Терапевтичний шлях пацієнта з ожирінням - Swiss Medical Review

резюме

Ожиріння, як хронічне захворювання, вимагає глобального управління, яке повинно враховувати не тільки звичайні антропометричні вимірювання, що дозволяють визначити ступінь тяжкості та тип ожиріння (ІМТ та окружність талії), але й інші параметри, що мають на меті оцінити хвороблива обізнаність пацієнта та його стадія мотивації щодо можливого лікування. Можливий терапевтичний курс пацієнта з ожирінням розроблений у цій статті згідно з трьома важливими аспектами: порушення харчування, мотивація та здатність до самоаналізу. Мета - надати інструменти для терапевта для відбору пацієнтів, яким потрібна мультидисциплінарна допомога в спеціалізованому центрі, та тих, хто може отримати користь від лікування в кабінеті.

Вступ

Лікування ожиріння є складним завданням як на практиці, так і в спеціалізованому центрі. Довгострокові результати насправді невтішні у 90% випадків. Терапевтична освіта та поведінковий тип лікування не виявилися ефективнішими, ніж дієтичний підхід до втрати ваги. Сама по собі баріатрична хірургія підкреслила свої межі.

Комплексне багатопрофільне лікування, що поєднує поведінковий, психологічний, дієтичний та, можливо, баріатричний аспекти, спрямоване на навчання та підтримку пацієнта в усвідомленні своєї хвороби, а отже, і лікування, може бути більш ефективним.

Ця підтримка вимагає спеціально навченої та злагодженої команди. Але, незважаючи на це, частина пацієнтів не може схуднути і швидко опиняється у невдачі.

Глобальна оцінка профілю пацієнта дуже важлива для визначення їх догляду та особливо для уникнення важких, неефективних та дорогих методів лікування.

Завдання цієї статті - проаналізувати різні терапевтичні курси, пропоновані пацієнту з ожирінням, відповідно до антропометричних та поведінкових параметрів, проаналізованих на момент постановки діагнозу, та допомогти лікарю первинної ланки вибрати пацієнтів, яких можна лікувати в кабінеті. Та тих, хто потребує спеціалізованого підходу, і, в останньому випадку, який тип лікування є найбільш показаним. 1

Оцінка стану пацієнта з ожирінням

Антропометричні параметри

Індекс маси тіла (ІМТ) залишається головним фактором оцінки стану пацієнта з ожирінням. Класифікація ВООЗ дозволяє визначити ступінь тяжкості ожиріння 2, тоді як окружність талії визначає розподіл жирової маси і, отже, ризик розвитку серцево-судинних та/або метаболічних супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням. Абдомінальний тип (окружність L 88 см у жінок і L 102 см у чоловіків). 3

Ці два вимірювання особливо важливі для виявлення пацієнтів, які є потенційними кандидатами на фармакологічне або хірургічне лікування. Однак антропометричні параметри не можуть надати інформацію ні про здатність пацієнта слідувати або адаптуватися до запропонованого лікування, ні про його прогноз.

Розлади харчування

Ожиріння часто асоціюється з порушеннями харчування (ADD), які, в деяких випадках, становлять головний компонент збільшення ваги пацієнта. Випивка - це серйозне порушення, яке характеризується наявністю запою 2-3 рази на тиждень і визначається відчуттям втрати контролю та надмірного споживання їжі за дуже короткий проміжок часу. 4 Переїдання турбує близько 20% пацієнтів із ожирінням, і його поширеність зростає із збільшенням індексу маси тіла. 5

Компульсивне перекушування є менш серйозним розладом, що характеризується наявністю більш-менш частої тяги, але не пов’язане з почуттям втрати контролю, і вражає приблизно 60-65% пацієнтів із ожирінням. 5

Виявлення розладів поведінки та їх лікування повинні проводитися перед будь-яким дієтичним та/або хірургічним лікуванням. Це пріоритетний та важливий крок у оцінці стану пацієнтів із ожирінням. Дійсно, всі дієти та інші дієтичні пропозиції приречені на провал у присутності ТСА, і в цих випадках навіть баріатрична хірургія дає середні результати з точки зору втрати ваги.

