Тріада спортсменки, що нового Швейцарський медичний журнал
резюме
Вступ
Хоча заняття спортом бурно розвиваються протягом декількох десятиліть, ми спостерігали появу розладів, пов'язаних з цією все більш важливою практикою фізичних вправ. Термін "тріада спортсменки" (TAF) вперше згадується в 1992 році Американським коледжем спортивної медицини. 1 Узагальнено наслідки розладів харчування та менструального циклу, пов'язані з остеопорозом у спортсменок.
Ця назва пройшла довгий шлях, і тепер її можна побачити легше під назвою "Відносний дефіцит енергії в спорті" (RED-S). Дійсно, після оновлення Міжнародного олімпійського комітету (МОК) поняття TAF ставиться під сумнів, щоб звільнити місце для цього набагато більш широкого терміну, який показує, що основною проблемою є брак доступної енергії, що призводить до наслідків, що впливають на кілька системи. Цей синдром може спостерігатися як у жінок, так і у чоловіків. 2
Симптоми RED-S можуть бути найрізноманітнішими, а іноді і дуже поширеними (таблиця 1). 3 Вони часто залишаються непоміченими, оскільки ознаки можуть бути стриманими, не тільки з точки зору лікаря, але й самого спортсмена. Звідси важливо для всіх людей, пов’язаних зі спортсменом, знати різні клінічні прояви, щоб краще виявити, діагностувати та лікувати цю патологію.
Можливі прояви відносного дефіциту енергії у спорті (RED-S)
Характеристика відносного дефіциту енергії у спорті
Дефіцит енергії з порушенням харчування чи без нього
Першопричиною RED-S є низька доступність енергії; іншими словами, енергії (харчового походження), що залишається після фізичної активності, недостатньо для покриття витрат, необхідних для підтримки здоров'я та основних функцій організму.
На практиці дефіцит енергії залишається складним для обчислення, і тим не менш є не дуже точним показником. Дійсно, необхідно кількісно визначити споживання енергії (календар їжі, відповідність калорій), з якої ми вираховуємо енергію, витрачену під час фізичних навантажень (щоденних та спортивних). Останній розраховується відповідно до занять спортом і пов’язаний з м’язовою масою спортсмена (вимірюється, наприклад, імпедансометрією) (Рисунок 1).
Отже, цей дефіцит може бути наслідком нестачі споживання (дієта, обмеження, блювота, використання діуретиків, проносних, гормонів щитовидної залози), або збільшенням витрат (спорт, повсякденне життя тощо), або комбінацією обох. Все це може бути пов’язано зі спотворенням зображення тіла або з метою спортивної діяльності. 2.4
Порушення харчування - це часта проблема серед спортсменів, яка має принаймні втричі більший показник, ніж серед загальної популяції. 5
Таким чином, термін anorexia athletica з'явився для опису свідомого обмеження маси тіла з метою покращення спортивних результатів. Втрата ваги в цьому контексті часто поступова, а порушення - субклінічні (на відміну від нервової анорексії, яка настає швидше та очевидніше). 6
Більш конкретні розлади харчової поведінки, такі як анорексія-булімія, характерні для мистецьких занять, занять, де низька вага тіла є перевагою, та занять з ваговими категоріями. Крім того, іноді виникає тиск з боку спонсорів, тренерів та сім'ї, що пов'язане з ризиком перетренованості (таблиця 2).
Фактори ризику виникнення розладів харчування у спортсменів
Зверніть увагу, що спортсмен може мати стабільну вагу, навіть незважаючи на занадто низьку енергію. Дійсно, існують компенсаторні механізми для відновлення певного енергетичного балансу (зменшення обміну речовин, особливо для розмноження та гомеостазу). 4 Насправді, коли споживання недостатнє, підтримка основних функцій ("благородних" органів, м'язів під час діяльності) здійснюється на шкоду більшій кількості вторинних (розмноження, зростання тощо).
