Терапія ВІЛ у країнах, що розвиваються З пристрастю та терпінням, але не суворо згідно з підручником
Вестербарки, Фолькер
День у клініці ВІЛ «Лікарі без кордонів» в Епворті, передмісті Хараре, столиці Зімбабве. Щодня там доглядають 300 пацієнтів.
На сьогодні чотири мільйони людей, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), отримують життєво важливі антиретровірусні препарати. Мало хто знає, як виглядає реальність лікування за цими цифрами. Клініка з ВІЛ, яку веде допоміжна організація "Лікарі без кордонів" у бідному передмісті Хараре, столиці Зімбабве, створює враження від повсякденної медичної практики в країнах, що розвиваються. Поліклініка Епворта вже три роки лікує ВІЛ-інфікованих. Зараз є понад 7000 пацієнтів, близько 4500 з яких отримують антиретровірусні препарати. Проблиск надії на постраждалих та їхні сім’ї.
Клінікою керують чотири-п’ять міжнародних лікарів без кордонів. Щоб забезпечити безперебійну роботу, у них є два місцеві лікарі, близько 20 медсестер та близько 100 інших працівників, які опікуються аптекою, лабораторією, технологією, рецепцією та архівом.
Але лікування ВІЛ в Епворті означає понад усе одне: почекай. Перший із 300 пацієнтів на день вже стоїть у черзі о 8:00 ранку - спочатку при реєстрації, потім перед кабінетом консультацій, перед лабораторією, перед аптекою і, в кінці дня, знову за призначенням на наступне лікування. Хворі часто проводять у клініці до шести годин - якщо заздалегідь записались на консультацію. Без зустрічі час очікування може бути ще довшим.
Перше, що потрібно зробити, це запустити лабораторію, де на день беруть від 80 до 100 проб крові. Різні країни, різні професії - у будь-якому випадку здача крові в Епворті не є медичною роботою. Її проводить "флеботоміст", який пройшов спеціальну підготовку для цього. Визначають кількість клітин CD4, кількість крові та печінку. Також доступні швидкі тести на ВІЛ, сифіліс, гепатит В і С, а також на мікроскопію туберкульозу та малярії.
Перед початком години консультації зранку вони звертають увагу на тачки - для пацієнтів, які занадто хворі, щоб ходити, або у яких немає грошей на моторизований транспорт. Це також ті пацієнти, які відвідують клініку занадто пізно і часто вперше, багато хто з повним СНІДом. Це ті, у кого немає родичів, які могли б своєчасно або адекватно про них піклуватися. Незважаючи на те, що тривалість їх життя невелика, перші години лікарів та медсестер є їхніми щодня, щоб врятувати їх від нестерпної смерті від СНІДу.
Далі слід найкрасивіша частина робочого дня: лікування пацієнтів, які вперше починають антиретровірусну терапію (АРТ) і які сподіваються на порятунок. Еверсон був одним із них. Перший раз він прийшов до клініки на тачці, поглиненій туберкульозом, страждаючи від невдач. Через місяць АРТ діарея припинилася і апетит знову підвищився. Сьогодні він працює «поліклініком» у поліклініці, доглядає та інформує інших ВІЛ-інфікованих.
Але шлях до антиретровірусної терапії довгий. Опортуністичні інфекції повинні бути успішно вилікувані заздалегідь. Пацієнти повинні продемонструвати прихильність терапії шляхом регулярних відвідувань клініки та ряду консультацій, перш ніж лікарі схвалюють лікування. Незабаром медсестри ініціюватимуть нових пацієнтів з АРТ, оскільки просто немає достатньо лікарів для цієї роботи. Але ці зусилля доцільні, оскільки низький рівень відсіву та збільшення кількості CD4 виявляються еквівалентом для зміцненої імунної системи.