Історія та опитувальник BITE 6 можуть допомогти нам виявити TCA. Підвищений приріст ваги, часте звернення до дієт без отримання ефективних результатів (йо-йо синдром) говорять на користь розладів харчування. Наявність та частота булімічних атак та/або перекусів, відчуття втрати контролю та оцінка BITE здатні підтвердити підозру щодо ТСА та краще визначити їх ступінь (рисунок 1).

Етап мотивації

Виявлення розладів харчування не є достатнім для правильного визначення ведення пацієнта. Пропозиція щодо харчової реабілітації або когнітивного та поведінкового лікування у пацієнта з важким ТСА, безсумнівно, є обґрунтованою та бажаною. Однак правильний діагноз не обов'язково гарантує хороший результат.

Насправді хвороблива обізнаність пацієнта щодо ролі розладів харчування в його збільшенні ваги є важливою для дотримання запропонованого лікування та отримання ефективних результатів. Оцінка думки пацієнта щодо причин та обставин, що відповідають за його набір ваги, а також механізмів походження споживання їжі (голод, задоволення, заздрість) може допомогти нам у оцінці когнітивних захворювань. Коли пацієнт не визнає значення ТСА (фаза заперечення) або йому вдається їх ідентифікувати, але наполягає на своєму проханні про швидке лікування обмежувального типу (фаза попереднього споглядання або споглядання), всі пропозиції щодо прийняття навантаження ТСА є непотрібними і приречені на невдача.

Виявлення розладів харчування - це лише перший крок, за яким повинен слідувати аналіз захворюваності пацієнта та його досвіду стосовно хвороби. Переконання, що збільшення ваги пов’язане лише з «генами» або «з гормонами», не сумісне з конкретними методами лікування ТСА. У цьому випадку необхідний мотиваційний тип попереднього лікування, щоб сприяти поінформованості про захворювання та сприяти зміні стадії мотивації пацієнта (фаза прийняття рішення та дії) (рисунок 1).

Здатність до самоаналізу

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) - це лікування, яке вибирається при серйозних розладах харчування. Це важка підтримка протягом чотирьох місяців щотижневими сесіями. Терапевтичною метою є когнітивна перебудова харчової поведінки, розробка стратегій управління стресом та булімічною кризою та впровадження техніки вирішення проблем. Ця процедура вимагає хороших навичок самоаналізу, щоб дозволити йому реально стежити за ходом терапії.

Здатність цього пацієнта аналізувати себе, встановлювати зв'язок між поведінкою, сімейним та/або професійним контекстом, збільшенням маси тіла та, нарешті, здатністю проектувати, є пріоритетними параметрами, які слід оцінювати у пацієнтів із ожирінням із порушеннями харчової поведінки перед тим, як запропонувати КПТ.

Терапевтична подорож

Тому ведення пацієнта з ожирінням залежить від чотирьох важливих параметрів:

ступінь ожиріння (ІМТ);
наявність/відсутність розладів харчування;
стадія мотивації;
здатність самоаналізу.

Оцінка цих елементів дозволяє лікарю первинної медичної допомоги визначити пацієнта, якому може бути корисно лікування в кабінеті, та тих, кого замість цього направити до мультидисциплінарного центру. Крім того, оцінка профілю пацієнта дозволяє йому зробити попередній вибір щодо виду лікування, щоб попросити спеціаліста і, нарешті, адаптувати терапевтичну пропозицію до стадії змін пацієнта, а не лише відповідно до ступеня його ожиріння.

