Терапія ВІЛ-інфекції

Лікування хворих на ВІЛ

Фогель, Мартін; Чорний Судак, Каролін; Васмут, Ян-Крістіан; Шпенглер, Ульріх; Зауербрух, Тільман; Рокстрох, Юрген Курт

предметів
Автори
Цифри та таблиці
література
Листи та коментарі
статистика

Передумови: Інфекція вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) залишається важливою медичною проблемою.

Методи: Вибірковий огляд літератури, включаючи діючі німецькі/австрійські, європейські та американські рекомендації щодо лікування ВІЛ-інфекції у дорослих.

Результати: У Німеччині щороку ВІЛ заражаються 3000 людей, а в 2009 році ВІЛ заразились 67000. При своєчасному застосуванні високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ) можна досягти майже нормальної тривалості життя. Тим не менше, навіть у Німеччині 30 відсотків усіх діагнозів ставляться лише на стадії синдрому набутого імунодефіциту (СНІД) або у випадку запущеної імунної недостатності. HAART слід розпочати найпізніше, коли CD4-позитивні хелперні клітини опускаються нижче 350/мкл. Підбір антиретровірусних препаратів повинен враховувати первинну резистентність, супутні захворювання та особисті обставини пацієнта. Метою терапії є постійне придушення РНК ВІЛ нижче 50 копій/мл плазми.

Висновки: Тест на ВІЛ слід пропонувати пацієнтам із підвищеним ризиком зараження ВІЛ або вперше діагностованими венеричними захворюваннями. У міру того, як ВІЛ-інфіковані люди старіють, лікування ускладнюється через додаткові супутні захворювання та вимагає підвищеної пильності через можливі лікарські взаємодії.

З тих пір, як у 1980-х у США стали відомі перші випадки синдрому набутого імунодефіциту (СНІДу), і був виявлений вірус, відповідальний за це, ВІЛ ("Вірус імунодефіциту людини"), інфекція поширилася з оціночною поширеністю в усьому світі Відбулося 33 мільйони інфекцій (e1, e2, e3, e4). У 2009 році в Німеччині близько 67 000 людей були заражені ВІЛ. Якщо після 2000 року кількість нових інфекцій зросла, ситуація знову щасливо стабілізується з 2007 року, наразі близько 3000 нових інфекцій на рік (1).

У наступній статті представлені сучасні аспекти епідеміології та лікування на основі вибіркового огляду літератури. Враховані чинні німецькі/австрійські, європейські та американські рекомендації щодо лікування ВІЛ-інфекції у дорослих. Пошук проводився за ключовими словами: ВІЛ, АРТ, рекомендації HAART.

Цілями цієї публікації є:

ознайомитись з епідеміологією ВІЛ-інфекції
інтерналізувати природний перебіг ВІЛ-інфекції
отримати огляд лікування ВІЛ-інфекції.

Раннє виявлення ВІЛ-інфекції

У Німеччині підраховано, що половина всіх ВІЛ-інфекцій виявляється занадто пізно, тобто в той момент часу, коли антиретровірусна терапія вже повинна була розпочатися (1). Принаймні у третини всіх пацієнтів на момент діагностики спостерігався СНІД-визначальний випадок або дуже розвинений імунний дефіцит із кількістю клітин CD4 нижче 200/мкл. Раннє виявлення ВІЛ-інфекції важливо не лише для тих, хто постраждав, хто несе незліченний ризик інколи серйозних наслідків для здоров'я на час до встановлення діагнозу. Рання діагностика ВІЛ-інфекції також корисна з точки зору загальної популяції, оскільки знання про інфекцію та відповідні запобіжні заходи можуть значно зменшити передачу ВІЛ іншим людям (4). Запобіжні заходи:

Захищений статевий акт
Використання одноразових шприців та інструментів
ефективна терапія ВІЛ-інфекції.

