Трансплантація печінки (трансплантація печінки) - французьке наукове суспільство d;
Трансплантація печінки (трансплантація печінки)
На початку 1990-х років трансплантація органів переживала все більший бум завдяки досягненням у імуносупресивній терапії. Вони дозволяють обмежити ризик відмови від трансплантата (пересадженої печінки). У 2017 році 3245 пацієнтів були у списку очікування на трансплантацію печінки, що за п’ять років склало 21,7%. Того ж року було пересаджено 1374 людини (+ 18,3% за п’ять років), згідно з щорічним науковим звітом Агентства з біомедицини. Це означає збільшення на 15% з 2011 року.
Виживання людей з трансплантацією печінки продовжує покращуватися. За період 1993-2016 рр. Виживання пацієнтів у 1,5 та 10 років становило 85,2%, 73,6% та 62,6% відповідно. В останній період він становив 88,4% за 1 рік.
Трансплантація печінки - останнє рішення для важких захворювань печінки. У 2017 році показаннями до трансплантації печінки були такі: 29% реципієнтів з трансплантацією мали гепатоцелюлярну карциному - цифра, яка зростає. 25,3% страждали від алкогольного цирозу, 5,7% - від цирозу, пов'язаного з вірусами гепатиту В і С (менше останніх пов'язано з надходженням прямих противірусних препаратів), а 10,2% - від жовчовивідних та аутоімунних захворювань. Тяжка гостра печінкова недостатність становила 5,4% показань до трансплантації
Яке походження пересадки печінки ?
Джерелами трансплантації печінки є живі донори (видалення частини печінки) або померлі.
Щеплення від живих донорів явно зменшились з 2006 року, що становить лише кілька випадків. У 2018 році було здійснено 561 трансплантацію завдяки солідарності живих донорів (нирки та печінка разом узятих).
На відміну від них, кількість трансплантатів померлих донорів зросла з 23,8 до 28,8 трансплантатів на мільйон жителів між 2009 і 2017 роками. 40% пожертв надходять від людей старше 65 років; показник, який за десять років подвоївся.
Переважна більшість збору трансплантатів від померлих донорів надходить від осіб, які перебувають у стані смерті мозку. Мозок донора вже не функціонує і більше не в змозі підтримувати такі життєво важливі функції організму, як дихання. Тільки серце продовжує битися і постачає кров у різні органи, включаючи печінку.
Однак поступова авторизація зразків після серцево-судинної смерті змінила ці показники. Насправді, зразки після спонтанних зупинок серця (так звані критерії Маастрихту I, II та IV), дозволені з 2010 р., З 2014 р. Доповнюються дозволом зразків після зупинок серця, пов'язаних із припиненням лікування (Маастрихт III). Таким чином, цей останній тип донора дав змогу пересадити 115 людей у 2017 році, і ця цифра зростає. На сьогоднішній день 35 лікарням дозволено брати зразки типу Маастрихт III у Франції. Завдяки унікальному та національному протоколу, що включає, зокрема, вибір донорів та систематичне використання ефективних методів збереження трансплантації печінки, результати трансплантацій, проведених у цьому контексті, є чудовими.
Хто представляє ризик ?
Захворювання печінки, пов’язані з алкоголізмом, є основною причиною попиту на трансплантацію
Алкогольна хвороба печінки залишається основною причиною трансплантації у пацієнтів з цирозом (25,3% у 2017 році). Зараз середній вік для трансплантації становить 52,1 року, на чотири роки старший, ніж 10 років тому. 13,3% пацієнтів з трансплантацією у 2017 році були старшими 66 років. 6,4% трансплантацій печінки виконується у дітей (≤ 17 років).
Лікування
Невідповідність кількості трансплантованих печінки та потенційних реципієнтів
У 2017 році в списку очікування донорів було 2,4 одержувача.
