Терапія запаморочення - фармацевтична критика - Інфомед Інтернет
Терапія запаморочення
Огляд
Запаморочення - одна з найпоширеніших проблем на практиці, особливо серед людей похилого віку. Часто це випадково згадана проблема або "симптом до побачення". Суб'єктивно під терміном "запаморочення" розуміють ненормальні відчуття, які варіюються від класичного запаморочення через дифузне, неспецифічне запаморочення до синкопе. Патофізіологічно спостерігається розбіжність вестибулярного, оптичного та пропріоцептивного аферентних факторів. Причини дуже різноманітні; дуже часто точна етіологія залишається незрозумілою або незрозумілою. На практиці часто не вдається провести всебічне розслідування у кожній справі.
етіологія
Початковій оцінці сприяє поділ на запаморочення (вестибулярне), синкопе (внаслідок порушення ритму) та дифузне запаморочення (інші форми). Анамнез дозволяє більш точно визначити запаморочення (гостре/хронічне, стоячи, з рухами голови) та супутні порушення (слух, шум у вухах, нудота), а також вплив наркотиків. Тест на ортостаз також важливий. Після цього часто можна спочатку дочекатися подальшого курсу; Дослідження підтверджують, що спонтанний перебіг часто сприятливий. (1) На тривалість життя це не впливає негативно - за винятком кількох конкретних захворювань, на яких засноване запаморочення. складне питання про судження та досвід. Наступні міркування можуть допомогти.
Вестибулярні форми запаморочення зазвичай трапляються як гострі та інтенсивні запаморочення. Пошук патологічного ністагму є обов’язковим. Часто трапляються доброякісні нападоподібні позиційні запаморочення з короткими, сильними нападами запаморочення можуть бути продемонстровані за допомогою тесту позиціонування: якщо зацікавлена людина швидко лежить на одному, а потім на іншому боці, виникають запаморочення та ністагм. (3)
Вестибулярний нейроніт характеризується гострим нападом запаморочення з нудотою та блювотою. Люди, які перебувають у віці від 30 до 50 років, часто страждають від інфекції верхніх дихальних шляхів.
Епізодична хвороба Меньєра характеризується тріадою запаморочення, шуму у вухах і втрати слуху.
Неврологічні захворювання, особливо судинного характеру, часто є причиною запаморочення. Клінічно невловиме розташування в області стовбура мозку має особливе значення. Щодо стенозів, що піддаються хірургічному лікуванню, особливу увагу слід приділяти аускультації каротид під час неврологічного обстеження. Якщо є клінічно обгрунтована підозра, може допомогти доплерографічне дослідження. Краниоцеребральна комп’ютерна томограма може в кращому випадку виявити патологічні процеси в клінічно безшумних зонах. Полінейропатії (діабет, алкоголь, дефіцит вітаміну В12) мають практичне значення.
Серед серцево-судинних причин порушення ритму на першому плані через терапевтичні наслідки. Якщо підозрюють аритмії після непритомності, їх слід наполегливо шукати, навіть якщо їх не вдається виявити в перші 24 години ЕКГ. У разі підозри можна приєднати пристрій, який реєструє лише випадки виникнення несправностей (R-тест ЕКГ). Однак, чи справді синкопе адекватно пояснюється порушеннями ритму (виявляються на ЕКГ), слід вирішувати на підставі загальної клінічної оцінки. Запаморочення може також виникати при короткочасних аритміях та серцевій недостатності.
Часто виявляється тенденція до ортостазування, яка часто спричинена гіпотензивними препаратами. Під час ортостатичного тесту об’єктивне падіння артеріального тиску менш важливе, ніж суб’єктивно сприйняті симптоми запаморочення. Слід також зазначити, що падіння артеріального тиску часто займає лише кілька хвилин.
Необхідно підкреслити точну історію прийому ліків. Навіть відданий справі сімейний лікар може не знати про вживання психотропних препаратів або снодійних. Деякі ліки можуть викликати вестибулярну дисфункцію. На додаток до аміноглікозидів, таких як гентаміцин (Garamycin®), тетрацикліновий міноциклін (Minocin®), петльові діуретики, такі як фуросемід (Lasix® та ін.), Цисплатин та високі дози ацетилсаліцилової кислоти (Aspirin® тощо) (4).
