Терапія для лікування алергічного риніту, уникайте алергенів, SIT
Терапія алергічного риніту базується на трьох опорах: уникання алергенів, ліків та алергенспецифічної імунотерапії (СІТ).
Пацієнтів з алергічним ринітом можна зустріти у всіх вікових групах. Через реакцію кон’юнктиви часто говорять про алергічний ринокон’юнктивіт. Існують різні варіанти лікування алергічного риніту за допомогою ліків, SIT та уникнення алергенів. До речі, хвороба часто починається в ранньому дитинстві і демонструє пік у віці від 20 до 30 років.
Алергічний риніт - одне з найпоширеніших алергічних захворювань, за оцінками поширеність становить від 10 до 40% населення. Поширеність цієї хвороби явно зростає, оскільки в 1980-х роках це постраждало лише 3,34% тих, кого зобов’язали прийняти на роботу.
Патофізіологія
З патофізіологічної точки зору алергічний риніт, також відомий як алергічна ринопатія, є частиною системного захворювання. Це результат імунної відповіді, опосередкованої IgE, що призводить до запалення слизової оболонки носа. Як алергія безпосереднього типу (тип I), алергічний риніт виникає, коли шкіра або слизові оболонки дихальних та шлунково-кишкових шляхів піддаються дії невеликої кількості алергенів.
Тоді оновлений контакт з алергеном призводить до зшивання зв’язаного з мембраною IgE на тучних клітинах або базофільних гранулоцитах і запускає типові ефекторні механізми. Вивільняються негайні медіатори, такі як гістамін, і утворюються метаболіти арахідонової кислоти, такі як сульфідні лейкотрієни.
Також стимулюється утворення проаллергічних цитокінів, таких як Іл-4 або Іл-5. Дотепер алергічний риніт поділявся на сезонну, багаторічну та професійну форми.
Однак, оскільки між цими формами алергічного риніту часто бувають плавні переходи, ВООЗ пропонує нову класифікацію, яка фокусується на тривалості та тяжкості симптомів (Таблиця 1).
Згідно з цим новим визначенням, близько третини пацієнтів страждають на постійний, а дві третини - на переривчастий риніт.
Причини алергічного риніту
Етіологія алергії багатофакторна. Існує генетична схильність, ризик розвитку атопії зростає з 5–15% до 20–40%, якщо один із батьків атопік. Якщо у обох батьків алергія, це страждає 60–80% їхніх дітей. Багато дослідників продовжують підозрювати ранній вплив певних алергенів як причину атопії.
З іншого боку, надмірна гігієна також повинна пояснювати збільшення поширеності алергічних захворювань. Дієта з коров’ячим молоком у ранньому дитинстві також не рекомендується. Рекомендація годувати грудьми протягом чотирьох місяців для запобігання алергії є відносно усталеною. Однак, згідно з поточною літературою, дієти будь-якого виду не здаються ефективним засобом профілактики алергії.
Іншим важливим фактором є велике забруднення повітря (SO2, NO2, озон, сажа дизеля, сигаретний дим, повітряний пил), з якого випливає вимога утримуватися від куріння сигарет у присутності дітей.
Характерні скарги - супутні захворювання
Основними симптомами алергічного риніту є блокування носового дихання та водяниста ринорея. Пацієнту доводиться часто чхати, скаржиться на свербіж і подразнення слизової оболонки носа. Зокрема, пов’язаний з кліщем риніт свідчить про непрохідність носа як найважливіший симптом.
Крім того, часто можна спостерігати свербіж в області піднебіння та супроводжуючий кон’юнктивіт. Рінофонія клауза, періодичний галітоз та набряк повік також сприймаються як тривожні. Умови, що супроводжують це захворювання, особливо страждають для постраждалих. Пацієнти хронічно втомлюються, погано сплять - через непрохідність носа - і почуваються схожими на вірусну респіраторну інфекцію.
Однак супутні захворювання є серйозними. Може виникнути гострий та хронічний синусит з усіма можливими ускладненнями. Хронічний випіт середнього вуха у дітей, який може призвести до серйозних затримок у розвитку мовлення, здається, більш ніж випадково пов'язаний з алергією.
Однак особливо важливим супутнім захворюванням є алергічна астма. У дітей 32% та у дорослих 16% страждають на бронхіальну астму на додаток до алергічного ринокон'юнктивіту. Раннє виявлення алергічного риніту може зробити значний внесок у запобігання розвитку астми або, принаймні, позитивний вплив на неї.
Діагностика алергічного риніту
Основою діагностики алергії є ретельний анамнез. Тут анкети, які пацієнт заповнює заздалегідь, можуть полегшити оформлення документації. Слід дізнатися про кардинальні симптоми та супутні захворювання та встановити зв'язок між скаргами та місцевими та тимчасовими факторами. Для такої розмови найбільше потрібен час.
