Терапія каменів у нирках за допомогою ударно-хвильової терапії або операції
Огляд варіантів терапії каменів у нирках
 |
| Розмір та розміщення каменю | Перший вибір | Альтернативні методи лікування |
| Дистальний камінь сечоводу 10 мм | 1. URS 2. ESWL | Лапароскоп. Уретеротомія великих каменів |
| Проксимальний камінь сечоводу 10 мм | URS або ESWL | 1. PNL (антеградна URS) 2. лапароскоп. Уретеротомія великих каменів |
| Камінь у нирці 20 мм | PNL | 1. ESWL (+ DJ) 2. Нефролітотомія |
| Нижній конкремент нирок 10–20 мм | PNL | 2. гнучкий URS 2. ESWL (*) |
| Інфікований застій сечі нирка | DJ або PCN | |
| Штайнштрассе до ESWL без скарг | Консервативний | 1. ESWL 2. URS |
| Штайнштрассе до ESWL зі скаргами | URS, PCN або ESWL | Ді-джей |
| Кам'яна дорога до ESWL з лихоманкою | PCN | Ді-джей |
Камені в нирках та камені в сечоводах: консервативна терапія
Консервативна терапія каменю сечоводу:
Камені сечоводу 6 мм, шанс мимовільної втрати становить 5%. Чим більше дистальний камінь, тим більше ймовірність мимовільного виходу. Майже всі камені, які спонтанно відшаровуються, трапляються протягом 6 тижнів з моменту появи симптомів. Протипоказаннями для консервативної терапії каменю сечоводу є інфікований застій сечі нирки, розрив форнікса, рефрактерна коліка, стійка закладеність сечі та низька ймовірність мимовільного проходження.
Принципи терапії:
У консервативній терапії каменю сечоводу освіта пацієнта про можливість повторних кольок та призначення екстрених ліків є елементарним.
- Багато рідини та фізичні вправи.
- Диклофенак 50 мг 1–0–1 проти набряку стінки сечоводу в сечоводних каменях та для полегшення кольок.
- При необхідності додаткові засоби для зняття болю, такі як Метамізол 500–1000 мг перорально.
- У випадку з превезикальними каменями в сечоводах, відмінне введення блокатора α1A (тамсулозин, альфузозин) може полегшити біль і прискорити видалення каменів. Інші ефективні препарати без схвалення або достатніх досліджень: Ніфедипін, Роватінекс.
- Введення антихолінергічних засобів (наприклад, бутилскополаміну) не показало ефекту в ряді досліджень (Kallidonis et al., 2011).
Консервативна терапія каменів у нирках:
Камені в нирках розміром менше 5 мм, які можуть мимовільно просочитися, лікувати не потрібно. Якщо пацієнт бажає цього, камінцеві камені, які потребують лікування, також можна спостерігати під час щорічних оглядів; інвазивна терапія необхідна лише у випадку значного збільшення розміру або симптомів. Це не стосується пілотів, водіїв на далекі відстані або подібних професійних груп. Клінічне значення малих залишкових каменів у нирках після ЕСВЛ суперечливе; їх часто лікують консервативно. При прийнятті рішення про терапію важливо враховувати супутню патологію.
Усунення закладеності сечі
Екстрені вказівки:
Інфікований застій сечі в нирках, біль, на який не можна впливати ліками, розрив форнікса з уриномою, уросепсис або значна гостра ниркова недостатність.
Технологія:
Екстракорпоральна літотрипсія ударної хвилі (ESWL) каменів у нирках та каменів сечоводу
Показання до ESWL:
ESWL підходить для терапії камінців ниркової чашечки та каменів ниркової миски діаметром 0,5–2 см, для каменів у двох верхніх третинах сечоводу, можливо також дистального відділу сечоводу, див. Табл. Терапія сечокам’яної хвороби залежно від розміру та локалізації].
Технічне впровадження та ускладнення ESWL:
Див. Розділ Хірургічні методи/ESWL.