У Німеччині пізня діагностика особливо вражає людей старшого віку, без впізнаваного/встановленого ризику передачі, із районів високої поширеності або з гетеросексуальною орієнтацією (1). Ретроспективно часто можна знайти контакти з лікарем, під час яких ВІЛ-інфекція могла бути встановлена. У нещодавно опублікованому північноамериканському дослідженні людей із пізнім діагнозом ВІЛ-інфекції, майже 20 відсотків усіх пацієнтів ретроспективно показали симптом або симптомокомплекс, які могли б припустити ВІЛ-інфекцію (5).

В основному відомі класичні захворювання, що визначають СНІД, такі як пневмонія Pneumocystis jiroveci (PCP), церебральний токсоплазмоз або саркома Капоші (Графа 1 gif ppt, Ілюстрація jpg ppt). Однак ВІЛ-асоційовані хвороби, такі як оперізуючий лишай, лейкоплакія ротової порожнини рота та молочниця ротової порожнини і, нарешті, наявність інших захворювань, що передаються статевим шляхом, також повинні призвести до того, що буде запропоновано проведення тесту на ВІЛ (Вставка 1, Графа 2 gif ppt). У Німеччині діє правило, що тест можна проводити лише за згодою пацієнта (6).

Оптимальний час для початку лікування досі незрозумілий. Постійно оновлювані рекомендації професійних товариств є виразом загально суттєво покращеної переносимості та способів прийому сьогоднішніх препаратів проти ВІЛ, з одного боку, та нових знань про негативні наслідки неконтрольованої ВІЛ-інфекції, також з вищими хелперними клітинами, з іншого. Наприклад, в останні роки рекомендація змінилася на початок терапії раніше (Таблиця 1 gif ppt). Безперечно, що всі пацієнти на симптоматичній стадії захворювання на ВІЛ (класифікація CDC категорій B і C, [Графа 1]) повинні лікуватися незалежно від концентрації вірусу та кількості клітин CD4.

Однак неконтрольована ВІЛ-інфекція також створює ризик для здоров'я при високому рівні клітин CD4 понад 200 клітин/мкл, що пов'язано лише з низьким ризиком СНІДу або ВІЛ-асоційованих захворювань. Пацієнти, які розпочали своє ВААРТ раніше (у Наприклад, у цьому дослідженні понад 350 хелперних клітин/мкл перенесли менше серцевих нападів, ніж пацієнти, які пізніше розпочали своє ВААРТ (нижче 250 хелперних клітин/мкл) (9 випадків проти 0 випадків, комбіноване відношення ризику для всіх захворювань, не асоційованих зі СНІДом 7,0) (7). Хронічна інфекція гепатиту С з одночасною ВІЛ-інфекцією набагато менш сприятлива. Застосування HAART значно знизило смертність та прогресування фіброзу печінки (8). Добре збережений імунний статус з високим рівнем кількості хелперних клітин був пов’язаний з меншим прогресуванням фіброзу печінки в різних дослідженнях (9), так що більш ранній початок ВААРТ зазвичай рекомендується пацієнтам, інфікованим гепатитом. Останні дані про епідеміологію раку також показують, що ризик злоякісних утворень для деяких пухлин також зростає нижче кількості клітин CD4 500/мкл (10).

В даний час серед фахівців існують розбіжності щодо того, коли слід розпочинати терапію ВІЛ у пацієнтів з високим рівнем клітин CD4> 350/мкл. Хоча деякі американські експерти навіть рекомендують терапію будь-якому пацієнтові з ВІЛ (11), європейські (12) та німецькі (13) експерти залишаються більш консервативними та рекомендують розпочинати терапію понад кількість клітин CD4 350/мкл лише в особливих випадках (Таблиця 1 ). Рекомендації стають дедалі більш індивідуалізованими, тобто залежно від супутніх захворювань або особливих ризиків прогресування ВІЛ-інфекції бажано розпочати терапію раніше для особливо вразливих груп пацієнтів (наприклад, коінфекція гепатиту, старший вік).

