Терапія стресового нетримання у чоловіків

Частина 2 серії нетримання

Лікування стресового нетримання у чоловіків - Частина 2 серії статей про нетримання

Бергерманн, Крістоф; Кауфманн, Альберт; Сперлінг, Герберт; Штрер, Манфред; Ріпа, Герберт

предметів
Автори
Цифри та таблиці
література
Листи та коментарі
статистика

Передумови: Нетримання сечі у чоловіків - це рідкісне захворювання, яке у переважній більшості випадків викликається ятрогенно. Збільшення кількості радикальних простатектомій призведе до збільшення частоти нетримання сечі у чоловіків у майбутньому. У більшості пацієнтів після простатектомії можна спостерігати тимчасове порушення континенції. Оскільки це рідко базується на структурному пошкодженні сфінктерного апарату, спонтанний перебіг є сприятливим.

Метод: вибіркові дослідження літератури

Результати: Тренування тазового дна та/або медикаментозна терапія можуть бути використані для скорочення інтервалу часу до досягнення суб’єктивно задовільної континенції. Для досягнення ранньої післяопераційної континенції з інтактним сфінктером також можлива субмукозна ін’єкція прокладкових речовин. Для пацієнтів, які мають функціонально неадекватний м’яз сфінктера, будь то внаслідок прямого пошкодження поперечносмугастих м’язів або денервації, сьогодні доступна велика кількість хірургічних процедур. Штучний сфінктер є золотим стандартом у терапії цих пацієнтів. Добре відібраним та добре обізнаним пацієнтам також можуть бути запропоновані малоінвазивні процедури, такі як операція на суберетральній петлі. Однак наразі досвід роботи з останніми обмежений.

Висновок: Спочатку слід застосовувати консервативні терапевтичні заходи, якщо загальний прогноз нетримання сечі після простатектомії є сприятливим. Якщо пацієнт не має успіху, хірургічна терапія показана добре інформованим пацієнтам.

Стресове нетримання означає серйозне зниження якості життя постраждалих чоловіків. Чоловіки вважають необхідність носіння шаблонів більш стресовою, ніж післяопераційна еректильна дисфункція (6). Через демографічні показники кількість операцій на малому тазу збільшиться. Тому, незважаючи на постійно вдосконалювані хірургічні та променеві методи, ми будемо все частіше стикатися з післяопераційним нетриманням стрес у чоловіків. В даний час рівень нетримання сечі серед чоловіків переважає менше 1 відсотка (7).

Прагнення до соціальної континенції сильне, а терапевтичні інновації різноманітні. Під соціальною континенцією розуміють, що пацієнт може рухатися без обмежень у своєму соціальному оточенні. Як правило, це означає використання максимум одного шаблону безпеки на день.

Далі представлені та критично обговорені варіанти терапії чоловічого стресового нетримання сечі. Вибірковий пошук літератури в “США Національна медична бібліотека ". На додаток до загального запиту щодо “нетримання сечі у чоловіків” та “нетримання сечі після простатектомії”, було проведено цілеспрямований пошук різних терапевтичних та хірургічних процедур. Часто не вистачає перспективних рандомізованих досліджень, що призводить до слабкої доказової бази.

Патогенез та діагностика

На континенційну ситуацію після простатектомії впливають до-, внутрішньо- та післяопераційні фактори. Наприклад, до операції, наприклад, вік та статус континенції впливають на післяопераційний результат. Інтраопераційно важливу роль відіграє можлива затримка нервів, досвід хірурга та збереження шийки сечового міхура. Післяопераційно, з одного боку, хороша відповідність пацієнта може бути корисною, з іншого боку, спостерігаються зміни в тазовому дні у значенні «спуск у чоловіків» (8).

