Терапія рефлюксу та ІПП - для кого, скільки, як довго • лікар загальної практики в Інтернеті
Печія є загальним симптомом і, як відомо, пов’язана з гастроезофагеальним рефлюксом. Для того, щоб визначити точну форму рефлюксу або довести можливий езофагіт, необхідна більш складна діагностика. Однак за певних умов початкове випробування інгібіторів протонної помпи (ІПП) може бути виправданим. Що потрібно враховувати при застосуванні цих блокаторів кислот, описано в наступній статті.
Кілька різних сутностей узагальнено під загальним терміном гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (Огляд 1).
Можливі форми рефлюксу
Одного анамнезу недостатньо для розмежування окремих форм. За визначенням, NERD та ERD можна диференціювати лише за допомогою ендоскопії (рис. 1 та 2). Зокрема, діагностика гіперчутливого стравоходу та симптомів функціонального рефлюксу вимагає ретельної функціональної діагностики з використанням тривалої рН-метрії. Патофізіологічно три різні форми
Шлунково-стравохідний рефлюкс можна розрізнити: кислотний, некислий і об’ємний. Кислотний рефлюкс заснований на рефлюксі шлункової кислоти, тоді як некислий рефлюкс - це змішаний рефлюкс дванадцятипалої кишки та шлункової рідини, незалежно від значення рН рефлюксу. Симптоми об'ємного рефлюксу визначаються кількісним об'ємом. Природно, що інгібітори протонної помпи (ІПП) впливають лише на кислотний рефлюкс.
Діагностична процедура
Для надійної діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, крім ретельної історії хвороби, необхідно провести ендоскопію та gff. Необхідна додаткова функціональна діагностика з використанням рН-метрії, оскільки це також може бути використано для виявлення некислого рефлюксу. Однак з міркувань практичності, враховуючи частоту клінічно значущого рефлюксу, ці зусилля з діагностики зазвичай не проводяться, але замість цього часто починається пробна терапія після ретельної історії хвороби. Однак слід знати, що ця пробаторна терапія ІПП не має діагностичного значення: симптоматична відповідь на терапію не підтвердила рефлюксної хвороби, а також відсутність реакції не виключає рефлюксної хвороби.
Принципи терапії
Розрізняють гостру терапію (при початковому діагнозі), тривалу терапію (безперервну або періодичну) та терапію на вимогу. Пробаторна терапія без попередньої подальшої діагностики можлива за наявності типових симптомів рефлюксу (регургітація або печія принаймні один-два рази на тиждень із погіршенням якості життя) при одночасній відсутності так званих тривожних симптомів (втрата ваги, дисфагія, одинофагія, анемія, ознаки кровотечі). Слід зазначити, що як чутливість, так і специфічність цих симптомів тривоги на наявність загрозливого захворювання (наприклад, пухлини, виразки тощо) дуже низька, що також вражаюче показано у вступному - і, безумовно, незвичному - випадку.
Дозування ІЦВ
ІПП використовуються у простих стандартних дозах (огляд 2) протягом чотирьох тижнів. Метою терапії є полегшення або усунення симптомів, що може бути досягнуто приблизно у 85% випадків протягом п'яти-десяти днів. ІПП ефективніші, ніж блокатори Н2 або прокінетики. Після успішної гострої терапії її можна зменшити до половини дози як підтримуючу терапію. Якщо відповідь хороша, можливе подальше зменшення вимоги. І тут ІПП слід продовжувати використовувати; не рекомендується застосовувати блокатори Н2 у сенсі дескаляції терапії. Метою терапії є позбавлення від симптомів. Якщо після чотирьох тижнів терапії відповідного поліпшення не було досягнуто, слід провести нову оцінку. Можливими причинами стійкості до терапії є, крім неправильного діагнозу, проблеми із комплаєнс (дотримання терапії становить лише приблизно 55% через місяць, лише 30% через півроку!), Неправильний час прийому, некислий рефлюкс або навіть функціональна печія.
Постійно висока потреба у ліках протягом більше шести місяців або стійкий до терапії курс, незважаючи на достатню відповідність, є - як і наявність симптомів тривоги - показанням до ендоскопічного обстеження. Подальшими показаннями до ендоскопії є тривалі симптоми рефлюксу, а також сузір'я ризику, такі як зловживання алкоголем та нікотином або пухлинні захворювання в області ЛОР-органів.
Як працює ІЦВ
За допомогою H + -K + -ATPase блокатори протонної помпи (ІПП) блокують загальний кінець гуморальної, нервової та паракринної опосередкованої базальної та стимульованої секреції кислоти. Це дозволяє постійно підвищувати значення рН шлунка до значення> 6. ІПП мають особливий вплив на стимульоване вироблення кислоти, що залежить від прийому їжі. Це також призводить до оптимального часу його прийому (приблизно за 30 хвилин до їжі). На противагу цьому, блокатори Н2 переважно впливають на вироблення базальної кислоти, що пояснює час прийому (вночі).
Терапія у важких випадках
Для ендоскопічно важкого рефлюкс-езофагіту (рис. 3) рекомендується гостра терапія у подвійній стандартній дозі принаймні протягом восьми тижнів. Метою терапії є загоєння всіх ендоскопічно виявлених уражень. Часто згодом необхідна разова доза тривалої терапії. Після успішної тривалої терапії із тривалою (> 1 рік) стабільною ремісією можна зробити спробу відміни. Однак після припинення кислотосупресивної терапії слід очікувати рецидиву протягом шести місяців у 60-70% випадків. При важкому рефлюкс-езофагіті ризик рецидивів становить близько 90% протягом першого тижня після припинення лікування.
Контроль терапії орієнтований на симптоми і часто вимагає багаторазової зміни форм терапії (гостра терапія із більшими дозами, тривала терапія з низькими дозами, терапія на вимогу, орієнтована на симптоми). При так званій ускладненій рефлюксної хворобі, напр. B. (сталося) кровотеча, пов’язана з рефлюксом, або розвиток стенозу (рис. 4), a - часто у високих дозах - необхідна тривала терапія.
Що робити, якщо терапія не дає результатів?
Невдача лікування визначається як недостатній контроль симптомів або відсутність загоєння ендоскопічно діагностованої рефлюксної хвороби через чотири місяці терапії. У цьому випадку діагностику слід посилити (оновлена ендоскопія, функціональна діагностика з використанням рН-метрії, можливо, манометрія з вимірюванням імпедансу). Причиною відсутності контролю симптомів із підтвердженою рефлюксною хворобою є приблизно в третині випадків неадекватний ефект препарату (стійке значення рН
Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.