Однак найдорожчим доглядом є велика кількість хворих на ВІЛ, які ще не отримували жодного антиретровірусного лікування: респіраторні інфекції, туберкульоз, діарея, кахексія, менінгіт та шкірні висипання визначають клінічну картину. У випадку респіраторних інфекцій коротко задають питання щодо тривалості, кашлю, лихоманки та мокротиння, а також контролюють легені один раз. Якщо є найменша підозра на бактеріальну інфекцію, лікування антибіотиками проводиться емпірично. Оскільки будь-яке очікування може зайняти занадто багато часу, тим більше, що щоденні подальші візити неможливі ні для пацієнта, ні для лікаря. Амоксицилін, еритроміцин, доксициклін та цефтріаксон є принаймні доступними у якості ліків.
Якщо лікування антибіотиками не дає результатів, то все вказує на туберкульоз легенів. Кажуть, що більше половини всіх жителів Зімбабве інфіковані туберкульозними бактеріями: понад 80 відсотків усіх випадків туберкульозу страждають від ВІЛ-позитивних пацієнтів. Мокротиння досліджують після фарбування Зіль-Нельсена, як з курсу мікробіології, і роблять знімки грудної клітки, якщо працює рентгенівський пристрій за 30 кілометрів. І тут лікування туберкульозу проводиться, якщо є найменші підозри, бо не можна вагатися. В Африці теж те саме: те, що є загальним, є загальним, а те, що є рідкісним, трапляється рідко.
Окрім кашлю, діарея є найпоширенішою симптоматикою. Діагностика стільця? Нічого. Розчин електроліту та подача рідини завжди правильні. З неускладненими випадками можна боротися з метронідазолом, який поклав край лямбліям. Коли справа стає більш складною або кривавою, існує ципрофлоксацин проти нібито бактеріальних причин. Якщо і це не допомагає, застосовується лоперамід (незважаючи на всі рекомендації підручників), і сподіваємося, що антиретровірусні препарати, які незабаром будуть розпочаті, будуть всмоктуватися принаймні наполовину. Зупинити діарею в цьому випадку може лише зміцнена імунна система.
Втрата ваги є загальним показником туберкульозу
Багато пацієнтів приходять із втратою ваги як єдиним симптомом. Тоді важливий анамнез: лихоманка, нічне потовиділення чи інші симптоми групи В? Може це було через тривалу діарею, чи просто не вистачало їсти вдома? Фізичний огляд часто дає мало інформації. Великий, злитий, безболісний лімфатичний вузол передбачає позалегеневий туберкульоз. Але навіть без такої чіткої фізичної знахідки, якщо пояснення втрати ваги немає, починають лікування туберкульозу. Цього немає в жодному підручнику, але завдяки обмеженим медичним можливостям у Зімбабве це врятувало багатьох людей.
Крім того, не проходить і дня без захворювань, що передаються статевим шляхом. Хламідії, гонококи та трихомонади широко поширені і часто є передумовою подальшого зараження ВІЛ. Культури чи мазки? Навіть близько не. Виділення з піхви у жінок можуть бути спричинені усіма трьома збудниками, тому всі лікуються одночасно, така рекомендація Всесвітньої організації охорони здоров’я. Цефіксим, азитроміцин та метронідазол, жменька ліків одноразово, приймаються негайно під наглядом фармацевта, і лікування завершено. Тільки при наявності додаткової грибкової інфекції терапія триває довше.
Є денна клініка для важкохворих пацієнтів. Тут є можливість внутрішньовенних інфузій, поперекових, плевральних та асцитних пункцій, змін пов’язок, введення антибіотиків внутрішньовенно або введення амфотерицину В. Обережність доглядається родичами, тут відповідно голосно і галасливо. Цілодобове постачання заборонено.
Найближча лікарня, для якої "Лікарі без кордонів" організували трансфер, знаходиться за 30 кілометрів. Але там ліки платні, допомога незрозуміла, і покладатися на хороше медичне лікування теж не можна. Тому пацієнти вважають за краще повертатися додому ввечері і наступної ранку знову ставати в чергу в поліклініку.
Протягом усіх бурхливих подій туберкульозна клініка функціонує з самого ранку, де постійно перебувають на лікуванні від 600 до 700 пацієнтів. Діагноз ставлять за допомогою мікроскопії мокротиння, рентгенівських знімків та клінічних алгоритмів. Алгоритм - це евфемістичне слово для досвіду - але хто ще вирішує, чи має сенс друга спроба антибіотиків, як часто слід досліджувати мокроту і чи є розпізнане неспецифічне рентгенологічне зображення хворих на ВІЛ, хворих на туберкульоз, досить конкретним для одного Діагностика?