Активне обговорення цієї теми табу із пацієнтом має вирішальне значення при терапії чоловічого стресового нетримання. У пацієнтів з хірургічним втручанням на малому тазу лікар повинен активно запитувати про ситуацію з континентом. Першим кроком діагностики має бути історія хвороби з прийомом ліків та супутніми захворюваннями. Це доповнюється клінічним обстеженням з ректальним та орієнтаційним неврологічним дослідженням крижової області. Залишкова сонографія сечі, аналіз сечі, тест PAD, щоденник сечовипускання та опитування щодо нетримання сечі доповнюють картину (наприклад, Анкета нетримання - коротка форма ICIQ - SF). Після цього базового діагнозу можна розпочати консервативну терапію, наприклад, тренування тазового дна, біологічну зворотну зв'язок, електростимуляцію або медикаментозну терапію. Якщо ці терапевтичні етапи не призводять до успіху, проводять подальшу діагностику за допомогою цистоскопії, уродинаміки та, при необхідності, рентгенологічного зображення. В кінці цього є також варіанти хірургічної терапії. Вони варіюються від малоінвазивних методів, таких як парауретральна ін’єкційна обробка прокладками, до пластичної пластики та систем штучного сфінктера (Графік 2 gif ppt) (e2).

Тренування тазового дна, біологічна зворотний зв’язок, електростимуляція,
Стимуляція магнітного поля

Першим варіантом після стресового нетримання сечі після хірургічного втручання є тренування тазового дна, можливо, поєднане з біологічним зворотним зв’язком. Два аналізи Кокрана з 2004 та 2007 рр., Шість та десять рандомізованих досліджень, відповідно, змогли продемонструвати більш швидке поліпшення континенційної ситуації у групі пацієнтів з тренуванням тазового дна порівняно з контрольною групою. Однак у довгостроковому курсі через шість-дванадцять місяців ця різниця вже не була суттєвою (Таблиця 1 gif ppt) (9, 10). Таким чином, тренування тазового дна має свою основу в скороченні періоду нетримання з уже позитивним спонтанним перебігом.

Стимуляція електричним та магнітним полем - дві подальші можливості фізичної терапії. У дослідженні з трьома руками, яке порівнювало тренування тазового дна, електричне та магнітне поле стимуляції, втрата сечі у всіх трьох групах спочатку була порівнянна з понад 650 г за 24 години. Через чотири тижні була перевага для магнітного поля (72 г/24 год) та електростимуляції (83 г/24 год) порівняно з контрольною групою з тренуванням тазового дна (175 г/24 год). Однак ніякої різниці між групами не вдалося виявити через півроку. У всіх групах втрата сечі за 24 год становила менше 10 г (11).

Існує велика кількість серій випадків лікування стресового нетримання сечі у чоловіків. У таблиці 2 наведено огляд використовуваних речовин. Навіть якщо автори повідомляють про хороші результати, факти є слабкими. З моменту введення інгібітора зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну дулоксетину для лікування стресового нетримання сечі існує інший варіант лікарської терапії. Ефект заснований на розслабленні детрузора з одночасним скороченням гладких м’язів уретри, з іншого - на підвищенні тонусу поперечно-смугастого м’яза сфінктера, який опосередковується через ядро Онуфа, розташоване в крижовому мозку. Рандомізоване дослідження на 112 пацієнтах після радикальної простатектомії показало значну перевагу для параметрів якості життя, пов'язаних з континентом, протягом перших 16 тижнів (12). Немає дозволу на терапію стресового нетримання сечі у чоловіків, так що про неприйняте використання слід повідомити пацієнта перед початком лікування та задокументувати це.

Якщо консервативна первинна терапія не вдається, пацієнту доступні різні хірургічні процедури після подальшого дослідження для поліпшення післяопераційного стресу нетримання сечі.

Лікування парауретральної ін’єкції -
Ін'єкції сфінктера - "наповнювачі"

Система складається з повітряної кулі, яка підключена до портової системи для регулювання за допомогою трубки довжиною від 12 до 14 см. Імплантація проводиться через розріз промежини під контролем рентгенівського випромінювання, балон розміщується з кожного боку шийки сечового міхура і заповнюється 1 мл розчину контрастної речовини. Два порти підводяться під шкіру мошонки. Після загоєння системи повітряні кулі поступово наповнюються через портові системи до досягнення задовільної континенції. У двох серіях випадків поліпшення континенції може бути продемонстровано у 59-90 відсотків пацієнтів. На відміну від цього, існує високий рівень перегляду від 27,4 до 30,6 відсотків (e13, e14). Серйозні ускладнення, такі як перфорація прямої кишки, також були описані після імплантації парауретральної балони (e15).

