Терапія вад серцевих клапанів; Клапан серця; Хвороби; Інтерністи в мережі

Питання, які слід уточнити перед початком терапії:

• Скільки часу можна чекати перед втручанням або операцією у разі дефекту серцевого клапана?
• Чи найкращий варіант хірургічного втручання, реконструкції чи інтервенційної процедури катетера?
• Біологічний або механічний клапан?

серцевих

Чого можна досягти за допомогою ліків?

В принципі, дефект серцевого клапана є механічною проблемою, і його неможливо поліпшити або скасувати за допомогою медикаментозної терапії. Однак ліки можуть полегшити симптоми дефекту серцевого клапана. Наприклад, якщо у вас задишка (задишка), використовуються водні таблетки (діуретики). Інгібітори АПФ, антагоністи AT1, інгібітори неприлізину рецепторів ангіотензину, бета-адреноблокатори та антагоністи альдостерону враховуються при зменшенні насосної здатності та збільшенні камер серця. Бета-адреноблокатори або, можливо, антагоністи кальцію типу верапамілу використовуються для уповільнення частоти серцевих скорочень при фібриляції передсердь. У разі фібриляції передсердь антикоагулянти-антикоагулянти з антагоністами вітаміну К або нові антикоагулянти також необхідні для запобігання утворенню тромбів. Згадані препарати, звичайно, також застосовуються після операції - і за необхідності.

Реконструкція клапана

В даний час операція збереження клапана (реконструкція) спрямована переважно на дефекти мітрального клапана. Це працює приблизно у 80% пацієнтів з мітральною регургітацією. Реконструкція мітрального клапана все частіше проводиться як малоінвазивна процедура. Розріз шкіри невеликий, а отвір грудної клітини менш обширний, завдяки чому стабільність грудної клітки краще зберігається. Пацієнти зазвичай швидше одужують після операції. Однак через обмежене розкриття грудної клітини інші ділянки серця не видно; комбіновані операції на клапанах серця та коронарних артеріях (байпас) неможливі.

Заміна клапана серця


Механічні клапани серця: Механічні клапани серця, які сьогодні доступні, виготовлені з дуже міцного високотехнологічного матеріалу (наприклад, вуглецю) і дуже довговічні. Найбільш часто використовувані моделі - протези з нахилом дисків і двостулкові клапани. Той, хто має штучний серцевий клапан, повинен уживати антикоагулянти протягом усього життя, щоб запобігти утворенню тромбів.

Біологічні клапани серця: Як альтернатива механічним клапанам серця, біологічні клапани дуже часто застосовуються, особливо у літніх пацієнтів. Вони мають ту перевагу, що антикоагулянт не потрібен в довгостроковій перспективі (за умови відсутності фібриляції передсердь) і що вони мовчать. Біологічні клапани виготовляються в основному з тканини тварини, тобто свинячі клапани (оброблені глутаральдегідом) або перикард серця бика.

Біологічний або механічний клапан?
Оскільки біологічні клапани мають обмежений термін зберігання (тривалість життя) 10-15 років, механічний клапан серця з необмеженим терміном зберігання рекомендується пацієнтам молодше 60-65 років. Якщо антикоагуляція антагоністами вітаміну К є проблематичною - наприклад, під час вагітності або на робочих місцях із підвищеним ризиком отримання травм - молодим пацієнтам також рекомендується використовувати біологічний протез клапана.

Інтервенційна терапія клапанів серця

Передумовами методів терапії, що підтримуються катетером, є глибокі поради та обговорення пацієнта в міждисциплінарній серцевій групі, що складається з кардіологів та кардіохірургів.

Частота регургітації мітрального клапана та регургітації трикуспідального клапана зростає з віком. Кількість операцій на мітральному клапані зросла між 1995 і 2015 роками на 117%; приблизно дві третини з них були проведені з метою збереження клапана (Der Kardiologe 02/2018). У 2016 році в Німеччині було проведено 5600 трансвенційних втручань на мітральному клапані, переважно за допомогою процедури MitraClip. Наразі катетерні операції на трикуспідальному клапані виконувались лише меншій кількості пацієнтів.

За наявності первинної (дегенеративної) мітральної регургітації хірургічна реконструкція продовжує залишатися стандартом лікування. Вторинна, функціональна регургітація мітрального клапана зі зниженою функцією лівого шлуночка є на сьогодні найпоширенішим показанням для імплантації MitraClip у клінічній практиці (Der Kardiologe 02/2018).

Після терапії MitraClip пацієнтам, які не розріджують кров (пероральна антикоагуляція), слід лікуватися аспірином (ASA 100 мг) принаймні протягом шести місяців і додатково отримувати клопідогрель (75 мг/добу) протягом першого місяця. Пацієнтам із показанням до антикоагуляції (наприклад, фібриляцією передсердь) рекомендується комбіноване лікування пероральним антикоагулянтом та АСК або клопідогрелем протягом одного місяця з подальшою терапією лише антикоагулянтом. Профілактика ендокардиту також рекомендується принаймні протягом 6 місяців.

Нові методи інтервенційної терапії, що розробляються для функціональної регургітації мітрального клапана, - це пряма анулопластика та непряма анулопластика, методи, які концептуально нагадують хірургічне збирання клапанного кільця. Порівняно з імплантацією аортального клапана на основі катетера (TAVI), імплантація мітрального клапана на основі катетера все ще перебуває в початковій стадії. Дотепер терапевтичні можливості симптоматичної регургітації трикуспідального клапана обмежувались медичними та хірургічними процедурами. В даний час зроблено перший досвід на основі катетерів, але значення цього стане очевидним лише в найближчі кілька років.

TAVI (імплантація транскатетерного аортального клапана)

В якості альтернативи хірургічному замінюванню клапанів серця, TAVI швидко набуває значення в останні роки. При цьому методі новий серцевий клапан вшивається в стент (невеликий каркас). У зруйнованому стані його встановлюють за допомогою катетера або через пахову артерію, або, в наш час, хірургічно через верхівку серця в хворому аортальному клапані.

TAVI є золотим стандартом для пацієнтів з важким стенозом аортального клапана та протипоказаннями до операції, а також для пацієнтів з дуже високим ризиком заміщення серцевого аортального клапана. Недавні дослідження також показали, що TAVI є принаймні еквівалентом операції на відкритому серці, навіть у пацієнтів із лише помірним оперативним ризиком. Незважаючи на значно вищий профіль ризику загальної групи хворих на TAVI, смертність у лікарнях у 2016 р. Вперше була нижчою, ніж після хірургічної заміни клапана. Також слід очікувати розширення показань до TAVI у пацієнтів з нижчим профілем ризику. Щоб оптимізувати вибір процедури - операції на відкритому серці або TAVI - у пацієнтів з проміжним ризиком, команда серця повинна провести оцінку з урахуванням анатомічних та функціональних критеріїв, а також віку пацієнта.

Хірургічна терапія все ще показана для лікування недостатності аортального клапана. TAVI тут відіграє лише підпорядковану роль. Однак у деяких випадках команда Серця може обговорити можливість реконструкції аортального клапана. Високий рівень досвіду в хірургічній реконструкції аортального клапана є необхідною умовою.

Експерт: Наукові поради та розробка: проф. мед. Вольфрам Деліус, Мюнц