Порушення менструального циклу
Первинну аменорею (відсутність менструацій до 15 років) або вторинну (відсутність менструацій принаймні три місяці поспіль у раніше добре регульованої жінки) легко визначити. Інші аномалії циклу виявити набагато складніше, наприклад ановуляторні цикли з підтримкою менструації, хоча вони вже є патологічними та шкідливими для здоров’я.
Ми знаємо, що фізичний та психологічний стрес, пов’язаний із фізичними вправами, низький відсоток жиру в організмі та генетичні фактори можуть сприяти аменореї, але, схоже, дефіцит енергії є ОСНОВНИМ фактором, що схильний до розвитку. 7
Низька доступність енергії може призвести до ендокринних та метаболічних порушень, що впливають на вісь гіпоталамус-гіпофіз, що може призвести до функціональної гіпоталамічної аменореї через втрату пульсаційності гормону, що вивільняє гонадотропін (GnRH). 2.8
Поріг (відсікання), нижче якого недостатня доступність енергії спричиняє порушення менструальних функцій у жінок, становить 30 Ккал/кг сухої маси на добу.
Само собою зрозуміло, що при порушеннях менструального циклу перед детальною діагностикою необхідні детальний анамнез та виключення соматичних причин. Повний аналіз крові також рекомендується проводити у разі аменореї, включаючи тест на вагітність (перша причина вторинної аменореї у жінок!), Тест на щитовидку та аналіз статевих гормонів (ЛГ, ФСГ, пролактин, естрадіол, тестостерон, ДГЕА, прогестерон). 7.9
Зменшення кісткової маси
Кілька гормонів відіграють важливу роль у здоров’ї кісток:
естроген обмежує резорбцію кісток, стимулює кальцитонін і сприяє затримці кальцію в нирках. 7
Тестостерон надає анаболічну дію на кістки, безпосередньо стимулюючи остеобласти, і може пригнічувати остеокластичну активність.
У цій фізіології кісток також відіграють роль лептин, інсуліноподібний фактор росту-1, грелін, гормон росту, кортизол (серед інших). 7
Під час регулярних занять спортом, пов’язаних із здоровим способом життя, кісткова маса спортсмена має тенденцію до збільшення кількості та якості: таким чином міцніша кістка стає менш схильною до ризику переломів. У учасників важких видів спорту щільність кісткової тканини може бути на 5-15% більшою, ніж у не атлетичних особин того ж віку. 2
Жінка з нормальним періодом набирає 2-4% кісткової маси на рік у віці від 9 до 30 років. Окрім цього, відбувається стабілізація кісткової маси, яка в подальшому поступово зменшується в порівнянні з пременопаузою. Жінка, яка страждає аменореєю або має нерегулярні цикли, втрачатиме приблизно 2-3% своєї кісткової маси на рік! Зауважте, що найкращим предиктором збільшення кісткової маси є збільшення м’язової маси (більше, ніж жир або загальна вага) у спортсмена з низьким індексом маси тіла. 9
У жінок-спортсменів з дефіцитом енергії з порушеннями менструального циклу спостерігається зниження щільності та якості кісткової тканини, що в кінцевому підсумку призводить до остеопорозу. Останнє відбувається пізніше початку аменореї, але існує кореляція між тривалістю аменореї та зниженням щільності кісткової тканини. 7 Крім того, повернення менструації значно збільшує щільність кісткової тканини (1-10%), ніж терапія естрогенами. 9
Збільшення серцево-судинних факторів ризику та інших наслідків
Ендогенні естрогени є кардіопротекторними за рахунок зниження рівня холестерину ЛПНЩ, загального холестерину та підвищення рівня холестерину ЛПВЩ. Вважається також, що вони надають захисний ефект на ендотеліальні та гладком’язові клітини. Більш довгостроковим ефектом є пригнічення реакції на судинну травму, відповідальну за атеросклероз, через зміни експресії генів.