Визначення профілю пацієнта з ожирінням дозволило нам розробити алгоритми управління, що полегшують подальше спостереження в терапевтичному курсі. Дійсно, будь-яке лікування (дієтичне, поведінкове, когнітивне) пристосовується до ступеня мотивації пацієнта та його інтроспективних можливостей. Незважаючи на одну і ту ж мету, пацієнти не обов'язково матимуть однаковий курс, який, навпаки, буде залежати від загальної оцінки.

Оцінка та ведення пацієнта з розладом харчової поведінки (ADD)

У більшості пацієнтів із ожирінням спостерігаються розлади харчової поведінки різного ступеня тяжкості, що відповідають за невдалі способи лікування з точки зору втрати ваги. 7 Більше половини цих пацієнтів перебувають у фазі заперечення чи роздумів над своєю поведінковою проблемою, тому управління стає важким, а то й неможливим. У цьому випадку необхідне мотиваційне лікування.

Терапевтичний курс (дієтична поведінка) різноманітний і, отже, залежить від стадії мотивації пацієнта та його здатності аналізувати свою харчову поведінку. Алгоритм управління представлений на малюнку 2 з навчальними та лікувальними заходами, пропонованими пацієнтам.

Оцінка та підготовка кандидата до баріатричної хірургії

Управління пацієнтом із патологічним ожирінням і потребує хірургічного лікування не повинно враховувати можливу наявність розладу харчування та його тяжкість, а також мотивацію пацієнта та його інтроспективні здібності. 8-10 Аналіз цих трьох змінних (TCA, мотивація та самоаналіз) визначає шість різних шляхів, тому підготовка пацієнта до втручання може варіюватися від мінімум чотирьох місяців до дванадцяти місяців.

Пацієнт без TCA отримає користь від спеціального тренінгу, що стосується наслідків баріатричної хірургії (перший крок), дієтичного препарату з метою адаптації споживання їжі до шлункового збірки (другий крок) і, згодом, доопераційних досліджень. (малюнок 3a).

У випадку пацієнта з розладом харчової поведінки, але без патологічної обізнаності та не мотивованого до лікування, встановлюється мінімальний нагляд з точки зору харчової поведінки, щоб зменшити ризик невдалого втручання (Рисунок 3b).

Коли пацієнту відомо про ТСА та мотивація взяти його на себе, потрібно попереднє лікування. Пацієнт з важким розладом, розладом переїдання та хорошими інтроспективними здібностями спочатку отримає користь від когнітивної поведінкової терапії, а згодом - від навчання та підготовки до процедури (рис. 3в).

Для помірних розладів та пацієнтів з важкими розладами, але поганими навичками самоаналізу пропонується скорочене поведінкове лікування (Рисунок 3d) перед звичайною процедурою.

На рисунку 4 розкрито алгоритм управління та підготовку, проведену в CHUV, де ми в основному використовуємо діяльність у груповій формі.

Висновки

Ожиріння як хронічне захворювання представляє всі типові труднощі тривалого лікування, зокрема визнання та прийняття хворого стану пацієнта та його мотивацію до лікування.

Отже, оцінка пацієнта повинна включати не тільки визначення тяжкості ожиріння (ІМТ), його типу розподілу (окружність талії), ступеня розладів харчування, але також оцінку захворюваності на мотиваційну стадію пацієнта та здатність до самоаналізу.

Перша оцінка цих параметрів можлива за допомогою кількох керованих питань щодо ваги та історії поведінки, які потребують від п’ятнадцяти до тридцяти хвилин. Але який час заощадив! Насправді, визначення загального профілю пацієнта дозволить уникнути початку важкої та приреченої допомоги у пацієнтів, які ще не готові або не можуть скористатися поведінковим типом лікування. Зокрема, не ефективно пропонувати когнітивно-поведінкову терапію пацієнтам зі слабкими інтроспективними можливостями, а також корисно пропонувати поведінкові методи лікування немотивованим пацієнтам.

У деяких випадках найкращим методом є утримання від будь-якого лікування, щоб сприяти еволюції поінформованості пацієнта про хворобливість.