Терапевтичні підходи при подагрі в 2006 році - Swiss Medical Review
резюме
Подагра є найпоширенішим запальним артритом у людей після сорока років, і його поширеність постійно зростає. Незважаючи на те, що нещодавні відкриття дали змогу краще зрозуміти його патофізіологію, терапевтичні підходи за останні роки майже не змінились. За відсутності ниркових або травних протипоказань нестероїдні протизапальні препарати є першою лінією лікування гострого подагричного артриту. Якщо показання до лікування, що модифікує захворювання, зберігаються, вибір буде зроблений на лікуванні, яке інгібує ксантиноксидазу або урикозурик відповідно до медичних супутніх захворювань пацієнта. Також необхідні зміна харчових звичок, втрата ваги у людей, що страждають ожирінням, і зменшення споживання алкоголю.
Вступ
Подагра - найпоширеніший запальний артрит у чоловіків після сорока років. Його поширеність постійно зростає, з одного боку, через старіння населення, а з іншого - через справжню епідемію ожиріння, що вирує у західних країнах. Однак, хоча патофізіологія подагри все ще є краще зрозумілою, і незважаючи на деякі нові терапевтичні можливості, лікування пацієнтами часто є недостатнім. Цей парадокс частково пояснюється часто поганою відповідністю терапевтичним нормам, частою непереносимістю наркотиків і, іноді, медичною необізнаністю. На щастя, перспективні методи лікування знаходяться в стадії розробки.
Лікування гострого подагричного артриту
Кілька рандомізованих, контрольованих досліджень оцінювали різні методи лікування подагричного артриту. Здебільшого це невеликі спостережні дослідження, в яких беруть участь неоднорідні групи населення. За відсутності ниркових або травних протипоказань нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) є першочерговим методом лікування. Ефективність різних НПЗЗ незалежно від того, незалежно від того, чи є вони селективними щодо циклооксигенази-2, є порівнянною, 1 за умови достатньої встановленої дози. Протизапальне лікування слід продовжувати до повного зникнення артриту, а потім поступово зменшувати.
Кортикостероїди також швидко ефективні незалежно від способу їх введення. 2 Синтетичний адренокортикотропний гормон (АКТГ) мало призначений у Швейцарії, хоча він є хорошою альтернативою НПЗЗ у разі протипоказань нирок або травлення. Його ефективність порівнянна з ефективністю кортикостероїдів та НПЗЗ 3, але було описано кілька випадків алергії та "ефекту відскоку" при припиненні лікування.
Нарешті, колхіцин, алкалоїд, витягнутий з осіннього крокусу, використовується більше 2000 років для лікування запальних захворювань і залишається дуже корисним, зокрема у випадку непереносимості НПЗЗ та кортикостероїдів. Численні фармакологічні властивості (гальмування збору мікротрубочок, виведення хемотаксичних факторів та експресія поверхневих білків, таких як рецептор TNF-a) пояснюють його протизапальну дію. Зовсім недавно було показано, що колхіцин у відносно високій концентрації також пригнічує активацію запального комплексу, який відіграє вирішальну роль у запальній реакції при подагрі. 4 Застосовують декілька терапевтичних схем: наприклад, за відсутності ниркової недостатності можна призначити 3 х 1 мг/добу протягом одного-двох днів з подальшим поступовим зменшенням дозування. Однак слід пам’ятати, що колхіцин має вузький терапевтичний запас: побічні ефекти, особливо травні, часто виникають до або одночасно з бажаним терапевтичним ефектом.
Довготривалі гіпурікемічні процедури
Перш ніж детально обговорювати основне лікування подагри, слід згадати його показання (табл. 1). Зауважте, що безсимптомна гіперурикемія не є показанням до лікування, що модифікує захворювання. Однак це ставлення, безсумнівно, буде обговорюватися в майбутньому внаслідок нещодавніх досліджень, які підтверджують, що гіперурикемія є незалежним фактором серцево-судинного ризику. 5 Метою базового лікування є отримання тривалого рівня уратів менше 360 ммоль/л (60 мг/л).
Інгібітори ксантиноксидази
Неефективність алопуринолу
У разі недостатньої відповіді дози алопуринолу можна поступово та обережно збільшувати до 800-900 мг/добу. У цих дозах неефективність алопуринолу описується в рідкісних випадках, включаючи дуже рідкісний дефіцит гіпоксантин-гуанін-фосфорибозил-трансферази (синдром Леша-Няна). Але в повсякденній практиці, перш за все, неможливість збільшити дозування лікування алопуринолом, найчастіше через ниркову недостатність, обмежує його ефективність. Існує також проблема дотримання ліків, дослідження показало, що лише 20% пацієнтів все ще приймають лікування після двох років. 6
Урикозуричне лікування
Головним фактором гіперурикемії у більшості хворих на подагру є не лише фактори навколишнього середовища чи генетичні фактори, але й недостатня екскреція сечової кислоти. Парадоксально, але останніми роками спостерігається відміна двох доступних у Швейцарії урикозуричних методів лікування - спочатку пробенециду, а потім, у 2003 році, бензбромарону через появу летального гепатиту.
