Типові камені в нирках, діагностика та лікування - Ooreka

Епідеміологія каменів у нирках
Різні типи каменів у нирках
Діагностика каменів у нирках
Камені в нирках: які методи лікування ?

Камені в нирках (або сечокам'яна хвороба) є часті та рецидивуючі патології, що вражають сечовивідні шляхи (нирки, сечовід, рідше сечовий міхур). Причина каменів у нирках та їх лікування різняться залежно від природи каменів.

Деякі камені в нирках роками прогресують без будь-яких симптомів, тоді як інші камені вимагають термінового лікування і можуть загрожувати життю. Після постановки діагнозу необхідні постійний догляд та моніторинг. Побачимо це разом.

Епідеміологія каменів у нирках

Камені в нирках є результатом двох механізмів, які присутні одночасно або незалежно: значне збільшення мінеральних речовин у сечі та застій сечі в сечовивідних шляхах.

Формування сечових каменів включає 4 фази:

перенасичення: аномально висока концентрація мінеральних елементів у сечі;
зародження: конкремент утворюється кристалізацією мінеральних елементів навколо білкової матриці;
агрегація: початки розрахунків агрегуються між ними;
утримуючи кристал і фіксуючи його до стіни сечовивідні шляхи.

У деяких випадках зміни рН сечі (нормальне значення 5,8) сприяють осадженню мінеральних елементів і, отже, утворенню каменів.

Добре знати : Камені в нирках найчастіше локалізуються в нирках та верхніх сечових шляхах (ниркові миски та чашечки, сечовід). У деяких конкретних контекстах вони можуть розташовуватися в нижніх сечових шляхах (сечовому міхурі).

Камені в нирках (або сечокам’яна хвороба) страждають від 5 до 10% населення у віці від 20 до 60 років і вражають утричі більше чоловіків, ніж жінок. Вони повторюються у половині випадків (рецидиви між 5 та 10 роками). Однак сечокам’яна хвороба спостерігається і у дітей, незалежно від їх віку.

Ця патологія значно зросла в промислово розвинених країнах за останні 4 десятиліття, безсумнівно, у зв'язку зі зміною способу життя. Таким чином, сечокам’яна хвороба є однією з найпоширеніших причин для консультацій в урології.

Факторами, що сприяють появі та рецидивуванню каменів у нирках, визнані різні фактори:

бути чоловіком;
дієта: дієта, багата білками, молочними продуктами, сіллю, продуктами, багатими оксалатами (шоколад, сухофрукти, шпинат, щавель, ревінь, чай) та швидким вмістом цукру або дієта з низьким вмістом харчових волокон;
недостатня гідратація;
сімейний анамнез (40% випадків);
певні бактеріальні інфекції сечовивідних шляхів;
аномальний рН сечі;
ацидоз, який може спричинити гіперкальціурію, поширену причину сечокам’яної хвороби у дітей;
вади розвитку сечовивідних шляхів (синдром пієло-сечовідного з’єднання, дивертикул м’язової кістки, підковоподібна нирка, мега-сечовід, міхурово-сечовідний рефлюкс, обструктивна уропатія та ін.);
прийом деяких ліків (1% випадків), зокрема після лікування антибіотиками на основі фторхінолонів, сульфаніламідів, цефалоспоринів, нітрофурантоїну/метенаміну або пеніцилінів широкого спектра дії (амоксициліновий тип), а також судинорозширювальних засобів, таких як нафтидрофурил (Праксилен®);
первинна гіпероксалурія - рідкісна, але серйозна причина розвитку літіазу у дітей.