Порушення зору рідко є причиною запаморочення. З іншого боку, якщо астигматизм або короткозорість виправляється занадто швидко, може виникнути запаморочення.
Різні типи психічних проблем також можуть призвести до неспецифічного запаморочення. Особливо гіпервентиляція та панічні стани часто супроводжуються запамороченням.
На практиці точний діагноз часто залишається незрозумілим навіть після ретельного виключення матеріальних причин. Проблему багатьох людей похилого віку, які скаржаться на дифузне запаморочення, часто не можна класифікувати етіологічно. Якщо при русі голови виникає запаморочення, часто підозрюють «вертебробазилярне запаморочення»; Однак сьогодні експерти сумніваються у виправданості цього діагнозу. Зараз ця форма запаморочення часто трактується як результат субклінічного купулолітіазу. Приблизно в 50% випадків спостерігається багатофакторне запаморочення, при якому важливість окремих факторів повинна визначатися на основі загальної оцінки. (1)
Ліки
Порушення роботи лабіринтової системи можна усунути значною мірою адаптивно або централізовано. Цей факт також робить плацебо-контрольовані дослідження абсолютно необхідними. Тому, наскільки це можливо, у наступних прикладах були розглянуті лише адекватно контрольовані дослідження. Клінічні обстеження, при яких обстежують лише симптом запаморочення або, ще краще, лише чітко визначені форми запаморочення. Однак навряд чи якесь із відомих досліджень відповідає цій вимозі.
Варіанти ліків для вестибулопатії обмежуються централізовано демпфіруючими та - в обмеженій мірі - централізовано стимулюючими препаратами. Центральну стимуляцію і, отже, більш швидку компенсацію можна також досягти за допомогою фізіотерапевтичних вправ. Останні також здатні виправити забруднення ендолімфи або купулолітіазу.
Вазоактивні речовини часто застосовуються при судинному запамороченні у людей похилого віку, але також при інших формах запаморочення.
Препарати центрального депресанту
Антигістамінні засоби, такі як меклозин (наприклад, Перезин®), циклізин (наприклад, Марзин®) та дименгідринат (наприклад, Медрамін®), серед іншого, довели свою ефективність проти морської хвороби. У разі сильних нападів запаморочення, коли здається необхідним відпочити зацікавленої людини, можна застосовувати більш седативні фенотіазини прометазин (наприклад, Phenergan®), тієтилперазин (Torecan®) та сульпірид (Dogmatil®).
Циннаризин (наприклад, Stugeron®) та його фтороване похідне флунаризин (наприклад, Sibelium®) мають антигістамінні та антагоністичні дії кальцію. Не ясно, чи пов’язаний вплив на запаморочення з антагонізмом кальцію. Відмінності між цинаризином та флунаризином, схоже, в основному в їх кінетиці: флунаризин має значно більший термін напіввиведення (близько 18 днів).
У подвійному сліпому дослідженні 106 пацієнтів, які страждали на запаморочення з різних причин, отримували флунаризин (10 мг/добу) або плацебо протягом двох місяців. При застосуванні флунаризину запаморочення покращувалось у 90% випадків, а при плацебо лише у 58%. (5)
У подвійному сліпому порівнянні з плацебо, цинаризин (75 мг/добу) раніше був ефективним при «вестибулярних кризах, кровообігу та посттравматичному запамороченні», але не при хворобі Меньєра та запамороченні центрального походження. (6)
Однак потенціал побічних ефектів цих двох речовин завжди є приводом для дискусій. Якщо вводити їх протягом тривалого періоду часу, вони можуть спричинити екстрапірамідні розлади, депресію та збільшення ваги. (7)
Єдиним антихолінергічним засобом, який може бути використаний, є скополамін у формі трансдермальної терапевтичної системи (Scopoderm ® TTS).
