Терапія раку підшлункової залози DKG
Те, як лікується рак підшлункової залози, залежить від того, про який тип раку підшлункової залози йдеться, і як далеко знаходиться хвороба на момент діагностики. Вік і загальний стан здоров’я також враховуються при виборі методу лікування.
Можливі методи лікування:
Операція (хірургічна терапія)
Найважливішим методом терапії раку підшлункової залози є хірургічне втручання. Ваша мета - максимально повно видалити пухлинні тканини та навколишні лімфатичні вузли. Однак це працює лише в тому випадку, якщо пухлинне захворювання обмежується підшлунковою залозою і пухлина може бути видалена в здоровій тканині з безпечним запасом. Тому хірург не тільки видаляє саму пухлину, але й здорову тканину за її межами. Це робиться для того, щоб в органі не залишалося пухлинних клітин, які могли б перерости в нову пухлину.
Тип і обсяг операції буде залежати від того, де знаходиться пухлина в підшлунковій залозі, який тип пухлини це і наскільки далеко прогресувала хвороба.
Якщо пухлина знаходиться в голові підшлункової залози, що часто буває, тоді - залежно від ступеня та типу захворювання - під час операції зазвичай видаляють не тільки пухлину праву частину підшлункової залози, але зазвичай також жовчний міхур, нижню частину Жовчна протока, дванадцятипала кишка, а іноді і частина шлунка (так звана операція Уіппла). У деяких випадках потрібно видалити всю підшлункову залозу (тотальна панкреатектомія).
Оскільки в рамках цієї операції дванадцятипала кишка видаляється, спочатку зв’язок між шлунком і тонкою кишкою переривається. Це також стосується відтоку жовчі, що виробляється печінкою, в дванадцятипалу кишку або тонкий кишечник. Щоб пацієнт міг знову їсти, а жовч стікала в тонку кишку, цей зв’язок повинен бути відновлений у другій частині операції (реконструкції). Це робиться шляхом приєднання петлі тонкої кишки до шлунка або залишкового шлунку (гастроентеростомія) або до жовчної протоки (біліо-травний анастомоз). Після операції Уіппла протока решти підшлункової залози або повертається в кишечник через кишкову петлю (панкреатико-єюностомія), або закривається.
Операція Уіппла - це велика і складна процедура, але в наш час вона вже не тягне за собою дуже високий ризик ускладнень в центрах, що мають відповідний досвід. Однак основною вимогою для проведення цієї операції є те, щоб пацієнт був у доброму загальному стані та щоб не було серйозних супутніх захворювань. Після операції слід очікувати три-чотиритижневого перебування в лікарні та подальшого етапу відновлення протягом декількох тижнів. Якщо пухлина насправді обмежена підшлунковою залозою, цей хірургічний захід можна вилікувати.
Операція, при якій анатомічно та функціонально зберігається весь шлунок, включаючи пілорус (так звана часткова дуоденопанкреатектомія, що зберігає пілорус, за Траверсо-Лонгмайром), також може розглядатися як оперативна процедура для видалення карциноми головки підшлункової залози. З функціональних причин ця процедура все більше витісняє класичну резекцію (операція Уіппла).
Якщо пухлина знаходиться в хвості підшлункової залози, зазвичай видаляють лише ту частину органу, яка несе пухлину (так звана ліва резекція підшлункової залози), і селезінку. У цьому випадку не потрібні більш масштабні заходи відновлення.
У багатьох випадках лікувальна хірургічна процедура вже неможлива. Якщо пухлина вже занадто велика, щоб її можна було повністю видалити на момент діагностики, застосовується хіміотерапія, поєднання хіміотерапії та цілеспрямованої терапії з інгібітором тирозинкінази Ерлотініб, щоб уповільнити ріст пухлини та полегшити симптоми. Хірургічне втручання може знадобитися для полегшення симптомів, пов’язаних з пухлиною, або для лікування або попередження ускладнень. Така ситуація може існувати при раку підшлункової залози, наприклад, коли пухлина стискає жовчний проток, шлунковий отвір або дванадцятипалу кишку через його зростання.
