ТЕРАПІЯ ХРОНІЧНИХ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ КІШКІВ - arznei telegram
Посилення запальних захворювань кишечника спостерігається в західних країнах з середини століття. Хвороба Крона, зокрема, виникає частіше. Щороку приблизно у 5 на 100 000, переважно молодих людей, вперше розвивається хронічне рецидивуюче запалення кишечника. Спадкові та імунологічні фактори, а також вплив навколишнього середовища можуть відігравати причинну роль.
Хвороба Крона може впливати на весь шлунково-кишковий тракт. Однак у 80% пацієнтів запалення кишкової стінки локалізується в області клубової кишки і висхідної ободової кишки. Клінічна картина характеризується болями в животі, схожими на судоми, як правило, праворуч внизу живота ("псевдоапендицит"), з відчутною стійкістю в цій області, діареєю та гарячкою. Захворювання часто пов’язане з перианальними свищами або абсцесами.
Запалення, яке здебільшого обмежується слизовою оболонкою Виразковий коліт в першу чергу вражає пряму кишку і звідси може безперервно поширюватися по всій товстій кишці. Клінічна діарея домінує клінічно, часто з болючими позивами до дефекації.
Ендоскопічні, гістологічні та рентгенологічні дані сприяють діагностиці та уточнюють ступінь інвазії. Перш за все, слід виключити інфекційні причини діареї. Обидва захворювання можуть також проявлятися поза шлунково-кишкового тракту через запалення суглобів, очей, печінки або шкіри. Залежно від ступеня та тривалості захворювання, пацієнти з виразковим колітом мають підвищений ризик раку товстої кишки. Після десяти років панколіту ризик становить від 0,5% до 1% на рік.1 Навіть при довготривалій хворобі Крона, зараз припускають, що існує підвищений ризик розвитку карциноми.2
Фармакотерапія призначена для переривання гострих спалахів, підтримки ремісії та запобігання ускладнень. Ліки не можуть вилікувати. Лікування залежить від активності захворювання та характеру зараження. Серйозні ускладнення, такі як стеноз, перфорація або підозра на карциному, є показанням до хірургічних процедур.
АКТИВНА ХВОРОБА: Препаратом вибору є преднізолон (DECORTIN H та інші; пор. A-t 5 [1990], 44). Від 60% до 80% усіх пацієнтів системні стероїди до ремісії протягом 18 тижнів, удвічі більше, ніж при використанні фіктивних ліків. Терапія починається з 40 мг до 60 мг еквіваленту преднізолону на добу. Залежно від клінічних симптомів, дозу зменшують щотижня на 10 мг до 20 мг на день, потім щотижня на 5 мг, з 15 мг до 10 мг на день, можливо з кроком 2,5 мг. Додатковий прийом месалазину (ПЕНТАСА та інші) або сульфасалазину (АЗУЛЬФІДИН та інші) є звичайною практикою, але не приносить жодних переваг.2 Пацієнти з важкою або фульмінантною хворобою отримують парентеральні кортикостероїди (дозування див. У таблиці 1). Необхідно звернути увагу на можливу маскування перфорації кишечника.
Слід очікувати небажаних ефектів стероїдів. Явно перевищено поріг CUSHING із необхідними дозуваннями. «Актуальний» стероїд, який був випробуваний та перевірений у терапії астми, застосовується з 1997 року Будесонід (BUDENOFALK, ENTOCORT) для використання при хворобі Крона. Через виражений ефект першого проходження в печінці системно він менш ефективний. За словами виробника, він виділяється з кислотостійких мікрокапсул цілеспрямовано в клубову кишку та висхідну кишку. 9 мг один раз на день (знижується до 6 мг3 або 3 мг4-й) дещо краще переносяться в контрольованому порівнянні, ніж преднізолон (рідше зустрічаються "місячні обличчя" тощо), але також мають слабший ефект. Особливо важкі люди, як правило, отримують більше користі від преднізолону.4-й Відсутні довгострокові дані про рівень системних побічних ефектів будесоніду. Дороге засіб підходить лише пацієнтам без системних ускладнень із легшим перебігом захворювання, обмеженим кінцевою клубовою кишкою та висхідною кишкою, у яких стандартний кортикостероїд викликає занадто сильні тривожні ефекти.