Після інтенсивного розслідування всіх можливих етіологічних факторів багатьом пацієнтам можуть бути показані зв’язки, про які вони раніше не думали. Часто можливі джерела алергенів класифікуються як нешкідливі на основі особистих уподобань (домашні тварини, середовище проживання, куріння).
Після цього необхідний ретельний, по можливості ендоскопічний огляд носа ЛОР-спеціалістом, щоб надійно виключити можливі диференціальні діагнози алергічного риніту (наприклад, зміни носових рамок, хронічний риносинсузит, маси в епіфаринксі). Також слід враховувати шкірні покриви та легені.
Подальший тест на укол зі стандартизованими тестовими розчинами є діагностичним стандартом для алергічного риніту. Слід бути обережними у випадку відомої тяжкої астми, тяжких анафілактичних реакцій в анамнезі та застосування β-блокаторів. Шкірні проби рідко можуть викликати анафілактичні реакції.
Крім того, можна проводити діагностику in vitro (RIST, RAST), завдяки чому існує лише невизначена кореляція між рівнем специфічних антитіл IgE у сироватці крові та симптомами алергічного риніту.
Тест на провокацію носа, який проводиться рідше, застосовується лише у випадках діагностичної невизначеності. Достатня діагностика алергії може досягти успіху лише за умови врахування всіх результатів.
Терапія та супутні заходи при алергічному риніті
Терапевтичні заходи при алергічному риніті базуються на трьох опорах: уникати алергенів (профілактичні заходи), ліків (медикаментозна терапія) та алергенспецифічної імунотерапії (СІТ).
Заходи уникнення алергічного риніту: Уникайте алергенів
Повне уникнення алергенів є найкращим способом лікування алергічних захворювань, але його не завжди можна досягти з однаковою легкістю. Рекомендації щодо дій повинні бути відповідними та здійсненними. Серце пацієнта часто залежить від домашніх тварин, а шерсть тварин часто присутня у високій концентрації, особливо в громадських місцях (наприклад, у котів, собак). Принаймні вихованця потрібно вигнати зі спальні.
У разі страждань на алергію на кліщ домашнього пилу доречним є ремонт житлової площі з особливим врахуванням спалень. По-перше, температура повітря в спальні повинна бути нижче 19 ° C, а відносна. Вологість повітря повинна бути нижче 50%. Інший важливий захід - це матраци, подушки та ковдри. Слід навчити пацієнтів регулярній вентиляції, видаленню килимів та пиловловлювачів та застосуванню акарицидів у формі спрею.
У разі алергії на спори грибків пацієнт повинен заборонити горшкові рослини зі спальні, висушити вологі частини стіни та регулярно провітрювати. Часто в подушках для голови також є відповідна концентрація цвілі, яку можна зменшити, регулярно миючи їх.
У випадку періодичного алергічного риніту, спричиненого кількістю пилку, для пацієнта важливі тривалість цвітіння та розташування відповідних рослин. Вуличному одягу тут не місце в спальні, слід уникати частого провітрювання, і миття волосся перед сном може бути корисним. Також зверніть увагу на наявність перехресних алергій на харчові білки. Наприклад, хворий на алергію на пилок берези повинен уникати яблук, а пацієнт, який страждає алергією на депиляцію, повинен бути обережним зі спеціями.
Медикаментозна терапія антигістамінними препаратами
Антигістамінні препарати можуть застосовуватися місцево (азеластин та левокабастин) та системно, і поряд із місцевими глюкокортикостероїдами є першим вибором при лікуванні алергічного риніту. Зокрема, системне застосування було важливим компонентом протиалергічної терапії, оскільки друге покоління антигістамінних препаратів замінило старі седативні речовини у 1980-х роках.
На основі звіту семінару ARIA, а також заяв групи ARIA та EAACI, тепер можна визначити третє покоління антигістамінних препаратів, які мають ще більш специфічний ефект та мають менше побічних ефектів. До цієї групи належать дезлоратадин, левоцетиризин та фексофенадин.
Антигістамінні препарати характеризуються хорошим гострим ефектом, який настає приблизно через 30 хвилин, і їх можна приймати тривалий час. За допомогою цих препаратів можна зняти всі симптоми алергічного риніту, тільки при непрохідності носа вони не завжди забезпечують повне полегшення. Довготривале вживання виявляється більш корисним, ніж ліки на вимогу.
Глюкокортикостероїди
При лікуванні алергічного риніту глюкокортикостероїди в основному використовують місцево. Беклометазон дипропіонат (BMP) був введений в 1973 році. Далі слідували будесонід, флунізолід, бутиловий ефір флукортину, триамцинолон ацетонід, флутиказон пропіонат та мометазон фуроат. Майже на всі носові симптоми алергічної ринопатії, включаючи закладеність носа, позитивно впливає місцеве введення цих препаратів.
Цей хороший контроль симптомів досягається лише з мінімальним ризиком системних побічних ефектів. Однак слід повідомити пацієнта про затримку початку дії (від кількох днів до тижня) та про правильне застосування назальних спреїв (спреї, паралельні носовій перегородці).