У випадку гострої ВІЛ-інфекції попередні дослідження показали суперечливі результати, тому такі випадки слід спочатку лікувати в рамках контрольованих досліджень. Через швидкі зміни у варіантах лікування бажано проводити ВІЛ-специфічне лікування в основному в спеціалізованих центрах (спеціалізовані практики ВІЛ або університетські амбулаторії) (див. Www.dagnae.de або www.daignet.de).

ВІЛ представляє особливі труднощі для лікування, оскільки вірус розмножується дуже швидко (щоденна продукція вірусу оцінюється щонайменше в 10 10 вірусів) і сильно мутує під час його розмноження (приблизно 1 нова мутація на цикл реплікації вірусу) без більшості білків страждають значною втратою функції. Для того, щоб мати можливість забезпечити довгострокове ефективне лікування ВІЛ та запобігти збільшенню та, зокрема, розвитку стійкості до застосовуваних антиретровірусних препаратів, необхідно постійне максимальне придушення вірусного навантаження на ВІЛ. На практиці було показано, що постійного придушення ВІЛ-РНК нижче межі виявлення загальних кількісних методів виявлення (від 20 до 50 копій/мл) достатньо (13, 15).

Вибір антиретровірусних препаратів

Оскільки введення окремих речовин (монотерапія) швидко призводить до розвитку резистентності, антиретровірусна терапія, як правило, застосовується лише як комбінована терапія, внаслідок чого вибір препаратів повинен ґрунтуватися на професійних та соціальних вимогах пацієнта та наявних супутніх захворюваннях. При лікуванні пацієнтів, які не отримували терапію, комбінована терапія двох нуклеозидних (нуклеотидних) інгібіторів зворотної транскриптази (N (t) RTI) та або ненуклеозидного інгібітора зворотної транскриптази (NNRTI), інгібітора протеази, що стимулюється ритонавіром (PI), або інгібітора протеази, що стимулюється ритонавіром (PI). (INI) рекомендується. Основні комбінації, рекомендовані німецько-австрійським товариством СНІДу для антиретровірусної терапії наївних дорослих пацієнтів Таблиця 2 (gif ppt).

Перед початком антиретровірусної терапії завжди слід проводити тестування на генотипічну стійкість до ВІЛ, щоб відповідно визначити первинну резистентність. Первинна резистентність також широко поширена в Німеччині, наприклад, у Північному Рейні-Вестфалії в 2005 р. Було виявлено принаймні одну мутацію приблизно у 9 відсотках всіх вперше діагностованих ВІЛ-інфекцій, яка була пов'язана з резистентністю до препарату ВІЛ (17).

При виборі ліків від ВІЛ слід враховувати наявні супутні захворювання та бажання мати дітей. Якщо лікуючий лікар бажає мати дітей, він повинен уникати ефавіренцу, оскільки у новонароджених були описані дефекти нервової трубки (23). Ефавіренц також слід застосовувати з обережністю пацієнтам із основними психічними захворюваннями, оскільки для цієї групи пацієнтів описаний підвищений ризик психічних побічних ефектів (19). Як альтернативу ефавіренцу, невірапін може бути використаний як NNRTI; Однак тут слід зазначити, що у пацієнтів з вищим рівнем клітин CD4 частіше виникають важкі шкірні алергічні реакції та гепатотоксичність, тому його можна застосовувати лише жінкам із кількістю клітин CD4 2000 МО/мл) із підвищеним рівнем трансаміназ або розвиненим фіброзом печінки, Слід застосовувати антиретровірусні речовини з одночасним противірусним інгібуванням HBV-полімерази (наприклад, тенофовір у комбінації з емтрицитабіном або ламівудином). Пацієнтам із хронічною інфекцією гепатиту С, які планують терапію пегільованим інтерфероном/рибавірином, не слід призначати диданозин, ставудин або зидовудин через підвищену токсичність при одночасному застосуванні рибавірину.