В процесі операції слід також видалити щонайменше десять лімфатичних вузлів з безпосередньої близькості від підшлункової залози. Якщо вони не містять ракових клітин, це свідчить про те, що пухлина не поширилася. Кількість уражених лімфатичних вузлів може вказувати на подальший перебіг захворювання.
Лікування після операції
На думку експертів, кожному пацієнту після операції слід пропонувати шість місяців підтримуючої (ад'ювантної) хіміотерапії (гемцитабіном або 5-ФУ), якщо це дозволяє стан здоров’я. Метою лікування є знищення пухлинних клітин, що залишилися в організмі.
Досі немає чітких наукових доказів успіху інших супутніх методів лікування, таких як хіміотерапія перед операцією, опромінення (променева терапія) або комбінована радіохіміотерапія. Тому їх рекомендується лише в настанові в контексті досліджень.
Які наслідки операції?
Симптоми, які можуть виникнути після операції на підшлунковій залозі, сильно відрізняються від людини до людини. У деяких пацієнтів майже відсутні симптоми, незважаючи на часткове або повне видалення підшлункової залози шляхом відповідної ферментної терапії або інколи необхідної інсулінотерапії. Інші скаржаться на дискомфорт, який може виникнути в результаті операції. Майже у всіх пацієнтів спостерігається деяка втрата ваги відразу після операції.
Наприклад, напади лихоманки можуть бути наслідком операційного запалення жовчних шляхів. Часткове видалення шлунка може призвести до так званого демпінгового синдрому (англ. To dump). Вміст шлунку, що залишився, надто швидко випорожнюється в тонку кишку. Симптоми виникають головним чином у зв'язку з прийомом їжі та пов'язані з порушеннями функції кровообігу. Типовими симптомами є серцебиття, запаморочення, піт, біль у верхній частині живота, нудота та блювота. Крім того, може спостерігатися втрата апетиту та втрата ваги, діарея, біль/метеоризм у животі та жирний стілець.
Якщо пацієнти отримують подібні симптоми після операції на підшлунковій залозі, вони повинні обговорити їх з лікуючим лікарем. Часто симптоми можна лікувати за допомогою відповідної дієти, часто і дрібно приймаючи їжу, уникаючи несумісних продуктів і ліків.
хіміотерапія
Хіміотерапія спрямована на знищення ракових клітин у всьому тілі за допомогою препаратів, що пригнічують ріст клітин (цитостатики). Цитостатики дуже добре працюють проти швидко зростаючих клітин - властивість, що особливо стосується ракових клітин.
Вилікувати рак підшлункової залози простим введенням цитостатиків неможливо. У деяких випадках при локально запущеному раку підшлункової залози лікар може розглянути можливість проведення хіміотерапії перед операцією. Така неоад’ювантна хіміотерапія може зменшити пухлину та полегшити її видалення під час подальшої операції.
Хіміотерапія після операції (допоміжна хіміотерапія) позитивно впливає на перебіг захворювання у багатьох пацієнтів. Таким чином, ріст пухлини можна зупинити на певний проміжок часу і продовжити час виживання. Крім того, можна полегшити скарги та біль, пов’язані з пухлиною, і припинити втрату ваги. У деяких пацієнтів хіміотерапія може навіть значно зменшити розмір пухлини.
Для досягнення якнайбільшого можливого ефекту проти клітин пухлини та зменшення ризику побічних ефектів можна спробувати комбінацію різних цитостатиків. Лікування відбувається в декілька циклів лікування, які тривають протягом декількох тижнів. Між окремими циклами є більші перерви. Зазвичай цикли терапії повторюються від трьох до шести разів. Скільки циклів необхідно або проводити в конкретному випадку, залежить головним чином від того, як пацієнт переносить лікування і як терапія впливає на пухлину.
На даний момент після операції пацієнти отримують стандартне лікування гемцитабіном або 5-фторурацилом. При запущеному або метастатичному раку підшлункової залози можливі різні комбінації діючих речовин, залежно від загального стану пацієнта. Однак у більшості випадків пацієнти із запущеним захворюванням отримують комбінацію гемцитабіну та ерлотинібу, оскільки ця терапія, як правило, добре переноситься. Гемцитабін також можна поєднувати з іншим активним інгредієнтом, наб-паклітакселом. Ця комбінація, а також комбінація за схемою FOLFIRINOX, в якій діючі речовини 5-FU/фолінова кислота, іринотекан та оксаліплатин поєднуються, однак, має суттєві побічні ефекти. З цієї причини цю терапію отримують лише пацієнти у хорошому загальному стані. У деяких пацієнтів наслідки терапії на основі гемцитабіну через деякий час стираються. Ви розвиваєте те, що називається резистентністю до терапії. Але є надія і на цих пацієнтів: з 2016 року нал-іринотекан, новий препарат для цих пацієнтів, був затверджений.