Субуретральні стропи - "чоловіча слінг"

Перша робота над слінгопластикою у чоловіків походить з початку 20 століття. Принцип полягає в пасивному напівкруглому здавленні уретри. Це залишає спинну перфузію без змін і пов’язане з меншим ризиком атрофії, ніж зі штучним сфінктером (Графік 3 gif ppt) (15). На сьогодні описано велику кількість модифікацій щодо матеріалу петлі, шляху хірургічного доступу, курсу петлі та розміщення та фіксації петлі. У подальшому імплантація деяких систем циклу буде пояснена як приклад.

Thьroff та ін. успішно застосували аутологічну петлю фасції у 20 пацієнтів (e16). Це проводять навколо цибулинної уретри і фіксують на фасції прямої кишки. Середнє використання шаблону впало з 7,8 протягом дня до 1,5. Проблема полягає в тому, що в цій технічно складній операції натяг петлі повинен бути підібраний таким чином, щоб пацієнт став достатньо континентом, не перестрахований (4).

Продовжена сітка з силіконовим покриттям прикріплена до лобка шістьма кістковими гвинтами, щоб вона опиралася навколо цибулинної уретри та спричиняла збільшення опору уретри на 60 см H2O. Ця компресія уретри покращує утримання.

У цій системі подовжена петля з'єднана з так званим Варіотензором над прямою фасцією. Натяг петлі можна регулювати за допомогою гвинтового механізму.

Як і у жінок, їх протягують через обтураційний отвір у вигляді подовжених петель. У процесі цього хірургічно спричинений спуск у чоловіків коригується. Система проходить навколо цибулинної уретри, а кінці підтягуються. Це призводить до підвищення напруги та перестановки уретри у фізіологічне положення, що призводить до поліпшення континенції. Це явно відрізняється від інших слінгових систем.

Таблиця 4 (gif ppt) показує низку серій випадків компресії балонів та пластичної хірургії слінгу. Підсумовуючи, за допомогою використання цих малоінвазивних хірургічних методів при нетриманні легкої та середньої тяжкості досягається задовільний рівень утримання при низькому рівні ускладнень. Перевага перед штучним сфінктером полягає в простішій імплантації. Остаточна оцінка цих перспективних технологій неможлива за поточної ситуації з даними.

Штучний сфінктер сечового міхура - штучний сфінктер

Штучний сфінктер є золотим стандартом у лікуванні чоловічого стресового нетримання сечі. Жодна інша процедура не досягає порівнянних показників нетривалості при нетриманні пост-простатектомії (8). Концепція заснована на імітації функції природного м’яза сфінктера з окружним стисненням виходу сечового міхура. Перша імплантація була проведена в 1972 році групою Скотта, Бредлі та Тімма (16). Система сфінктерів була додатково модифікована до тих пір, поки модель, що використовується сьогодні (Ілюстрація jpg ppt). Існують також інші системи, такі як система, представлена Креггсом (17), яка має другий балон тиску, який підвищує тиск у системі при підвищенні внутрішньочеревного тиску. На відміну від усіх інших методів, які здійснюють постійний тиск, гідравлічний сфінктер має змінний вихідний опір.

У разі нетримання сечі після простатектомії манжету розташовують навколо уретри, а в разі нетримання сечі після трансуретральної резекції на шийці сечового міхура. Балон, що регулює тиск, бажано імплантувати внутрішньочеревно, щоб забезпечити оптимальну передачу черевного тиску; в якості альтернативи, як вважають за краще деякі хірурги через коротший час операції, його також можна помістити в порожнину порожнини. Механізм насоса або блок управління вставляється в мошонку.