Лікування зазвичай складається з десяти амбулаторних візитів протягом шести місяців. Госпіталізація у випадках туберкульозу є абсолютним винятком. Питання захисту від інфекції змушує волосся вставати дибки, свіжого повітря повинно бути достатньо. Кашель та туберкульоз є просто скрізь, і каппери важко прийняти.
Наслідки для команди "Лікарів без кордонів" різні: німецький лікар після приблизно 1000 лікування туберкульозу навіть не має позитивних доказів зараження сучасним квантифероновим тестом, коли він повертається додому. Колегу з фульмінантним туберкульозом легенів довелося евакуювати рятувальним рейсом до реанімаційного відділення в Йоганнесбурзі.
Інакше ситуація склалася з саркомою Капоші - судинним новоутворенням, пов’язаним з вірусом герпесу. Для багатьох людей темні, жирові пухлини шкіри все ще залишаються синонімом СНІДу і, отже, синонімом смерті. Але діагноз часто вже клінічно очевидний і ставиться за допомогою біопсії - також у Епворта.
Один раз на тиждень трансфер відправляється до центральної лікарні в Хараре, де беруть біопсію та часто починають хіміотерапію до отримання результатів: доксирубіцин та блеоміцин кожні три-чотири тижні протягом трьох-шести місяців). Парадоксально, але сучасна концепція амбулаторної хіміотерапії є наслідком нестачі медичних послуг. Тим не менше, шанси на одужання (разом із АРТ) є хорошими.
Ще однією класикою в лікуванні ВІЛ є пневмонія пневмоцистної карінії (PcP), яку зараз називають Pneumocystis jirovecii. Симптоми підступні із субфебрильною температурою, хронічним кашлем та наростаючою задишкою під час навантаження.
Успіх терапії вражає і робить кругообіг. Хворих родичів та знайомих з усієї країни жителі Епворта привозять до клініки для безкоштовного лікування. Але економіка запланована, і той, хто не має постійного місця проживання в Епворті і не опинився вдома за викликом, не отримуватиме лікування.
Це необхідний крок для задоволення великих вимог. Зрештою, в Епворті проживає приблизно 220 000 людей; з поширеністю ВІЛ щонайменше 15 відсотків (Всесвітня організація охорони здоров’я), поліклініка повинна була б доглядати 33 000 пацієнтів. Уряд не має подальших варіантів лікування ВІЛ; а консультації приватних лікарів та їхні рецепти недоступні для населення, яке становить 80 відсотків безробітних.
Наприкінці напружених днів у поліклініці доглядають за людьми, які вперше перебувають у клініці з новим позитивним тестом на ВІЛ. Ви самі проходили тестування та консультування в одному з мобільних тестових центрів і були направлені сюди на лікування. Планова економіка дозволяє максимум 20 нових пацієнтів на день. Оскільки можливості «Лікарів без кордонів» також обмежені, тимчасово приймаються лише діти, вагітні жінки та хворі на туберкульоз. Оскільки педіатричних препаратів часто не вистачає, різноманітними капсулами, таблетками та соками жонглюють, щоб досягти коригованої ваги дози в комбінованій терапії.
Що ще рухає поліклініка Епворта
В останні роки лікування ВІЛ доводилося переривати знову і знову через більш нагальні проблеми зі здоров'ям. Взимку 2007 року кількість недоїдаючих дітей зросла настільки високо, що в клініці відкрився центр харчування. У 2008 році спалахнула холера - найбільший спалах в Африці за останні десятиліття, коли 100 000 інфікованих людей. Поліклініка Епворта не могла бути просто про ВІЛ. Нещодавно спалахнув кір, оскільки система вакцинації в Зімбабве впала багато років тому. Тільки швидкі та масові кампанії вакцинації могли запобігти епідемії, яка була б фатальною для багатьох дітей. І тут ВІЛ довелося відійти на другий план.