Результати ESWL:
В середньому для всіх локацій каменів приблизно 73% пацієнтів залишаються без каменів через 3 місяці. Важливим фактором успіху лікування є призначення ліків для кам'яного пасажу (див. Вище), оскільки всі розпадаються речовини повинні проходити через сечовід.
Конкременти чашечки:
Без каміння можна досягти до 40-78% за допомогою нижчих чаш. Дещо вищий показник успішності - 64–85% - зафіксовано у каменів верхньої чашечки. Успіх очищення каменю від нижчих груп чашечок залежить від діаметра та довжини шийок чашечки, а також від кута між сечоводом та нижньою грудкою чашечки.
Камені в нирках та сечоводах:
Свободи каменю можна досягти до 90%.
Прогнози успішного ESWL:
Камені верхньої та середньої чашечок, камені з неправильною поверхнею та неоднорідною внутрішньою будовою, структуцитові камені.
Прогнози відсутності свободи каменю згідно ESWL:
Камені нижньої чашечки, чашечки з вузькими та довгими шишками чашечок, бруситові камені, камені з гладкою поверхнею та однорідною внутрішньою структурою, щільність каменю понад 970 HU, велика відстань від каменю до каменю> 10 см. Цистинові камені непридатні для терапії ESWL.
Уретерореноскопія (URS)
Показання до URS:
камені середнього та дистального відділів сечоводу. Зі збільшенням технічного вдосконалення гнучких інструментів та внутрішньопросвітнього розпаду сечових каменів, проксимальні камені в сечоводах та камені в нирках розміром до 15 мм також можна лікувати за допомогою уретерореноскопії [див. Табл. Терапія сечокам’яної хвороби залежно від розміру та локалізації].
Технічне впровадження URS:
див. розділ Хірургічні методи/уретерореноскопія (URS). Невеликі камені на сечоводах витягують за допомогою петлі або щипців Dormia. Більші камені можна розкласти; для цього доступні механічні літотриптори або лазерні пристрої. Камені з високим вмістом сечоводів також можна заштовхувати в ниркову миску за допомогою URS і розпадати за допомогою ESWL.
Результати URS:
90% нижніх та 60% верхніх каменів сечоводу можуть бути видалені УРС за один сеанс. З новішими методами (гнучка URS з гольмієвим лазером) показники без каменів понад 90% також публікуються для каменів у верхніх сечоводах.
Черезшкірна нефролітотомія
Черезшкірна нефролітотомія має різні скорочення: PCNL або PNL. Синонім: черезшкірна нефролітолапаксія.
Показання до черезшкірної нефролітотомії:
Камені в нирках розміром більше 2 см, камені нижньої чашечки розміром 10 мм і з рефрактерними каменями в нирках терапією ESWL. Зі збільшенням мініатюризації захворюваність на ПНЛ може бути зменшена, а показання розширено на шкоду ШСЛ [див. Табл. Терапія сечокам'яної хвороби залежно від розміру та локалізації].
Технічне виконання черезшкірної нефролітотомії:
див. розділ Хірургічні методи/Черезшкірна нефролітотомія.
Результати черезшкірної нефролітотомії:
високий кліренс до 90%.
Відкриті кам'яні операції
У випадку ендоскопічної терапії - рефрактерні сечові камені, а тому виключення зарезервовані. Перевірка функції нирок є обов’язковою перед санацією каменів.
Нефролітотомія при каменях у нирках:
з повною заливкою каменів, якщо бажана одноетапна процедура (наприклад, діти). У разі звуження сечоводу коригування та видалення каменю можна отримати за один сеанс, як і стенози шийки чашечки чашечки або дивертикули чашечки.
Уретеротомія при каменях у сечоводах:
корисний лише для дуже великих каменів у сечоводі (можливо лапароскопічно).