У жінок у постменопаузі серцево-судинні захворювання різко зростають із падінням циркулюючого естрогену. Ця гіпоестрогенія має несприятливий вплив, особливо на функцію ендотелію. Подібним чином, деякі вчені вважають, що він відіграє подібну роль у аменорейного спортсмена. 7. Ця ендотеліальна дисфункція є оборотною під час введення оральної контрацепції. Однак ця користь повинна бути зважена з побічними ефектами, пов'язаними з гормональною заміною. 7
Інші наслідки для здоров'я RED-S такі ж численні, як і гормони, що беруть участь в осі гіпоталамус-гіпофіз. У будь-якому випадку це може стосуватися шлунково-кишкової, центральної нервової, гематологічної, психологічної, м’язової та метаболічної систем. Деякі дослідження вказують на лептин і грелін, щоб пояснити деякі симптоми, але їх роль ще не буде з'ясована в майбутніх дослідженнях. 4
І чоловіки у всьому цьому ?
Поширеність дефіциту енергії у елітних спортсменів висока у велосипеді (50%), у гравітаційному спорті (24%) та у вагових категоріях (18%) (таблиця 2). 2 Саме в цих самих видах спорту ми виявляємо найбільшу поширеність пошкодження кісток.
Кажуть, що фактори ризику RED-S такі ж, як і у жінок. Деякі дослідження показують процес, подібний до процесу TAF у чоловіків. Це включає дефіцит енергії, гіпогонадотропний гіпогонадизм та зниження щільності кісткової тканини.
Зниження рівня тестостерону та інших статевих гормонів, пов’язане із збільшенням фізичної активності, сприяє зменшенню кісткової маси. Але важливим моментом є те, що серед спортсменів-чоловіків зменшення вільного та загального естрадіолу є більш передбачувальним щодо впливу на щільність кісток, ніж тестостерону; Таким чином, наслідки низького тестостерону будуть менш драматичними, ніж наслідки низького рівня естрогену. Крім того, навіть за умови падіння естрадіолу, тестостерон, який сприяє росту кісток і м’язів, робить кістку чоловіка менш сприйнятливою до переломів. Однак у чоловіків-спортсменів також можуть виникнути стресові переломи, які можуть бути навіть першим симптомом захворювання. Але у людей дефіцит енергії повинен бути пропорційно набагато більшим, щоб викликати такий розлад. Отже, усі ці причини могли б частково пояснити, чому гормональні та кісткові порушення виникають лише під час екстремального дефіциту енергії у людини. 8
Нарешті, слід зазначити, що порушення репродуктивних функцій суб'єкта чоловічої статі під час RED-S вимагає складних методик і може ускладнити ідентифікацію цього синдрому.
Лікування та профілактика
Найкраще лікування цього синдрому - його профілактика. Інформація та освіта спортсменів, тренерів, терапевтів та інших людей, близьких до спортсмена, є надзвичайно важливими для обмеження або навіть уникнення цієї важливої проблеми у спортивному середовищі.
Скринінг RED-S слід проводити щороку під час огляду та у всіх випадках, коли існує уявлення про зниження працездатності або надмірні фізичні навантаження, стійку втому, порушення менструального циклу або значну втрату ваги. 2.4 (таблиця 1 3). Зауважте, що чим раніше виявляються розлади харчової поведінки, тим більша можливість їх вилікувати.
Коли ми стикаємось із симптомами, що вказують на потенціал RED-S, потрібна точна оцінка дієти та поведінки у харчуванні (наприклад, за допомогою обстеження на розлад харчової поведінки), а також навчального навантаження.
Коли доведено RED-S, спортсмену слід запропонувати збільшити споживання енергії або зменшити фізичні витрати, а в ідеалі - обидва разом. Настійно рекомендується подальше спостереження психолога та спеціаліста з питань харчування. У молодих спортсменів не рекомендується замісна гормональна терапія, оскільки ніщо не є таким ефективним, як природне відновлення менструації. Вважається, що пероральна контрацепція також є причиною передчасного закриття ростового хряща. Крім того, бісфосфонати категорично протипоказані через їх тератогенну дію навіть через кілька років (малюнок 2). 2 МОК опублікував інструмент (під назвою RED-S Clinical Assessment Tool 11), який дозволяє точну оцінку, спостереження та підтримку лікаря для управління поверненням до спорту цих спортсменів.
Тривала еволюція тріади спортсменки