Такі небажані наслідки, як висихання слизової оболонки, утворення кірок або носові кровотечі виникають рідко. При призначенні, особливо дітям, лікар може враховувати відносну спорідненість до рецепторів та системну біодоступність цієї групи речовин.
Кромонові та альфа-симпатоміметики
До групи хромонів входять хромогліциєва кислота (у вигляді динатрію хромоглікату) та недокроміл. Ці речовини доступні як місцеві терапевтичні засоби та можуть використовуватися як профілактична терапія, особливо при сезонних алергіях. Кромони не мають гострої дії.
Місцеві альфа-симпатоміметики слід застосовувати лише короткочасно як початкову терапію, оскільки вони можуть спричинити медикаментозний риніт. Спочатку носова непрохідність знаходиться під сильним впливом цієї групи препаратів.
Тоді як інші алергічні симптоми, такі як свербіж і чхання, не мають великого впливу. Системно застосовувані альфа-симпатоміметики також слід розглядати критично після тривалого прийому через їх можливі серцево-судинні побічні ефекти.
Алергенспецифічна імунотерапія (SIT)
На додаток до уникнення алергенів, SIT є єдиною причинно-наслідковою терапією алергічного риніту. Його ефективність достатньо доведена багатьма дослідженнями. У цій формі терапії алерген, на якому базується конкретна алергія, застосовується у зростаючих дозах.
Це робиться класично за допомогою підшкірних ін’єкцій, але вже деякий час також через сублінгвальне введення. Середня тривалість лікування становить три роки у кожному випадку. Діти можуть отримувати SIT з 5 років.
При підшкірній імунотерапії алерген вводять або передсезонно, або цілорічно. Оскільки існує певний ризик анафілактичних реакцій, цю форму десенсибілізації повинні проводити лише лікарі з алергологічним досвідом.
Мало часто вказувати на абсолютно необхідний моніторинг стану пацієнта протягом 30 хвилин після ін’єкції.
Сублінгвальна імунотерапія має значно меншу кількість побічних ефектів і може проводитися пацієнтом вдома. Застосовується у вигляді крапель або у вигляді таблеток. Таблетка для алергіків на пилок трави доступна дорослим з початку 2007 року.
Яку форму СІТ ви оберете, ін’єкцію або пероральний прийом, залежить від типу алергії, а також від побажань пацієнта, завдяки чому лікар, який призначає препарат, повинен оцінити, яка форма терапії найкраще підходить для якого пацієнта.
Зрештою, десенсибілізуючу терапію слід розпочати на початку захворювання, щоб протидіяти прогресуванню алергії у сенсі розширення спектру сенсибілізації та зміни статі, а отже, розвитку бронхіальної астми.
Наприклад, у випадку алергії на кліщ домашнього пилу, якщо лікування розпочато своєчасно, тривале полегшення може бути досягнуто приблизно в 70% випадків, а бронхіальна астма запобігається.
Що ще там є?
Моноклональні антитіла або біопрепарати, такі як омалізумаб, досліджуються для багатьох інших галузей показань завдяки імунологічним механізмам алергічних захворювань, таких як алергічний риніт. Наприклад, у разі важкого алергічного риніту, хронічного синуситу та поліпозу наса та як допоміжна терапія до інших видів терапії.
Рідко хірургічні втручання, такі як лікування гіпертрофії турбіни або випрямлення сильно відхиленої носової перегородки, можуть принести полегшення. Спроби ендоназального випромінювання сумішшю ультрафіолетового та видимого світла або червоного світла показали обнадійливі результати.
В даний час немає наукових доказів про альтернативну медичну терапію, про яку не згадується, але яку часто використовують пацієнти з алергічним ринітом. Хоча щодо цього є численні позитивні дослідження.
На закінчення можна сказати, що більшість пацієнтів з алергічним ринітом можуть досягти хороших результатів за допомогою комбінації вищезазначених методів лікування, якщо заходи, обговорені з лікарем, послідовно дотримуватися.
Okayama Y, Matsumoto H, Odajima H, Takahagi S, Hide M, Okubo K. Ролі омалізумабу при різних алергічних захворюваннях. Allergol Int. 2020; 69 (2): 167-177. doi: 10.1016/j.alit.2020.01.004
Швета Ахурі; Стівен А. Хаус. Алергічний риніт. StatPearls [Інтернет]. Останнє оновлення: 20 березня 2020 р
Kakli HA, Riley TD. Алергічний риніт. Prim Care.2016; 43 (3): 465-475. doi: 10.1016/j.pop.2016.04.009
Бернштейн Д.І., Шварц Г., Бернштейн ТАК. Алергічний риніт: механізми та лікування. Immunol Allergy Clin North Am. 2016; 36 (2): 261-278. doi: 10.1016/j.iac.2015.12.004
Джерело: Лікування алергічного риніту. Лікар. Крістіан Квінт. MEDMIX 4/2008.