Приблизно половина пацієнтів або не реагують на стероїди (резистентність), або реагують на припинення лікування з відновленням симптомів (залежність) .2 У цій ситуації може бути використаний мета-аналіз з антиметаболітами 6-меркаптопурин (PURI-NETHOL та ін.) Or Азатіоприн (ІМУРЕК та ін.) Досягти рівня відповіді 56% при активному захворюванні.5 Ефект, що сприяє ремісії, із "ефектом збереження стероїдів", як правило, починає діяти лише приблизно через чотири місяці споживання. У неконтрольованому дослідженні час на відповідь на азатіоприн скорочувався на початковому внутрішньовенному введенні болюсно (від 20 мг до 44 мг/кг маси тіла протягом 36 годин).6-й Висновки повинні бути підтверджені контрольованими дослідженнями. Перш ніж розпочати внутрішньовенне лікування азатіоприном у великих дозах, слід виключити порушення розпаду азатіоприну шляхом визначення тіопурину метилтрансферази. Через алергічні реакції з лихоманкою та шкірними висипаннями, захворюваннями крові, панкреатитом або інфекціями7-й довгостроково кожен десятий пацієнт припиняє приймати ліки. Зростання злоякісних захворювань, як вони відомі під азатіоприном з трансплантаційної медицини, ще не описано при лікуванні запальних захворювань кишечника.8-й
Сульфаніламід аміносаліцилат Сульфасалазин (АЗУЛЬФІДИН та інші; рівень ремісії: 50%) має слабший ефект, ніж преднізолон, і лише у товстій кишці. Однак у 80% пацієнтів з CROHN уражається (також) тонка кишка. Ефективна частина полягає в тому 5-аміносаліцилова кислота (месалазин, 5-АСК; SALOFALK та інші).9 Він відщеплюється в товстій кишці під дією бактеріальних ферментів і розвиває там свій місцевий ефект. Сульфаніламідний компонент абсорбується і відповідає за значну частину руйнівних ефектів сульфасалазину. До 30% пацієнтів страждають на важкі реакції гіперчутливості, порушення кровотворення, шлунково-кишкові розлади або шкірні реакції. Сульфасалазин перешкоджає сперматогенезу.10 Чоловіки, які хочуть мати дітей, не повинні приймати засіб (пор. А-т 11 [1993], 127).
Набагато дорожчий чистий месалазин переноситься краще. Доведена ефективність 4 г на день. Пацієнти з інфекцією клубової кишки також отримують користь.11 Однак через чотири місяці менше половини перебувають у повній ремісії. 1,5 г щодня не приносять користі. У контрольованому порівнянні 4 г месалазину на день виявилися гіршими, ніж будесонід.12-й Теоретично виправдано, але клінічно не доведено, наскільки різні препарати месалазину з різними вивільненнями активних інгредієнтів можуть по-різному застосовуватися залежно від схеми зараження.13
Аміносаліцилати можна застосовувати при легкому коліті Крона або протипоказаннях до стероїдів. Сульфасалазин можна приймати переважно, якщо товста кишка інфікована. Якщо виникають перешкоди, перейдіть на месалазин.
З антибіотиком Метронідазол (CLONT та ін.), Швидкість ремісії та поліпшення, подібні до тих, що досягаються сульфасалазином, можна досягти в контрольованому порівнянні.14-е Через часті хворобливі полінейропатії при тривалому застосуванні та можливу канцерогенність, він у кращому випадку має статус резерву для цього показання. Перианальні свищі загоюються або покращуються при прийомі всередину, ймовірно, внаслідок активності антибіотиків. Після зупинки свищі у багатьох повертаються. Спроба виведення може бути більш успішною, якщо агент скорочується.15-й
A Елементарна дієта із чистими амінокислотними сумішами повинен сприяти ремісії через надлишок глютаміну та зменшення антигенного навантаження кишечника. Терапевтична користь вважається певною, особливо у дітей та підлітків. Елементарні дієти менш надійні, ніж стероїди.16.17 Кожна п'ята людина припиняє лікування через поганий смак, велику кількість рідини та нудоту. Більш переносимі та прийняті полімерні дієти, що містять інтактний молочний білок, швидше за все, будуть еквівалентні елементарному харчуванню.18-го Парентеральне харчування сприяє ремісіям не краще, ніж елементарні дієти.19-го
ТЕРАПІЯ ОБСЛУГОВУВАННЯ: Кожен третій пацієнт у клінічній ремісії має новий рецидив протягом року, а кожен другий - протягом двох років. Значення тривалої лікарської профілактики є суперечливим. Стероїди не мають ефекту збереження ремісії. Згідно з мета-аналізом, месалазин знижує частоту рецидивів на 6,3%.20-го Таким чином, 16 пацієнтів повинні лікуватися протягом одного-двох років, щоб запобігти рецидиву. Після операції, при ізольованому ураженні клубової кишки або при тривалому перебігу хвороби, частота рецидивів падає вдвічі більше (13%). В даний час для цих пацієнтів призначена профілактика месалазином. 3-4 г на день може приносити більше 2 г на день.22-го Через їх руйнуючу дію азатіоприн або 6-меркаптопурин слід застосовувати лише у хронічно активних випадках із стероїдною залежністю або резистентністю.21-го
Запалення, що поширюється від дистального до проксимального, локалізується лише зліва у 80% пацієнтів (дистальний коліт). У 20% випадків також уражаються вищі відділи товстої кишки (субтотал або панколіт). Дистальний коліт можна лікувати місцево, залежно від ступеня застосування супозиторіїв та пінок (до приблизно 20 см від заднього проходу) або клізм (до лівого згину).