Різні типи каменів у нирках

Камені в нирках або сечокам’яна хвороба можуть бути первинними або вторинними (пов’язаними з іншою патологією). Залежно від природи мінерального елемента, що утворює камінь, визначають кілька видів каменів у нирках:

Кальцієвий літіаз є переважною формою (90% випадків). Камені складаються з оксалату кальцію, фосфату кальцію або карбонату кальцію.
Фосфатний літіаз (У 10% випадків) страждають переважно жінки. Камені утворюються з аміакомагнезієвого фосфату, часто внаслідок інфекції сечовивідних шляхів уреазними бактеріями типу Proteus.
Сечовий літіаз рідше (від 5 до 10% випадків) і в основному вражає чоловіків. Камені складаються з сечової кислоти і утворюються, коли рН сечі занадто кислий.
Цистиновий літіаз виникає під час цистинурії (генетичне захворювання, що впливає на елімінацію певних амінокислот із сечею). Він становить 1% каменів, що спостерігаються у дорослих, і близько 10% тих, що спостерігаються у дітей (можна дозувати цистин).
Ксантичний літіаз через дуже рідкісне генетичне захворювання.
Індукований ліками літіаз при якому препарат сприяє утворенню каменів у нирках.

Важливо розрізняти камені в нирках, що вражають верхні сечовивідні шляхи, і ті, що вражають нижні сечовивідні шляхи.

Камені у верхніх сечовивідних шляхах

Камені в нирках можуть залишатися безсимптомними протягом багатьох років, або, як і більшість з них, спонтанно відшаровуються. Потім їх можна виявити випадково під час рентгенівського або ультразвукового дослідження черевної тазової області. Їх також можна виявити під час оцінки хронічної ниркової недостатності.

Найчастіше камені в нирках викликають гострі та періодичні епізоди ниркової кольки, в результаті чого камені мігрують у нижні сечовивідні шляхи.

Напад ниркової коліки не обов'язково є наслідком каменів у нирках. Ниркова коліка внаслідок каменів у нирках зазвичай виникає за наявності одного або декількох тригерних факторів: тривалі поїздки, перебування в жарких країнах, перегріте середовище, тривала іммобілізація, недостатня гідратація, інтенсивна спортивна активність, зміна їжі.

Напад ниркової коліки проявляється симптомами, які з’являються раптово:

гострий біль у поперековій області, часто односторонній, що іррадіює в область тазу;
неспокій і тривога;
часті позиви до сечовипускання (полакіурія), печіння при сечовипусканні, гематурія (наявність крові в сечі);
нудота, блювота, зупинка транзиту;
відсутність або висока температура у разі асоційованої інфекції (обструктивний пієлонефрит).

Камені в нижніх сечовивідних шляхах

Камені в нирках, що вражають сечовий міхур, рідше, ніж камені в нирках верхніх сечових шляхів. Вони виникають у конкретному контексті:

наявність перешкоди під сечовим міхуром (доброякісна гіперплазія передміхурової залози, склероз шийки матки);
наявність чужорідного тіла в сечовому міхурі (нитки, балон від сечового катетера);
важкі неврологічні пошкодження (параплегія, квадриплегія, розширений розсіяний склероз тощо).

Ці камені проявляються гематурією, печінням під час сечовипускання або частими позивами до сечовипускання.

Діагностика каменів у нирках

Діагностика каменів у нирках покладається як на біологічні, хімічні, так і на візуалізаційні тести.

Щодо біологічних експертиз:

Тест-смужка для сечі швидко виявляє гематурію або інфекцію сечовивідних шляхів: наявність білих кров’яних тілець (лейкоцитурія) та нітритів. Це допомагає контролювати рН сечі.
ECBU (цитобактеріологічне дослідження сечі) шукає можливу інфекцію сечовивідних шляхів та збудника інфекції та визначає антибіотики, які можна використовувати проти інфекції.
Оцінка функції нирок шляхом вимірювання сечовини та креатиніну (розрахунок кліренсу креатиніну).
Фосфо-кальцієвий баланс: визначення сечової кислоти, кальцію та фосфору в крові та сечі.
Діурез: збір сечі протягом 24 годин.
Посіви крові: виявлення збудників інфекції в крові у разі супутньої високої температури.

Іспити на зображення, такі як:

Рентген живота показує лише розміри та положення каменів у нирках.
УЗД нирок показує камені та допомагає визначити їх розмір, положення та вплив на функціонування нирок та сечовивідних шляхів.
Черевно-тазовий сканер без ін'єкції контрастного продукту може виявити всі типи каменів у нирках, крім лікарських. Це також дозволяє показати певні ураження, пов'язані з наявністю каменів, і передбачити природу каменів.
Уросканер з ін'єкцією контрастного продукту надає додаткову інформацію до КТ, дозволяючи візуалізувати екскрецію сечовивідних шляхів.
Внутрішньовенна урографія (IVU) точно визначає камені в сечовивідних шляхах та їх вплив на функціонування нирок та сечовивідних шляхів, але цим дослідженням сьогодні нехтують на користь сканера.