Агентство біомедицини створило складний алгоритм, який називається "печінковий бал", що дозволяє призначити доступний трансплантат вказаному пацієнту, зареєстрованому в національному списку очікування. Його призначення відповідає принципу корисності (сприяння розподілу трансплантатів у ситуаціях, що гарантують найкраще використання органу), модульованому концепціями марності (оцінка виживання реципієнта через п’ять років) та справедливості. Цей останній принцип передбачає, що всі кандидати на трансплантацію повинні мати доступ до трансплантації, незалежно від їх початкової хвороби або їх географічного розташування.
Наприклад, якщо у потенційного реципієнта є цироз, оцінка (оцінка MELD) класифікує пацієнта відповідно до тяжкості їх стану. Принцип "найсерйозніші прищеплюються в пріоритеті" має пріоритет. У випадку гепатоцелюлярної карциноми це, серед іншого, передбачає виявлення пацієнтів з найменшим ризиком неопластичного рецидиву (проліферації аномальних клітин).
На практиці хвору печінку видаляють (гепатектомія) через горизонтальний розріз під ребрами і вертикальний у напрямку до грудини. Хірург розрізає зв’язочні прикріплення печінки, кровоносні судини, що постачають печінку (печінкова артерія і ворітна вена), ті, що виходять (печінкові вени), а також головну жовчну протоку. Коли видаляється вся хвора печінка, може розпочатися трансплантація здорової печінки. Хірург спочатку поміщає трансплантат в живіт. Кровоносні судини з’єднані в першочерговому порядку, щоб печінка могла знову забезпечуватися кров’ю. Потім з’єднуються різні судини, що несуть жовч. Операція тривала і може тривати до п’ятнадцяти годин.
Після трансплантації призначають імунодепресант або “противідторгнення” довічно, щоб зменшити захисні сили організму (імунні), щоб мінімізувати ризик відмови від трансплантації. Кожна молекула має специфічну дію, діючи на іншу точку імунної системи. Найчастіше їх застосовують у поєднанні: антикальциневрин, мікофенолат та кортикостероїди у разі трансплантації печінки. Розробляються нові імунодепресанти, метою яких є зменшення побічних ефектів (ниркової недостатності, метаболічних ускладнень, раку та інфекцій, зокрема), які зменшують виживання пацієнтів та трансплантації. В ідеалі ці імунодепресанти формують толерантність, дозволяючи переривати профілактичне лікування.
Для успіху трансплантації та її тривалості дотримання лікування повинно бути суворим (графіки, дозування, дотримання взаємодії ліків та їжі тощо).
Після трансплантації печінки за пацієнтом стежать протягом усього життя. Сюди входить управління імунодепресивними методами лікування та їх побічними ефектами, перевірка належної роботи трансплантата, діагностика хірургічних ускладнень та вирішення можливих рецидивів початкового захворювання.
Понад перші шість місяців, коли ризиками є в основному відторгнення трансплантата, опортуністичні інфекції (вірусні, бактеріальні), жовчо-судинні ускладнення або ранні побічні ефекти, реципієнти підлягають спеціальному лікарському нагляду. Дійсно, порівняно із загальною популяцією, поширеність серед них високого кров'яного тиску вища, а також діабету, надмірної ваги, аномалій ліпідів та хронічної ниркової недостатності. Вони також мають підвищений ризик раку шкіри та лімфоїдної проліферації (лейкемія тощо), оскільки імунодепресанти також знижують захист від розвитку аномальних клітин.
Крім того, ми повинні бути пильними до судинних захворювань печінки, викликаних імунодепресивними препаратами. Раки травного тракту також частіше трапляються у пацієнтів з трансплантацією органів.
Конкретне управління споживанням алкоголю та тютюну повинно здійснюватися за допомогою наркологів.
Протипоказаннями до трансплантації печінки є похилий вік (понад 65-70 років), ще одне серйозне захворювання, яке не піддається лікуванню, і яке піддає надмірний операційний ризик, недавня історія раку, крім печінкових, психологічних та психіатричних розладів, що може порушити правильність слідувати.