Тест 5 - сумний, слабкий та втомлений • лікар загальної практики в Інтернеті
Психічні розлади є загальними. Що ви думаєте, коли пацієнти скаржаться на втому, втрату лібідо, втрату апетиту, втрату ваги та труднощі з концентрацією уваги? Як можна швидко виключити депресію на практиці? Які соматичні причини можна використовувати як діагноз? Спершу дайте відповіді на ці запитання, а вже потім читайте далі. Ви мали рацію?
В чому проблема?
Зараз 40-річна пацієнтка (рис. 1) - ми вже знаємо її зі справи 4 у випуску 15/2017 (див. Рис. 2) - знову повідомляє через вісім років. Вона не прийшла на практику, бо діагноз «короста» її образив. Два роки тому було діагностовано запалення щитовидної залози - повністю заміщене. З тих пір вона відчувала млявість, не могла нічого підняти. Крім того, спостерігалася втрата лібідо, втрата апетиту, труднощі з концентрацією уваги та втрата ваги на 10 кг за два роки.
Яку хворобу ви підозрюєте?
Те, що пацієнт розповідає по телефону, змушує думати, на перший погляд, про депресію. Зрив триває два роки. Основні симптоми
- похмурий настрій
- Інтерес і безрадісність
- Помилка приводу
- дратівливий настрій
доступні без винятку. Крім того, спостерігається зниження апетиту, втрата ваги та порушення концентрації уваги - все це відповідало б критеріям депресії. Однак, згідно з визначенням, потрібно вимагати виключення зловживання психотропними речовинами та органічного розладу.
Що ще ви хочете знати?
Окрім питання про прийом ліків, психотропних речовин та питання про інфекції та хронічні захворювання - в даному випадку є стан тиреоїдиту Хашимото, хоча і адекватно заміщений - важливим є пошук симптомів депресії та тривоги. Два скринінгових запитання виявились ефективними:
- Чи багато разів за останні чотири тижні ви почувались пригніченими, похмурими та безнадійними?
- Ви мало цікавились/отримували задоволення від діяльності?
Якщо на обидва запитання відповісти негативно, виражену депресію можна виключити з високим ступенем впевненості. Якщо на хоча б одне запитання дано ствердну відповідь, слід шукати такі симптоми, як:
- порушення сну
- змінений апетит або зміна ваги
- негативна самооцінка
- Розчарування в собі
- Страх невдачі
- Труднощі з концентрацією уваги
- підвищена/знижена позива до руху
- Думки про смерть або самогубство
Виражена депресія присутня, якщо принаймні на п’ять або більше критеріїв відповідають ствердно, включаючи принаймні одне з двох скринінгових питань. Питання про суїцидальні думки є особливо важливим, оскільки самогубство є запобіжним та небезпечним шляхом.
Пані П. відповіла так на обидва скринінгові запитання. Крім того, спостерігається втрата ваги, втома, труднощі з концентрацією уваги, втрата лібідо; Критерії депресії є офіційно доступними.
Які психічні розлади також можливі?
- (генералізований) тривожний розлад
- соматоформні розлади
- синдром хронічної втоми
Помітна знахідка: значно темніший колір шкіри
Зміна кольору шкіри (рис. 1) відразу кидається в очі. Раніше досить блідошкірий пацієнт зараз має темно-коричневий колір шкіри. Лінії рук також гіперпігментовані (рис. 3). Пацієнт стверджує, що багато не бував у солярії чи на сонці.
Тепер історія хвороби пацієнта постає в зовсім іншому світлі. Темно-коричневий колір шкіри, гіперпігментовані лінії рук у поєднанні з млявістю, відсутністю лібідо та втратою ваги змушують задуматися про хворобу Аддісона. Оскільки пацієнтка вже два роки тому страждала тиреоїдитом Хашимото - вона в цьому відношенні заміщена - підозрюється аутоімунний полігландулярний синдром II типу (APS2) у сенсі синдрому Шмідта.
Базальний та стимульований кортизол знижувались. Можливості подальших роз'яснень у загальній практиці дуже обмежені. Тому пацієнта негайно скерували до спеціалізованого ендокринологічного центру (для запобігання небезпечному для життя кризу Аддісона). Там був підтверджений діагноз синдрому Шмідта.
Заміщення глюкокортикоїдами та мінералокортикоїдами, а також статевими гормонами показало явне поліпшення. Однак пацієнт відразу знову набрав вагу.
Що ми дізнаємось?
Наріжним каменем діагностики депресії є анамнестики щодо основних симптомів пригніченого настрою, відсутності інтересу, безрадісності, розладу руху, дратівливого настрою, включаючи вторинні симптоми.
Однак, згідно з визначенням, потрібно вимагати виключення зловживання психотропними речовинами та органічного розладу. Досвідчений анамнез відіграє важливу роль у загальній медицині. У цьому випадку спостережувана зміна кольору шкіри раніше відомого тиреоїдиту Хашимото призвела до виявлення хвороби Аддісона, яка вкрай рідко зустрічається в практиці загальної практики, тут у контексті синдрому Шмідта.