Хімічні експертизи: аналіз каменів за допомогою інфрачервоної спектрофотометрії дозволяє визначити природу каменів і, отже, встановити відповідну обробку.

Що стосується дітей, то діагноз циститового літіазу можна поставити в антенатальному періоді. У плода ми справді можемо ідентифікувати гіперехогенну стінку товстої кишки, що свідчить про цистинурію.

Камені в нирках: які методи лікування ?

Лікування каменів у нирках складається подвійно:

лікування нападу ниркової коліки що є надзвичайною терапевтичною ситуацією;
лікування причини каменів та запобігання довготривалим рецидивам.

Занотовувати : лікування каменів у нирках здійснює мультидисциплінарна група (уролог, нефролог, ендокринолог, біолог, рентгенолог та дієтолог).

Екстрене лікування ниркової коліки

Будь-яку ниркову коліку потрібно терміново лікувати. Управління адаптується відповідно до тяжкості ниркова коліка: гостра проста ниркова коліка та ускладнена ниркова коліка:

Лікування неускладнена гостра ниркова коліка має на меті полегшити біль пацієнта шляхом встановлення медикаментозного лікування, пристосованого до оцінки болю (нестероїдні протизапальні препарати, парацетамол, похідні морфіну). Збір і просіювання сечі збирає камені для аналізу.

У цьому контексті використання альфа-адреноблокаторів не планується у Франції, але дає хороші результати в іншому світі. Альфа-адреноблокатори зменшують біль, розслабляючи м’язи передміхурової залози та уретри, що покращує шанси вигнання каменів, особливо тих, що перевищують 8 мм.

Якщо ниркова коліка ускладнена, потрібна госпіталізація та хірургічне втручання для відведення сечі з сечовивідних шляхів. Відведення сечі забезпечується розміщенням сечовідного катетера:

Внутрішній зонд, який називають «зондом JJ» або «подвійним J», ставлять за допомогою ендоскопії. Цей зонд безпосередньо з'єднує нирку з сечовим міхуром.
Зовнішній зонд обходить ділянку, перешкоджену камінням. Зовнішній зонд встановлюють на місце у разі значного зараження. Потім його часто замінюють внутрішнім зондом після лікування інфекції.

Якщо встановлення природного катетера не вдається, можна провести нефростомію, яка з’єднує нирку безпосередньо зі шкірою в мішок для збору сечі.

Коли ниркова коліка супроводжується інфекцією (обструктивний пієлонефрит), призначається лікування антибіотиками з комбінацією 2 антибіотиків, найчастіше внутрішньовенно. Друге лікування антибіотиками може приймати перорально протягом 2-3 тижнів.

Середньо-довгострокове лікування каменів у нирках

Окрім гострого епізоду ниркової кольки, камені в нирках вимагають пильного лікування та контролю для лікування каменів у нирках та запобігання частим рецидивам.

Дослідження показує, що молоді чоловіки з високим ІМТ та люди з каменями, сформованими в нижній частині нирки діаметром від 3 до 6 мм, мають більший ризик рецидиву.

Джерело: Ліза Е. Воган та ін., “Передвісники симптоматичного рецидиву каменів у нирках після першого та наступних епізодів”, Матеріали клініки Мейо, лютий 2019 р.

Залежно від розміру каменів і в більшості випадків вони можуть спонтанно викидатися із сечею або, навпаки, залишатися заблокованими в сечовивідних шляхах. Догляд включає кілька додаткових аспектів:

Добре знати : ці процедури є інвазивними та дорогими та збільшують ризик ускладнень. Це свідчить на користь використання препаратів альфа-адреноблокаторів, не запланованих у Франції, але вже продемонстрували певну ефективність у решті світу. Однак і ці методи лікування не позбавлені побічних ефектів.