Побічні ефекти хіміотерапії
Лікування цитотоксичними препаратами також впливає на нормальну тканину. Це в першу чергу вражає швидко зростаючі тканини, такі як слизові оболонки шлунку та кишечника, кровотворну систему в кістковому мозку та корінці волосся. Тому можливими побічними ефектами хіміотерапії є нудота, блювота, діарея, випадання волосся, підвищена сприйнятливість до інфекцій та схильність до кровотеч. Побічні ефекти частково можуть бути перехоплені або пом'якшені за допомогою супровідних заходів або ліків (підтримуюча терапія). Зазвичай ці побічні ефекти зникають після закінчення лікування.
променева терапія
Променева терапія діє, знищуючи ракові клітини. При раку підшлункової залози його зазвичай використовують у поєднанні з хіміотерапією (радіохіміотерапією).
У випадку локально запущених пухлин, які неможливо успішно оперувати, лікування спочатку можна проводити за допомогою так званої неоад’ювантної хіміотерапії (тобто опромінення в поєднанні з хіміотерапією до запланованої операції). Таким чином, пухлина і розширення пухлини в навколишній тканині зменшуються в розмірах. Це збільшує шанс того, що пухлина може бути повністю видалена під час подальшої операції. Якщо це вдається, виживаність через 5 років значно вища, ніж якщо пухлина не змогла повністю прооперувати хірург.
Окрім зменшення розміру пухлини, променева терапія також використовується для усунення пухлинних симптомів (наприклад, болю) (паліативне лікування).
Побічні ефекти променевої терапії
Незважаючи на ретельне планування та проведення терапії, під час променевого лікування слід очікувати небажаних побічних ефектів. Вони або виникають відразу під час терапії (наприклад, діарея, нудота), або стають помітними лише через тижні або місяці після лікування.
Цільова терапія
На додаток до попередніх стандартних процедур для лікування раку підшлункової залози, постійно тестуються нові методи для вдосконалення лікування цієї хвороби. Так звана цілеспрямована терапія - це новий терапевтичний підхід. Вони втручаються в різні сигнальні шляхи метаболізму пухлини і тому діють спеціально проти злоякісних тканин і в значній мірі щадять здорові тканини. Активні інгредієнти групи цільової терапії спрямовані, наприклад, на фактори, що сприяють росту пухлини, блокують кровопостачання пухлини або перешкоджають передачі сигналу між пухлинними клітинами.
Інгібітор тирозинкінази Ерлотініб в даний час є єдиним активним інгредієнтом із групи цільових методів лікування, який схвалений для лікування раку підшлункової залози.
Інгібітор тирозинкінази Ерлотиніб
Пацієнти з місцево поширеним, непрацездатним або розповсюдженим раком підшлункової залози можуть лікуватися комбінацією стандартного хіміотерапевтичного препарату гемцитабіну та інгібітора тирозинкінази Ерлотініб. Ерлотиніб націлений на місця зв'язування факторів росту на поверхні ракових клітин. Ці ділянки зв'язування часто утворюються в надлишку клітинами пухлини. Якщо фактори росту стикаються з ним, клітини отримують сигнал про нестримний ріст. Інгібітор тирозинкінази Ерлотиніб блокує передачу сигналу, опосередковану сайтами зв'язування, що блокує ріст пухлинних клітин.
Лікування ерлотинібом може незначно збільшити час виживання пацієнтів з місцево поширеним або дисемінованим раком підшлункової залози порівняно з хіміотерапією лише гемцитабіном.
Ерлотиніб випускається у формі таблеток. Найпоширенішим побічним ефектом лікування є вугроподібна шкірна висипка, яка в більшості випадків є лише легкою і не вимагає спеціального лікування. Висип навіть виявили ознакою особливо хорошої реакції від лікування.
