S95-9,2001
12. ЕРІКССОН, Б., ОБЕРГ, К., СТРІДБЕРГ, М., Маркери пухлини при нейроендокринних пухлинах. Травлення: 62: 33-8,2000
13. ГРАНБЕРГ Д., ВІЛАНДЕР, Е., СТРІДСБЕРГ, М., Клінічні симптоми, профілі хотмонів, лікування та прогноз у пацієнтів із шлунковими карциноїдами. Кишка 43: 223-8,1998