У невеликому, схрещеному подвійному сліпому дослідженні, в якому взяли участь 12 людей, було проведено тестування на симптоми запаморочення, спричиненого спекою. Як Scopoderm®, так і антигістамінний препарат меклозин (4 рази по 25 мг/добу) виявились значно ефективнішими, ніж плацебо. (8)
Центрально стимулюючі препарати
Одним із центральних стимулюючих препаратів є амфетамін, який навряд чи був задокументований, особливо щодо запаморочення .
В одному сліпому порівняльному дослідженні симпатоміметичний ефедрин у формі 1% назального спрею застосовувався у людей із запамороченням з різних, переважно незрозумілих причин. З 84 пацієнтів 74% відповіли на ефедрин, але лише 14% на плацебо. (9) Препарати центральної стимуляції непридатні для повсякденної практики через ризик зловживання.
Бетагістин (Betaserc®) - це пероральний аналог гістаміну, який може займати різні гістамінові рецептори. Рекомендується для лікування хвороби Меньєра, а також при запамороченні неспецифічної причини.
У двомісячному схрещеному подвійному сліпому дослідженні у 35 пацієнтів, які страждають на хворобу Меньєра, однак не вдалося продемонструвати суттєвої різниці між бетагістином (24 мг двічі на день у формі пролонгованого вивільнення) та плацебо, ні в суб'єктивній, ні в об'єктивній оцінці. (10) Автори цього дослідження Дослідження проаналізувало 52 додаткові клінічні дослідження бетагістину. На їх думку, лише три дослідження відповідали вимогам щодо гарного дизайну дослідження. Тому вони дійшли висновку, що немає чітких доказів ефективності бетагістину. Основними побічними ефектами бетагістину є головний біль, втома та шлунково-кишковий дискомфорт. Бетагістин протипоказаний при бронхіальній астмі та виразковій хворобі.
Пентоксифілін (наприклад, Трентал®) - це похідне ксантину, яке інгібує фосфодіестеразу. Завдяки своєму впливу на в'язкість крові та деформаційність еритроцитів, він здатний поліпшити мікроциркуляцію. (11) У подвійному сліпому дослідженні 76 пацієнтів з "проблемами слуху та/або рівноваги судинного походження" отримували пентоксифілін (3 рази по 400 мг/День) або циннаризин (3 рази по 75 мг/добу). Через шість тижнів запаморочення покращилося у 82% випадків при застосуванні пентоксифіліну та 61% при застосуванні циннаризину.
Гінкго білоба пропонується у стандартизованих екстрактах (наприклад, Symfona N®). Кажуть, що гінкго має ефект, що сприяє кровообігу, але його походження незрозуміле (окремі інгредієнти? Взаємодія різних речовин?).
У двох подвійних сліпих дослідженнях було показано, що гінкго ефективно для лікування запаморочення. В одному з них 100 пацієнтів у середньому віці 70 років отримували екстракт гінкго (30 мг глікозидів флавону гінкго щодня) або плацебо через "мозкову недостатність". Через два місяці спостерігалося значне поліпшення симптомів запаморочення при гінко порівняно з плацебо. (13) У другому дослідженні, в якому взяли участь 67 людей, які страждали від "недавнього запаморочення незрозумілої причини", через три місяці 47% пацієнтів із гінкго але лише 18% тих, хто отримував плацебо, не мали запаморочення. (14)
Ко-дергокрин (наприклад, Hydergin®) - це еквімолярна суміш метансульфонатів чотирьох гідрованих алкалоїдів ріжків. Препарат впливає на адренергічну, дофамінергічну та серотонінергічну системи. (15) Немає клінічних досліджень, які б займалися виключно симптомом "запаморочення".
У двох подвійних сліпих дослідженнях загалом 105 пацієнтів (середній вік 79 років) через “церебральний артеріосклероз чи органічний синдром мозку” отримували кодергокрин (4 рази по 1,5 мг або 3 рази по 1 мг на день) або плацебо протягом трьох місяців. В обох дослідженнях симптоми запаморочення значно покращились через три місяці прийому кодергокрину, ніж у групі порівняння плацебо. (16,17)
У подвійному сліпому дослідженні у 54 пацієнтів після трьох місяців лікування не було виявлено різниці між кодергокрином (3 мг/добу) та плацебо, після подальших трьох місяців лише кодергокрин мав значний вплив на симптоми запаморочення. (18) Найважливішими побічними ефектами кодергокрину є запаморочення (!) Порушення сну та шлунково-кишкові проблеми.