В останні місяці знову був доступний препарат пробенцидів, який продається під назвою Сантуріл. Як і попередні урикозуричні методи лікування, Сантуріл протипоказаний пацієнтам, які гіперпродукують сечову кислоту (виведення сечової кислоти з сечею L 4,8 ммоль/добу без дієти з низьким вмістом пуринів та L 3,6 ммоль/добу при дієті з низьким вмістом пуринів) через ризик розвитку нефролітіазу а також при нирковій недостатності. Його ефективність часто недостатня при монотерапії, але її, звичайно, можна поєднувати з алопуринолом. Оскільки пробенецид зменшує ниркову екскрецію багатьох препаратів, таких як пеніцилін, фуросемід, гепарин та аспірин, ризик ятрогенних ускладнень значний.
Вторинні урикозуричні методи лікування
Лозартан, антагоніст рецептора ангіотензину II, перешкоджає реабсорбції сечової кислоти в проксимальних канальцях і тим самим знижує сечову ацидемію. Його урикозуричний ефект є помірним, обмеженим у часі, з «ефектом плато» у дозі 50 мг/добу. 7 Крім того, дослідження, опубліковане в 2003 році, показує, що додавання фенофібрату 200 мг/добу до лікування алопуринолом знижує уретемію приблизно на 20% і збільшує нирковий кліренс сечової кислоти на 36% за три тижні. Ці два препарати особливо корисні пацієнтам із метаболічним синдромом, сильно пов’язаним із подагрою.
Уріказа
У більшості видів тварин є печінковий фермент - уриказа, який каталізує окислення сечової кислоти до алантоїну, який у п’ять-десять разів більше розчиняється, ніж сечова кислота, що дозволяє швидко виводити нирками. Цей фермент відсутній у людини. В даний час доступна расбуриказа (Fasturtec), рекомбінантна уриказа, яка менш алергенна. Його перевагами є швидке падіння сечової ацидемії та розчинення тофі, але це не позбавляє побічних ефектів, зокрема алергічних реакцій, які іноді бувають важкими. Крім того, у більш ніж половини пацієнтів швидко розвиваються нейтралізуючі антитіла, що призводять до зниження ефективності урикази. 9 Враховуючи дуже високу вартість та побічні ефекти, це лікування повинно бути зарезервовано для пацієнтів, які страждають на важку подагру тофацеї, із протипоказанням або недостатньою реакцією на вищезазначені методи лікування. У Швейцарії Fasturtec зареєстрований лише для профілактики та лікування синдрому лізису пухлини; його можна вводити в лікарні або амбулаторно за погодженням зі страховкою пацієнта.
Лікування в стадії розробки
Пегільована уриказа знаходиться в стадії розробки, метою якої є зменшення антигенності та продовження періоду напіввиведення урикази за рахунок ковалентного приєднання поліетиленгліколю.
Нарешті, найближчим часом повинен з’явитися фебуксостат, неселективний інгібітор ксантиноксидази, який не має пуринів. У рандомізованому контрольованому дослідженні фази III порівнювали його з дозами 80 мг/день та 120 мг/день з алопуринолом 300 мг/день. Фебуксостат, незалежно від використовуваної дози, дозволяє більш помітно знизити рівень урикемії, ніж алопуринол. Однак після 52 тижнів лікування реакція щодо зменшення кількості спалахів запалення та розчинення тофі не суттєво відрізнялася між трьома групами.
Немедикаментозні заходи (таблиця 3)
Вплив харчових звичок обговорюється в попередній статті цього огляду. На основі нещодавно опублікованих епідеміологічних досліджень, 11,12 пацієнтам слід порадити зменшити споживання їжі, багатої пуринами тваринного походження (м’ясо та морепродукти), знаючи, що такої дієти важко дотримуватися. для максимального зниження рівня уратів до 60 ммоль/л. Всупереч поширеній думці, бобові, багаті пуринами (сочевиця, квасоля, горох тощо), можна вживати без помітного збільшення ризику подагри. Рекомендується щоденне споживання кількох молочних продуктів (з низьким вмістом жиру). Пацієнтам з ІМТ L 25 кг/м 2 слід заохочувати схуднути через обмеження калорій та регулярні фізичні навантаження.
Слід уникати споживання пива, яке особливо багате гуанозином, і меншою мірою алкогольних напоїв. З іншого боку, помірне споживання вина, схоже, не впливає на рівень уратів. 13
Висновки
В даний час подагра вражає 2% чоловічого населення, і її поширеність постійно зростає через зміни способу життя та старіння населення. Важливо знати різні DMARD та їх відповідні протипоказання. Однак не слід нехтувати іншими терапевтичними заходами, крім ліків, зокрема зміною харчових звичок та практикою регулярних фізичних навантажень. Нарешті, ми повинні прагнути збільшити відповідність пацієнтів за допомогою чіткої інформації та регулярного моніторингу.