Нефректомія:
Загальна метафілактика сечокам’яної хвороби при (повторних) каменях у нирках
Якщо основний діагноз нормальний і відсутні фактори ризику рецидивуючого нефролітіазу, рекомендуються такі профілактичні заходи щодо каменів у нирках (Siener and Hesse, 2006):
Зволоження:
Збільшення кількості випитої до діурезу> 2,0 л. Рівномірний розподіл спожитої кількості протягом дня, d. H. Пити теж на ніч. Придатні нейтральні до сечі напої, які лише розріджують склад сечі (електроліти, рН): мінеральна вода (з низьким вмістом кальцію та гідрокарбонату), вода з-під крана, трав’яний чай та розбавлені фруктові соки. Непридатні напої - це солодкі лимонади, занадто багато кави або чорного чаю та алкогольних напоїв.
Харчування:
Зниження кількості тваринного білка в раціоні. Збільшення частки фруктів, зернових продуктів та овочів. Уникайте овочів, що містять щавлеву кислоту, таких як шпинат, мангольд та ревінь. Без зменшення споживання кальцію, метою є споживання 1000 мг кальцію на добу. Утримайтеся від алкоголю.
Вага тіла:
Ожиріння та пов'язані з ними режими харчування є фактором ризику рецидивуючих нефролітіазів. Метою є щадне, тривале зменшення маси тіла із зазначеною вище зміною дієти, збільшенням кількості пиття та поєднанням заходів із фізичною активністю. Голова і однобічні дієти протипоказані.
Фармакологічна метафілактика сечокам’яної хвороби
Основою успішної фармакологічної метафілактики сечокам’яної хвороби є, крім точного метаболічного діагнозу, відповідність пацієнта, це також повинно відображатися у послідовному здійсненні вищезазначених основних заходів.
У 25% хворих на камінь часті рецидиви. У таблиці 3.1 наведено інформацію про групи ризику, які отримують користь від фармакологічної метафілактики сечокам’яної хвороби.
Камені кальцію оксалатні:
Вибраними агентами для профілактики каменів оксалату кальцію є цитрати лугів або бікарбонат натрію. Обидві речовини зменшують реабсорбцію цитрату в проксимальних канальцях і тим самим покращують інгібуючі властивості сечі. Робоча група сечових каменів Академії німецьких урологів (Straub et al., 2005) має лікарські рекомендації щодо таких метаболічних сузір’їв:
Виведення кальцію 5–8 ммоль/добу:
Цитрат лугу 9–12 г/день, або гідрокарбонат натрію 1,5 г 1–1–1 п.о.
Виведення кальцію понад 8 ммоль/добу:
Цитрат лугу 9–12 г/добу, або гідрокарбонат натрію 1,5 г 1–1–1 р. Додаткове введення кальцієзберігаючих діуретиків, таких як гідрохлоротіазид 25 мг/добу, при необхідності збільшити до 50 мг/добу.
Виведення цитратів нижче 2,5 ммоль/добу:
Виведення оксалатів 0,5–1 ммоль/добу:
Дієта з низьким вмістом оксалатів, споживання кальцію під час їжі приблизно 1000 мг/добу, споживання магнію розподілене під час їжі 200–400 мг/добу (не у разі ниркової недостатності).
Виведення оксалатів понад 1 ммоль/добу:
можлива первинна гіпероксалурія, і лікування слід проводити в спеціалізованому центрі. Застосовують велике розведення сечі, дози піридоксину, луги цитрати та магній. Незважаючи на всі зусилля щодо наркотиків, існує ризик термінальної ниркової недостатності. Захворювання можна лікувати причинно-наслідково лише комбінованою трансплантацією печінки та нирок.
Виведення сечової кислоти понад 4 ммоль/добу:
Дієта з низьким вмістом пуринів, цитрат лугу 9–12 г/добу, алопуринол 100 мг/добу. Збільшення дози алопуринолу до 300 мг/добу від концентрації сечової кислоти в сироватці крові вище 380 мкмоль/л при адекватній функції нирок.
Виведення магнію нижче 3 ммоль/добу:
Магній розподіляється під час їжі від 200–400 мг/добу (не у разі ниркової недостатності).