Інформацію про поточні клінічні дослідження в онкологічній галузі можна отримати в Німецькому реєстрі досліджень раку (www.studien.de).
Паліативна терапія
Якщо хвороба прогресувала настільки, що вилікувати або ефективно лікувати пухлину вже неможливо, заспокійливе лікування, відоме як паліативна терапія, має особливе значення. Його метою є лікування та полегшення болю та дискомфорту, спричинених пухлиною. Хіміотерапія гемцитабіном зазвичай проводиться в умовах паліативної ситуації, оскільки цей варіант є найбільш терпимим і підтримує якість життя.
Паліативне лікування включає лікування пухлинних ускладнень та скарг, терапію болем, ферментами, цукровим діабетом та вітамінами, харчування та психосоціальне консультування або догляд за пацієнтом, наприклад, у контексті груп самодопомоги або спеціальних психосоціальних установ.
Карцинома підшлункової залози, яку неможливо видалити під час діагностики, з часом спричинить ускладнення, оскільки жовчний проток, шлунковий отвір або дванадцятипала кишка можуть звужуватися внаслідок зростання. Може виникнути нудота і блювота або жовтяниця. Якщо раніше для пом’якшення симптомів завжди вимагалася велика операція, то сьогодні часто можна допомогти пацієнту невеликими хірургічними чи ендоскопічними втручаннями.
Лікар може за допомогою ендоскопа ввести пластикову трубку в жовчний проток (так званий стент або ендопротез) для протидії звуженню. Вхід у шлунок також можна розширити. Це втручання, які мало навантажують пацієнта, а також дуже добре допомагають у довгостроковій перспективі. Заблоковану жовчну протоку також можна зняти зовні, ввівши дренажну трубку через шкіру в жовчну протоку.
Якщо вихід шлунку сильно звужений, пацієнта можна додатково годувати через тонку трубку для годування, яка вводиться в тонкий кишечник через ніс або шкіру живота (ентеральне годування). Існує також варіант так званого домашнього парентерального харчування. Пацієнту вводять поживні рідини через вени за допомогою спеціальних інфузійних систем (наприклад, системи Port-a-Cath). Пацієнт може навчитися користуватися цією системою під професійним керівництвом у лікарні, а потім зробити це самостійно вдома.
Управління болем
На запущених стадіях раку пацієнт часто зосереджується на болі. Вони мають сильніший вплив на стан пацієнта, ніж сама пухлина. Одним з найважливіших заходів у цьому випадку є ефективне знеболення. Завдяки наявним сьогодні лікарським препаратам та методам біль у пухлині в більшості випадків можна ефективно полегшити. Основна увага приділяється лікуванню знеболюючими препаратами, а у випадку дуже сильного болю - також морфіном. Больова терапія максимально індивідуально пристосована до больової ситуації пацієнта. Болісні клініки та відділення паліативної допомоги, які є в багатьох клініках Німеччини, мають особливо компетентні контакти в цій галузі.
Якщо пухлина поширилася на кістки (кісткові метастази), зміцнюють кістку речовини можна вводити у вигляді інфузій. Ці препарати підвищують стійкість кістки і зменшують біль. У разі хворобливих метастазів у кістках цільове випромінювання також може принести полегшення. Біль, спричинений широким ураженням скелета пухлиною, також може полегшити за допомогою так званого лікування радіонуклідами. Вводяться радіоактивні речовини, які накопичуються в хворій кістці і опромінюють її зсередини. Це дозволяє регресувати пухлини кісток і, отже, полегшувати біль.
Ферментна, діабетична та вітамінотерапія
Руйнування підшлункової залози пухлиною або в результаті операції може означати, що травні ферменти та гормони більше не виробляються в достатній кількості. Це може спричинити серйозні розлади травлення (травна недостатність) та/або діабет (цукровий діабет). Відсутні ферменти або гормони (інсулін) можуть постійно надходити в організм у формі ліків.
Прийом ферментних препаратів дозволяє використовувати поживні речовини, особливо жир. Якщо доза досить висока, такі симптоми, як біль у животі/метеоризм, діарея та жирний стілець, як правило, також припиняються.