АКТИВНА ХВОРОБА: Місцевий месалазин використовується при дистальний коліт легкої та середньої тяжкості рекомендований як метод вибору (пор. a-t 7 [1992], 68).10 У контрольованому порівнянні клізми з 4 г на день не мають переваг перед клізмами з 1 г.23 За даними мета-аналізу, ректальний месалазин перевершує стероїдні клізми, включаючи будезонідну клізму.24 Він також може бути корисним, якщо аміносаліцилати або місцеві стероїди, що приймаються всередину, зазнали невдачі.10
Коліт, що поширюється за межі лівого згинання, вимагає перорального лікування. В помірний проміжок або панколіт Сульфасалазин та більш стерпні препарати месалазину, ймовірно, працюють однаково добре,25-й із дозозалежним коефіцієнтом відповіді до 80%.26-й Деякі пацієнти отримують користь від додаткового місцевого лікування. Контрольованих досліджень з цього приводу немає.1 У разі відмови аміносаліцилатів рекомендуються пероральні стероїди.
Пацієнт з важкий хід, Тих, кому аміносаліцилати або стероїди per os не допомогли, госпіталізують та вводять внутрішньовенні стероїди. Поєднання з месалазином не має переваг над самим преднізолоном. Звичайне парентеральне харчування при важкому коліті не рекомендується. Цей показник не має переваг у контрольованих дослідженнях.1
Якщо після тижня лікування високими дозами стероїдів поліпшення не спостерігається, проводять безперервну інфузію Циклоспорин А (SANDIMMUN) слід враховувати,27 що слід робити у спеціалізованому центрі. Якщо протягом 10-14 днів поліпшення не настає, слід шукати хірургічного лікування (колектомія). У разі токсичних мегаколонів консервативна спроба терапії може здійснюватися протягом максимум трьох днів.
Медикаментозна терапія не вдається у 40% пацієнтів з важким колітом. Дві третини тих, хто гостро реагує на циклоспорин А, потребуватиме колектомії протягом шести місяців.28 Метою є покращення загального стану пацієнта за короткий термін, щоб уникнути екстреної операції. Перекриття ковтання Азатіоприн може підтримувати успіх внутрішньовенного лікування циклоспорином А відповідно до початкового досвіду.29 З іншого боку, тривале використання циклоспорину per os не приносить користі.
Азатіоприн також може викликати та підтримувати ремісії при виразковому коліті зі стійкістю до стероїдів або стероїдною залежністю.1
ТЕРАПІЯ ОБСЛУГОВУВАННЯ: Близько 80% усіх хворих на виразковий коліт повторно загорілися протягом року. При профілактичному прийомі сульфасалазину частота рецидивів падає на три чверті. Мезалазин може мати дещо слабший ефект,30-й але переноситься краще. При дистальному коліті засоби також можна застосовувати ректально. Необхідна тривалість профілактики рецидивів невідома. Альтернативи мезалазину або сульфасалазину поки не вдалося встановити. Варіант месалазину олсалазин (DIPENTUM) не зачепився головним чином через частішу діарею. Азатіоприн призначений для пацієнтів з дуже частими спалахами або стероїдною залежністю.
ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ТЕРАПІЯ: Антагоніст фолієвої кислоти використовується як альтернатива азатіоприну та 6-меркаптопурину Метотрексат (LANTAREL та ін.) Обстежено. Чотиримісячна терапія 25 мг метотрексату ІМ на тиждень викликає ремісію у 39% стероїдозалежних пацієнтів з хронічно активною хворобою Крона та зменшує споживання стероїдів.31 17% кидають дослідження через руйнівні ефекти. Метотрексат викликає шлунково-кишкові розлади, пошкоджує печінку і кістковий мозок і може спричинити пневмоніт. Антагоніст фолієвої кислоти може бути використаний у M. CROHN як "терапевтична спроба", якщо азатіоприн або 6-меркаптопурин не вдаються або не переносяться. В єдиному опублікованому рандомізованому дослідженні при виразковому коліті 12,5 мг метотрексату per os не мали кращих результатів, ніж плацебо.32
Внутрішньовенне введення протизапального ефекту Інтерлейкін-10 призводить до ремісії протягом трьох тижнів у половини пацієнтів з хронічно активною хворобою Крона та стероїдною залежністю (плацебо: 23%).33 Навіть короткочасне використання моноклональні антитіла проти фактора некрозу пухлини-альфа34,35 (TNF-α) виявляється ефективним при M. CROHN. Наразі інфліксимаб до антитіл до TNF-α затверджено в США (REMICADE). Обидва засоби зарезервовані для клінічних досліджень. Довготривалий курс цих діючих речовин та терапевтична безпека невідомі. У зв’язку з антитілами до TNF-α лімфоми спостерігаються порівняно часто.
Згідно з епідеміологічними дослідженнями, у некурців частіше розвивається виразковий коліт, ніж у курців. нікотин вважається ефективним агентом без відомого механізму дії. Трансдермальний нікотин (NICOTINELL TTS та інші) сприяє ремісіям у плацебо-контрольованому дослідженні при середньо вираженому виразковому коліті із застосуванням стандартних ліків.36 Через чотири тижні 12 з 31 пацієнта покращились (39%), а плацебо 3 із 33 (9%). З іншого боку, нікотинові плями не досягають ремісії.37 Через обмежені дані його використання слід обмежити клінічними дослідженнями (a-t 5 [1994], 46). Сувора відмова від нікотину рекомендується пацієнтам із хворобою Крона, оскільки куріння може значно погіршити хворобу.
Омега-3 жирні кислоти повинен, серед іншого, впливати на формування медіаторів запалення. У плацебо-контрольованому порівнянні, пацієнти з CROHN залишались без рецидивів, приймаючи риб’ячий жир.38 Однак тригліцериди використовували як фіктивний препарат, який може згубно впливати на перебіг захворювання.39 В одному дослідженні риб’ячий жир зменшує ознаки запалення при виразковому коліті, збільшує масу тіла пацієнта та зменшує потребу в кортикостероїдах.40 Інші дослідження, навпаки, не виявляють користі.
СЕРЕДНІЙ БЕЗ ДОКАЗАНОЇ ПЕРЕВАГИ: Індійський ладан (Boswellia serrata; пор. a-t 4 [1997], 44), як кажуть, має протизапальну дію, пригнічуючи синтез лейкотрієнів. Доступне лише одне дослідження ефективності активного виразкового коліту.41 Терапевтичну користь не можна отримати з невеликого, відкритого, нерандомізованого та методологічно неадекватного дослідження.
"MUTAFLOR та еквівалент 5-ASA" висвітлювали "Німецький медичний журнал" у травні цього року.42 У порівнянні з 12-тижневим порівнянням зі 120 хворими на виразковий коліт у стадії ремісії частота рецидивів нижча Кишкова паличка-Препарат не значно вищий, ніж при стандартному лікуванні месалазином. Однак короткий період спостереження та невелика кількість пацієнтів не дозволяють робити твердження про еквівалентність агентів і жодним чином не виправдовують перехід на препарати E. coli.43
ВИСНОВОК: Запальна хвороба кишечника зросла за останні кілька десятиліть. У гострому епізоді хвороби Крона системні кортикостероїди, такі як преднізолон (DECORTIN H та інші), як і раніше залишаються препаратом вибору. У разі помірної експресії та непереносимості стероїдів можна розглянути такі аміносаліцилати, як месалазин (PENTASA та ін.), Якщо захворювання обмежене кінцевою клубовою кишкою та висхідною ободовою кишкою, і відсутні системні ускладнення, включаючи місцевий резервний стероїд будесонід (BUDENOFALK, ENTOCORT).
У разі перианальних ускладнень можна спробувати метронідазол (CLONT та ін.). При важких формах захворювання на додаток до кортикостероїдів можуть знадобитися імунодепресанти, такі як азатіоприн (ІМУРЕК та ін.). Лікарська профілактика рецидивів за допомогою месалазину призначена для пацієнтів після операції, ізольованого ілеїту або тривалого періоду хвороби.
Аміносаліцилати ефективніше працюють при виразковому коліті, ніж у М. CROHN, як при активному перебігу захворювання, так і в запобіганні рецидивам. Місцеві препарати в першу чергу рекомендуються при дистальному коліті. У важких випадках застосовують кортикостероїди та, за необхідності, циклоспорин А (SANDIMMUN).
Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.