фізіотерапія
Для лікування доброякісного нападоподібного позиційного запаморочення рекомендуються різні фізіотерапевтичні маневри. Вони використовуються для «вестибулярної реабілітації», яка частково базується на навмисному прийнятті позицій, що викликають запаморочення, з метою прискорення адаптації та компенсації. На будь-який купулолітіаз повинні сприятливо впливати швидкі рухи головою вбік. Згідно з спостереженнями окремих клініцистів, проведення такого «маневру лібератора» один-два рази може призвести до того, що запаморочення зникає у 80-90% випадків. (19) Оскільки це не контрольовані дослідження, ці результати слід інтерпретувати з обережністю.
У разі хронічної, залежної від положення або рухомої усадки l, 25 людей були призначені для цільової, індивідуально складеної або “загальної” програми фізичних вправ або централізованої депресантної терапії в рандомізованому дослідженні. Через шість тижнів було встановлено, що індивідуальна програма фізичних вправ багато в чому перевершує інші два типи лікування. Індивідуальна програма зменшила запаморочення більше, ніж у групах порівняння. (20)
У дворічному проспективному дослідженні 152 особи, які страждають на хронічне запаморочення з різних причин (доброякісне нападоподібне позиційне запаморочення: лише 9%), отримували індивідуальну реабілітаційну терапію. Загалом понад 80% тих, хто отримував лікування, відповіли на терапію. Однак існували і різниці між групами. Наприклад, пацієнти з травмами голови набагато гірше реагували на терапію. Це дослідження також показало, що центральний депресант значно збільшив тривалість терапії. (21)
Висновки
У разі гострих нападів запаморочення має сенс знерухомити хворих на короткий час і, якщо потрібно, лікувати їх центральними депресантами. Завдяки своєму антидопамінергічному компоненту антигістамінні препарати також добре працюють проти супутніх симптомів, таких як нудота та блювота. Однак іммобілізація та центральний депресант затримують природну компенсацію, тому слід застосовувати їх лише протягом декількох днів.
Всі препарати з антигістамінним препаратом та/або активним антихолінергічним компонентом, схоже, мають такий же хороший вплив на симптоми запаморочення. Чи ефективні центральні стимулюючі речовини, такі як кофеїн або ефедрин, ефективні при хронічному запамороченні, слід уточнити в подальших дослідженнях.
Vo
При хворобі Меньєра також можна робити спроби знизити ендолімпатичний тиск за допомогою дієти з низьким вмістом солі або за допомогою діуретиків.
У разі ортостатичного запаморочення головна увага - ретельне вставання та гімнастика.
Інші конкретні варіанти лікування, які згадуються лише для ясності, включають інгібітори агрегації тромбоцитів у неврології, операції на позачерепних судинах, лікування аритмій та корекцію анемії.
На практиці, однак, дифузне запаморочення без реальних причин є однією з найпоширеніших проблем. У цій «розмитій», але надзвичайно практичній ситуації ще не було справді переконливих варіантів. Звичайно, спроба з використанням так званих вазоактивних речовин, таких як кодергокрин або гінкго, не повинна відхилятися в принципі. Однак слід пам’ятати, що досвід цих препаратів по суті невтішний, незважаючи на деякі позитивні дослідження. Оскільки ефекти плацебо та спонтанні поліпшення відіграють важливу роль, покращення в окремих випадках не слід інтерпретувати безкритично як успіх препарату. Потенційні ефекти та протипоказання слід ретельно враховувати з усіма препаратами.
В інших ситуаціях навмисне введення псевдоплацебо (наприклад, полівітамінного препарату) може бути виправданим. Навіть при запамороченні без відчутної причини, фізичне тренування та фізіотерапія спрямовані на кращу координацію мозкової інтеграції різних аферентних факторів.
Після ретельного роз’яснення та відкритої інформації про межі терапевтичних можливостей багато пацієнтів також готові дочекатися спонтанного перебігу або змиритися із залишковими симптомами. Хороший супровід пацієнта та постійні зусилля лікаря особливо важливі.