Передумовою успішної імплантації або використання гідравлічного сфінктера є достатнє, доопераційне обстеження пацієнта. Ця процедура вимагає мінімальної ручної спритності та розумової відповідності, щоб пацієнт міг самостійно керувати системою після операції. На додаток до стану здорових тканин протипоказаннями є інфекції, субвезикальна обструкція із залишковим утворенням сечі, гіперактивність детрузора та місткість сечового міхура менше 200 мл.

Незважаючи на такий значний рівень ускладнень та повторних втручань, від 85 до 95 відсотків усіх пацієнтів задоволені імплантацією сфінктера для нетримання після радикальної простатектомії (19). Таблиця 5 (gif ppt) узагальнює ситуацію дослідження.

Тренування тазового дна завжди слід проводити як первинну терапію, якщо це необхідно у поєднанні з біологічною зворотним зв'язком. Навіть якщо ця терапія не є більш успішною в довгостроковій перспективі, ніж спонтанний перебіг, вона все одно скорочує період нетримання. Існують цікаві підходи до медикаментозної терапії, але загальних рекомендацій дати не можна. Те саме стосується лікування парауретральних ін’єкцій. За певних обставин це може скоротити післяопераційний період нетримання, але не впливає на тривалий перебіг. Сучасні хірургічні методи, такі як балонна компресія та пластика слінгу, демонструють багатообіцяючі результати. Штучний сфінктер залишається золотим стандартом у терапії рефрактерного стресового нетримання сечі у чоловіків, незважаючи на рівень ускладнень та нові хірургічні процедури. У таблиці 6 узагальнено рівень доказів та рівень рекомендацій щодо індивідуальної терапії.

Професор Сперлінг отримав нагороду лекції від American Medical Systems. Лікар. Кауфманн отримав плату за лекції від Medtronic. Лікар. Бергерманн, професор Штрер та професор Рюббен заявляють, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.

Дати рукопису
Внесено: 5 січня 2009 р., Переглянута версія прийнята: 23 лютого 2010 р

Звернення до автора
Лікар. мед. Крістоф Бергерманн
Клініка та поліклініка для урології
Лікарня Дюрен gGmbH
Рунштрассе 30
52351 Дюни
Електронна адреса: [email protected]

Лікування стресового нетримання у чоловіків - Частина 2 серії статей про нетримання

Передумови: Стрисове нетримання у чоловіків - рідкісне, зазвичай ятрогенне захворювання. Можна очікувати, що його поширеність зростатиме в майбутньому через все більш поширені результати радикальної простатектомії. У більшості чоловіків, які перенесли простатектомію, спостерігаються тимчасові порушення утримання сечі. Такі порушення лише рідко виникають внаслідок структурних пошкоджень сфінктерного апарату і тому мають хороший прогноз для мимовільного одужання.

Метод: Вибірковий огляд літератури.

Результати: Тренування тазового дна та/або фармакотерапія можуть бути використані для більш швидкого відновлення суб’єктивно задовільного утримання сечі. Якщо сфінктер цілий, континенцію можна також відновити в ранньому післяопераційному періоді шляхом підслизової ін’єкції наповнювачів. Неконтинентні пацієнти, у яких сфінктер сечовиділення не працює через денервацію або пряме пошкодження поперечносмугастого м’яза, тепер можуть лікуватися за допомогою різних хірургічних методів. Імплантація штучного сфінктера є золотим стандартом терапії. Правильно підібраних та обізнаних пацієнтів також можна лікувати за допомогою малоінвазивних процедур, таких як створення чоловічої субуретральної слінги, хоча досвід використання таких процедур на сьогоднішній день не був великим.

Висновок: Нетримання сечі після простатектомії має хороший прогноз, тому спочатку його слід лікувати консервативно. Якщо воно все ж триває, хірургічне лікування показано пацієнтам, які його обрали після повного інформування про свої варіанти.

Як цитувати: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (27): 484-91