Камені кальцію фосфатні:
Причини фосфатних каменів кальцію включають гіперпаратиреоз, канальцевий ацидоз нирок та інфекції сечовивідних шляхів. Терапія на вибір для Гіперпаратиреоз - це хірургічне видалення паращитовидних залоз з аутологічною трансплантацією в м’язи рук. В нирковий канальцевий ацидоз Основна увага приділяється введенню цитратів лугів або бікарбонату натрію. Цитрат лугу 9–12 г/добу, або гідрокарбонат натрію 1,5 г 1–1–1 р. Додаткове введення кальцієзберігаючих діуретиків, таких як гідрохлоротіазид 25 мг/добу, якщо екскреція кальцію перевищує 8 ммоль/24 год із сечею, при необхідності збільшити до 50 мг/добу.
Для лікування інфекційних каменів див. Наступний розділ.
Якщо виключено гіперпаратиреоз, інфекційний камінь та канальцевий ацидоз нирок, то рекомендується підкислення сечі L-метіоніном 200–500 мг 1–1–1 (цільовий рН 5,8–6,2). Якщо екскреція кальцію перевищує 8 ммоль/24 год із сечею, для зменшення екскреції кальцію дається гідрохлоротіазид 25 мг (при необхідності збільшення до 50 мг/добу).
Інфекційні камені:
Постійно лужна сеча (рН> 7) у щоденному профілі рН сечі є новаторською. Повне видалення каменів, придатна тривала антибіотикотерапія, розведення сечі та підкислення сечі L-метіоніном 200–500 мг 1–1–1 (цільовий рН сечі 5,8–6,2) є визначальними для успішної терапії.
Камені сечової кислоти:
Основними причинами утворення каменів у сечі є гіперурикозурія та ригідність кислоти рН сечі (значення рН нижче 6). Основною профілактикою є дієта з низьким вмістом пуринів, розведення сечі та підлуження сечі цитратами лугів або бікарбонатом натрію, цільовий рН сечі 6,2–6,8. Для хемолізу сечокислих каменів слід призначати рН сечі 7,0–7,2. Алопуринол 100 мг/добу, щоб зменшити гіперурикозурію, збільшити дозування алопуринолу до 300 мг/добу з концентрації сечової кислоти в сироватці вище 380 мкмоль/л залежно від функції нирок.
Цистинові камені:
Діурез> 3,5 л у дорослих, підлуговування сечі лужними цитратами (цільовий рН вище 7,5), зниження тваринного білка, аскорбінової кислоти до 5 г щодня. Пероральна терапія тіопроніном показана, якщо секреція цистину перевищує 3 ммоль/добу відповідно до вищезазначених заходів. Спочатку дозування 250 мг 1–0–1, можливе збільшення до 2 г/добу.
Ксантинові або 2,8 дигідроксиаденинові камені:
Розведення сечі та дієта з низьким вмістом пуринів. За необхідності алопуринол для 2,8 дигідроксиаденинових каменів.
література Камені в нирках
Калідоніс, П.; Liourdi, D. & Liatsikos, E. Медикаментозне лікування ниркової кольки та вигнання каменю
Eur Urol Suppl, 2011 рік, 10, 415-422.
Moe 2006 M OE, O. W.: Камені в нирках: патофізіологія та медичне управління.
У: Ланцет
367 (2006), No 9507, с. 333-44
Р. Зінер та А. Гессен. [сучасна загальна метафілактика кам'яної хвороби. нові ризики, нові докази, нові рекомендації].
Уролог А, 45 (11): 1392, 1394-1392, 1398, листопад 2006.
М. Штрауб, В. Л. Штромаєр, В. Берг, Б. Бек, Б. Хоппе, Н. Лаубе, С. Ламе, М. Шмідт, А. Гессен та К. У. Керман. Діагностика та метафілактика кам’яної хвороби. консенсусна концепція національного робочого комітету з кам’яної хвороби щодо майбутнього керівництва Німеччини щодо сечокам’яної хвороби.
World J Urol, 23 (5): 309-323, листопад 2005.