Існуюче обмеження функції нирок повинно призвести до перегляду доз НТ (Т) ІТ, оскільки вони в основному усуваються нирками, і може знадобитися відповідне коригування дози. Нарешті, існуючі ліки пацієнта слід ретельно перевірити на предмет можливих взаємодій ліків. NNRTI та PI в основному метаболізуються через систему цитохрому P450, що може мати далекосяжну дію на HAART, а також на інші ліки, що вводяться одночасно. Наприклад, при одночасному прийомі ерготаміну, статинів, інгібіторів протонної помпи, антигіпертензивних препаратів або антиаритмічних препаратів, а також при прийомі звіробою залежно від комбінації, рівні субтерапевтичних препаратів (недостатня ефективність та підвищений ризик розвитку резистентності), а також рівні токсичних препаратів. Інгібітори протонної помпи (ІПП) також можуть призвести до клінічно значущих взаємодій лікарських засобів, наприклад, змінюючи розчинність атазанавіру. Зараз для перевірки взаємодії доступні різні Інтернет-послуги (www.ifi-interaktions-hotline.de) (20, 21).

Моніторингова терапія

Початкову перевірку успішності слід проводити через чотири тижні після початку терапії. На даний момент вірусне навантаження ВІЛ повинно зменшитися щонайменше на дві сили по десять, інакше слід враховувати опір, проблеми з всмоктуванням ліків або труднощі з прихильністю пацієнта до ліків. Якщо вірусологічні показники добре реагують на терапію спочатку, подальший успіх терапії можна перевіряти через три місяці. Придушення концентрації вірусу нижче межі виявлення (конфлікт інтересів

Лікар. Фогель отримав плату за лекції та фінансову підтримку
Поїздки на конгрес Abbott, Tibotec, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Roche, Boehringer-Ingelheim та Merck.

Лікар. Шварце-Зандер отримав плату за лекції та фінансову підтримку конгресів та подорожей від Рош, Гілеад, BMS, ViiV Healthcare, Pfizer та Abbott.

Професор Рокстрох отримав плату за лекції, фінансову підтримку поїздок на конгрес та гонорари за консультації в дорадчих комісіях Abbott, Tibotec, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Roche, Boehringer-Ingelheim та MSD

Професор Шпренглер отримував консультаційні збори для Gilead, BMS, Roche та Novartis

П. Д. Васмут отримав фінансові гранти на оплату лекцій, участь у консультативних радах, гранти на дослідження та витрати на відрядження від Abbott, BMS, Pfizer, ViiV Healthcare, Roche, Gilead.

Професор Зауербрух заявляє, що не існує конфлікту інтересів відповідно до керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.

Дати рукопису
Знято: 22 березня 2010 р., Переглянута версія прийнята: 15 червня 2010 р

Звернення до автора
Професор доктор мед. Юрген К. Рокстрох
Медична клініка та поліклініка I
Sigmund-Freud-StraЯe 25, 53105 Бонн
Електронна адреса: [email protected]

Лікування хворих на ВІЛ

Передумови: Зараження вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) залишається основною медичною проблемою.

Результати: У Німеччині 3000 осіб заражаються ВІЛ щороку; у 2009 році у Німеччині 67 000 людей жили з ВІЛ. Коли своєчасно розпочинається високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ), пацієнти можуть досягти
майже нормальна тривалість життя. Тим не менше, у Німеччині, як і скрізь, 30% пацієнтів отримують діагноз ВІЛ-інфекції лише тоді, коли мають
досягли стадії СНІДу хвороби або страждають на передовий
імунодефіцит. HAART слід розпочати найпізніше, коли кількість CD4-позитивних хелперних клітин опуститься нижче 350/мкл. При виборі антиретровірусних препаратів слід враховувати первинну стійкість до наркотиків, супутні захворювання та умови життя пацієнта. Метою лікування є тривале придушення ВІЛ-РНК до рівня менше 50 копій на мілілітр плазми.

Висновки: Тестування на ВІЛ слід пропонувати всім пацієнтам з високим ризиком зараження ВІЛ-інфекцією та всім особам, яким вперше діагностовано захворювання, що передається статевим шляхом. У міру того, як люди з ВІЛ старіють, їх лікування ускладнюється збільшенням супутньої захворюваності та вимагає посиленої пильності щодо можливих лікарських взаємодій.